王勝利

河南博愛縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科 博愛 454450

我院2006－06～2010－06收治的尿毒癥合并感染患者174例，使用頭孢類抗生素治療時12例患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，其中頭孢他啶10例，頭孢哌酮2例；男8例，女4例；慢性腎炎6例，糖尿病腎病6例；年齡42～68歲，平均63.7歲，均為血液透析患者。平均日尿量800 mL，平均血清肌酐730.5 μmol／L，平均總蛋白53.5 g／L，平均白蛋白30.5 g／L，平均血紅蛋白85.3 g／L。12例患者中8例查頭顱MRI，2例為右側(cè)丘腦區(qū)腦缺血灶，其他6例為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死。

1.2 用藥情況 頭孢他啶4.0 g／d，分2次靜滴，用藥1～8 d，平均3 d后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，用藥總量4～30 g，平均12 g；頭孢哌酮6.0 g／d，分2次用完，用藥后2 d出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。所有患者均未聯(lián)合使用其他抗生素，未使用其他可致神經(jīng)精神癥狀藥物。

1.3 不良反應(yīng) 患者全部出現(xiàn)煩躁不安、情緒激動、動作言語增加等躁狂癥狀，12例患者血壓均升高，抑郁與躁狂交替出現(xiàn)4例，癲2例，大小便失禁4例，2例肌肉震顫，雙上肢不自主顫動，面部痛覺過敏2例。12例患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)后，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征。實驗室檢查除感染征象、腎衰竭外，無特異性表現(xiàn)。經(jīng)CT檢查排除腦血管疾病、腦腫瘤及其他腦病。

2 結(jié)果

所有患者發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后當(dāng)天停用頭孢菌素，同時給予鎮(zhèn)靜藥物對癥治療，改用廣譜青霉素類藥物抗感染，并加強血液透析及支持治療，上述癥狀在2～4 d（平均3 d）后緩解、消失，無后遺癥狀。2例患者再次使用頭孢他啶，又一次出現(xiàn)精神障礙，后停用頭孢他啶消失。

3 討論

尿毒癥是指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分能失調(diào)而引起機體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀的總稱。第三代、第四代頭孢菌素因具有廣譜、高效、低毒性等優(yōu)點，被臨床廣泛應(yīng)用于尿毒癥患者的治療。1945年，在腎衰竭動物身上首次發(fā)現(xiàn)β－內(nèi)酰胺類抗生素的致癲作用。近幾年有關(guān)頭孢菌素類能夠引起尿毒癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的報道越來越多［1－2］，但頭孢菌素致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的具體機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要原因為頭孢類抗生素藥物易透過血腦屏障，使患者腦脊液中藥物濃度增加，干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸GABA活性或減少其生成；抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na＋－K＋－ATP酶等使神經(jīng)興奮性增加而出現(xiàn)腦病癥狀。尿毒癥患者因腎臟組織幾乎全部纖維化，導(dǎo)致腎臟功能喪失，使腎小球濾過率大大降低，導(dǎo)致藥物堆積而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，尤其頭孢他啶的排泄主要靠腎臟［3］，其要通過腎臟的排泄率＞90%，臨床使用時易導(dǎo)致體內(nèi)頭孢他啶血濃度及游離型濃度升高，腦脊液中的頭孢他啶的濃度也同步升高［4－5］，高濃度的頭孢他啶更易引起尿毒癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢類引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣，大多數(shù)患者沒有明確的定位體征。停用頭孢類抗生素同時給支持治療，給予鎮(zhèn)靜，加強血液透析后，癥狀會很快消失。博愛縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的174例患者中，應(yīng)用頭孢他啶者共40例，12例發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，發(fā)生率高于其他頭孢類藥物，這告訴我們尿毒癥患者臨床應(yīng)用慎重使用頭孢他啶。

尿毒癥患者出現(xiàn)精神癥狀時，首先我們應(yīng)排除血液透析不充分、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腦血管疾病、高血糖或低血糖等其他原因，對已知因素加以分析及防范，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，慎用可能誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀的藥物。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識頭孢菌素類藥物有可能對尿毒癥患者造成的不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時停藥治療，以免分不清病情延誤治療。另外，還要注意對尿毒癥患者進(jìn)行降壓、降脂等一體化治療，注意掌握透析時機，及時開始透析、誘導(dǎo)透析，充分透析，可減少其發(fā)生、發(fā)展，改善預(yù)后。

［1］梁鴻卿，鄒榮 .頭孢他啶致終末期腎衰病人精神障礙8例［J］.中國藥師，2005，8（4）：329－330.

［2］杜亞明 .頭孢砒肟致不良反應(yīng)54例文獻(xiàn)分析［J］.長江大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2006，12（4）：329－330.

［3］王海燕 .腎臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1 710－1 711

［4］鄒琳 .頭孢吡肟致陳發(fā)性癲癇［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2004，6（4）：2 571.

［5］Chatellier D，Jourdain M，Mangalaboyi J，et al.Cerep meinduced neurotoxicity：an underesti mated complication of antibiotherapy in patients with acute renal failure［J］.J Inter nsive Care Med，2002，28（2）：2 141.