黃文起

河南商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100

顱內(nèi)炎性肉芽腫比較常見，是一種慢性炎癥形成的結(jié)節(jié)狀病灶，病因主要有綠膿桿菌、結(jié)核菌、寄生蟲、霉菌及其他顱內(nèi)非特異性感染。病理生理上都有變質(zhì)、滲出、增生等過程。不同的致炎因子引起的腦組織病理改變也不相同，即使同一種炎性因子，不同的病理階段所引起的腦組織形態(tài)改變也不盡相同。目前，CT、MRI是檢查顱腦、反映腦組織形態(tài)學(xué)改變的主要方法，筆者通過CT表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷肉芽腫的性質(zhì)，以正確指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 資料采集地區(qū)概況 所采集病例全來自豫、蘇、魯、皖四省交界區(qū)，屬黃淮海經(jīng)濟(jì)協(xié)作區(qū)，地勢平坦、氣候四季分明，屬大陸性氣候，交通除隴海、京九鐵路外皆以公路為主。經(jīng)濟(jì)以農(nóng)業(yè)為主，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱，農(nóng)村以畜養(yǎng)為主要經(jīng)濟(jì)方式。衛(wèi)生條件相對較差。

1.2 一般資料 共采集本院1992－03～2009－12顱內(nèi)炎性肉芽腫患者287例，均經(jīng)CT平掃、增強(qiáng)掃描、定期CT復(fù)查、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療及追蹤觀察等臨床資料證實(shí)。男134，女153例；農(nóng)村183例，城鎮(zhèn)104例；年齡1.5～67歲；其中1.5～14歲132例，15～34歲87例，35～67歲68例。觀察時(shí)間最長18個(gè)月，最短3個(gè)月。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組病例起病緩慢，部分病例有明確發(fā)熱病史，急性腦炎及顱內(nèi)壓增高癥狀多不明顯，神經(jīng)系統(tǒng)損壞癥狀和體征少見，多不影響日常生活。腰穿檢查：腦脊液壓力不同程度增高，糖量、氯化物升高89例，腦脊液渾濁99例，涂片見隱球菌3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增高124例，囊蟲補(bǔ)體實(shí)驗(yàn)陽性15例，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性25例。大多數(shù)病例均有頭暈、頭痛及不同程度癲癥狀，部分病例尚伴有肢體活動障礙，19例有明顯的低熱、盜汗、乏力等全身中毒癥狀。

1.4 CT數(shù)據(jù)采集 用GEMAX640CT機(jī)和SI MENS PLUSCT，采用仰臥位，掃描聽眥線為基線，層厚5 cm、層間距均為1 cm，連續(xù)數(shù)據(jù)12層，骨窗及軟組織窗攝片觀察。矩陣256×256，F(xiàn)OV 24 cm。

2 結(jié)果

CT平掃時(shí)可見片狀低密度時(shí)，邊界不清，面積11 mm×9 mm～32 mm×34 mm，CT值19～34 Hu，有時(shí)低密度區(qū)內(nèi)可見等密度或略高密度影，分布不一。中線結(jié)構(gòu)居中或輕度向健側(cè)移位，鈣化少見。增強(qiáng)掃描在低密度區(qū)內(nèi)可見有小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，或呈“靶樣”強(qiáng)化。強(qiáng)化結(jié)節(jié)及強(qiáng)化環(huán)多在15 mm以下。本組結(jié)核性肉芽腫132（45.99%），CT表現(xiàn)為病灶周圍水腫區(qū)較小，平掃呈低密度，增強(qiáng)呈環(huán)狀和簇狀強(qiáng)化及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；小膿腫112例（39.02%），水腫范圍較大，沿腦回分布，平掃呈低密度影，增強(qiáng)呈環(huán)狀強(qiáng)化84例；病毒性腦部炎癥10例（3.48%），平掃、增強(qiáng)均無低密度；霉菌性肉芽腫11例（3.83%），CT表現(xiàn)平掃呈低密度，增強(qiáng)呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化8例，增強(qiáng)未強(qiáng)化3例；囊蟲性肉芽腫22例（7.67%），其內(nèi)有頭節(jié)，增強(qiáng)呈靶樣強(qiáng)化。

3 討論

顱內(nèi)炎性肉芽腫是致炎因子在顱內(nèi)形成的結(jié)節(jié)性病灶，致炎因子雖與顱外炎癥相同，但由于顱內(nèi)多道特殊屏障存在及致炎因子生長基質(zhì)、環(huán)境不同，顱內(nèi)炎性肉芽腫的病理過程有別于顱外炎癥。好發(fā)于兒童，占本組病例的55.0%，與國內(nèi)楊建軍［1］報(bào)道一致。女性高于男性，比例1.07∶1。農(nóng)村發(fā)病人數(shù)高于城市，比例1.31∶1。致炎因子以結(jié)核居多（45.99%），小膿腫112例（39.02%），僅次于結(jié)核。

3.1 CT表現(xiàn) 顱內(nèi)炎性肉芽腫均具有變性、滲出、增殖等病理階段，CT表現(xiàn)有共性，病灶小，平掃顯示為低密度，增強(qiáng)后呈小點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀，小環(huán)狀強(qiáng)化，占位效應(yīng)不明顯［2－3］。由于不同致炎因子有不同的病理過程，同一種致炎因子在不同的病理階段CT表現(xiàn)也不盡相同，主要表現(xiàn)為病灶周圍水腫區(qū)大小不等、病灶形態(tài)不同、結(jié)構(gòu)有別，增強(qiáng)強(qiáng)化表現(xiàn)不一。為鑒別診斷提供了依據(jù)。

3.1.1 結(jié)核性肉芽腫：表現(xiàn)多種多樣，可為等密度、高密度或混合密度，單發(fā)較多，多發(fā)亦可見，周圍水腫區(qū)小，并可見小結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化影，占位效應(yīng)不明顯。結(jié)核性肉芽腫在增強(qiáng)掃描時(shí)，病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁多數(shù)連續(xù)，厚薄均勻，邊緣光滑，環(huán)的形態(tài)呈球形、橢圓形或不規(guī)則形態(tài)，環(huán)的中心密度類似周圍腦組織的密度。當(dāng)中心有干酪樣變時(shí)，中央為低密度；當(dāng)內(nèi)容物有鈣化時(shí)，中心密度更高，即靶樣征，靶樣征以往常被作為診斷結(jié)核性肉芽腫的特征表現(xiàn)；本組病例中1例腦囊蟲?。▎伟l(fā)）也具有此征，因此在將靶樣征病例診為腦結(jié)核性肉芽腫的同時(shí)，還應(yīng)考慮腦囊蟲病的可能。結(jié)核性肉芽腫在增強(qiáng)掃描時(shí)亦可呈結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，在結(jié)核桿菌及其釋放毒素的刺激下，纖維母細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生以及周圍組織細(xì)胞增生。纖維母細(xì)胞在成熟過程中產(chǎn)生膠原纖維，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成多支小毛細(xì)血管伸展于膠原纖維內(nèi)，因此在注入造影劑后，小毛細(xì)血管強(qiáng)化聚集形成結(jié)節(jié)樣改變。初期以滲出為主，呈低密度樣改變，水腫帶較寬。

3.1.2 顱內(nèi)小膿腫：在急性腦炎階段CT表現(xiàn)為境界不清，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻的低密度區(qū)，增強(qiáng)后呈斑點(diǎn)狀或腦回樣強(qiáng)化；在膿腫形成前期平掃顯示不規(guī)則低密度區(qū)，密度不甚均一，不能發(fā)現(xiàn)環(huán)狀影，增強(qiáng)后出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)容物CT值多為水樣密度；包膜形成時(shí)平掃即能看到環(huán)狀影，中心為低密度，注入造影劑后明顯強(qiáng)化，厚薄均一，形態(tài)規(guī)則。水腫帶較寬。

3.1.3 腦囊蟲性肉芽腫：是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，蟲體死亡后致腦組織水腫，水腫程度與致病力及個(gè)體反應(yīng)程度呈正相關(guān)。初期平掃時(shí)為低密度區(qū)，增強(qiáng)無強(qiáng)化。隨后形成囊狀病變，呈環(huán)形強(qiáng)化，囊內(nèi)可見點(diǎn)狀高密度影，囊狀病灶的低密度影為囊液，環(huán)狀影為囊蟲的囊壁，囊內(nèi)高密度影為頭節(jié)，CT可顯示囊蟲的直接征象。腦囊蟲病大部為多發(fā)。

3.1.4 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的霉菌性肉芽腫：平掃為等或高密度影，周圍伴低密度水腫影，增強(qiáng)掃描顯示大小不一，多發(fā)的邊界銳利，強(qiáng)化明顯，呈結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀。

3.1.5 小膠質(zhì)瘤：CT表現(xiàn)有時(shí)與肉芽腫極為相似，依其環(huán)壁厚薄不一，形態(tài)不規(guī)則，有壁結(jié)節(jié)，且對各類抗炎治療無效，甚至惡化等，可以此與炎性肉芽腫相鑒別。尤其是動態(tài)CT增強(qiáng)掃描可提示診斷率和判定療效［4－5］。

總之，通過本組病例分析初步得出：不同致炎因子在不同病理階段有一定的CT特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查（囊蟲補(bǔ)體試驗(yàn)、結(jié)核菌性試驗(yàn)）可鑒別診斷。

［1］楊建軍 .顱內(nèi)炎性肉芽腫36例［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19（8）：706－707.

［2］解中福，劉海莉，秦進(jìn)喜，等.顱內(nèi)漿細(xì)胞肉芽腫的CT、MRI表現(xiàn)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（3）：180－182.

［3］張峰，韓向君，孟姮，等 .顱內(nèi)炎性肉芽腫的CT分析（附44例報(bào)告）［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志2006，16（11）：700－701.

［4］李文成，李增富，成德方，等 .炎腫消治療顱內(nèi)炎性肉芽腫性癲癇臨床研究［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，1999，2（2）：8－9.

［5］聶振明，朱廣廷，段德義，等 .以癲癇為首先癥狀的腦內(nèi)小肉芽腫［J］.中國神經(jīng)精神病雜志，1996，22（5）：303－306.