樊偉強 呂務軍

廣東深圳市羅湖醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518001

重型顱腦損傷指格拉斯哥昏迷評分（Glasgow co ma scale，GCS）6～8分，廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或腦內(nèi)血腫，特重型顱腦損傷指GCS評分3～5分，傷后持續(xù)昏迷［1］。此類患者病情危重、發(fā)展迅速、傷情復雜，常合并嚴重的復合傷，致殘率和病死率均較高，而由于各種原因造成的顱內(nèi)高壓是重型顱腦損傷患者致死致殘的主要原因。本文對深圳市羅湖醫(yī)院2006－01～2010－12收治的24例GCS評分3～8分的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結(jié)治療經(jīng)驗，提高治療成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例重型顱腦損傷GCS評分6～8分者12例，3～5分者12例；男20例，女4例，年齡2～77歲，平均36.7歲；從受傷至住院40 min～6 h，平均90 min。所有患者均有明確頭部外傷史，受傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷8例，重物打擊傷4例，跌傷3例。均經(jīng)頭顱CT或MRI證實顱內(nèi)損傷，伴腦疝16例，腦挫裂傷16例，硬膜下血腫15例，原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷9例，顱底骨折并腦脊液漏9例，硬膜外血腫8例，彌漫性軸索損傷6例，腦內(nèi)血腫5例，丘腦下部損傷3例，失血性休克3例，多臟器損傷2例。

1.2 方法 參考《王忠誠神經(jīng)外科學》及《神經(jīng)外科手術(shù)學》手術(shù)治療的適應證，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療17例，術(shù)中骨窗前達額極，后至乳突前，向上旁開正中線矢狀竇2～3 cm，下至顴弓水平，盡可能咬除蝶骨嵴，顯露顱底，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及挫裂傷壞死腦組織。直徑＞1 cm淺表腦內(nèi)血腫應予清除。根據(jù)術(shù)前是否腦疝、術(shù)中是否有急性腦腫脹、腦膨出的情況，在排除對側(cè)血腫情況下去骨瓣減壓15例，部分額葉、顳葉切除2例，保留骨瓣2例，其中早期腰穿放出血性腦脊液7例，為保持呼吸道通暢行氣管切開7例，不需手術(shù)2例，呼吸循環(huán)衰竭無法耐受手術(shù)5例。所有患者均積極給予脫水降顱壓、腦保護劑、抗感染、止血、促醒、康復等系統(tǒng)綜合治療。

2 結(jié)果

所有患者按格拉斯哥預后評分法（GOS）評定結(jié)果：Ⅰ級為恢復良好，Ⅱ級為中殘，Ⅲ級為重殘，Ⅳ級為植物樣生存，Ⅴ級為死亡。24例患者中，存活13例（54.16%），隨訪6個月，恢復良好8例（33.33%），中殘3例（12.5%），重殘2 例（8.33%）；死亡11例（45.84%），其中術(shù)后死亡6例（25%）。

3 典型病例

患者男，40歲，以“頭部受傷后意識喪失2 h”急診入院，被棍棒所傷。體格檢查：GCS評分4分。瞳孔直徑左︰右＝5.5∶5.0。頭顱CT示左額腦挫裂傷、左額硬膜下血腫、左額硬膜外血腫、左額骨骨折，環(huán)池消失，中線明顯右移。急行左側(cè)開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后頭顱CT示右頂硬膜外血腫，環(huán)池消失，中線明顯左移。再行右側(cè)開顱血腫清除，術(shù)后瞳孔直徑左︰右＝3.5∶4.0?；颊邽樘刂匦惋B腦損傷并腦疝形成、繼發(fā)性腦干損傷，又行右側(cè)去骨瓣減壓術(shù)?；颊呷猿掷m(xù)昏迷，出現(xiàn)癲、高熱、應激性潰瘍出血、心律失常、肝功能損害等癥狀，轉(zhuǎn)院治療后最終死亡。

4 討論

重型顱腦損傷常因致傷方式和機制的不同，多合并胸腹內(nèi)臟損傷、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折等多部位、多臟器的嚴重損傷，導致病情危重、并發(fā)癥多、病死率高。嘔吐物大量誤吸入肺、急性腦水腫及舌根后墜等均可導致急性呼吸道梗阻的發(fā)生；還因原發(fā)性腦干損傷、頸椎骨折及脫位等引起中樞性呼吸和循環(huán)衰竭，直接導致死亡［2］。故應首先加強急救處理，行氣管插管暢通氣道，加強補液，控制出血。

重型腦損傷患者因顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹及腦水腫等因素引起顱內(nèi)壓急劇增高，極易發(fā)生腦疝。瞳孔單側(cè)散大者病死率約41%，雙側(cè)散大者病死率可達77.5%［3］。重型顱腦損傷患者有手術(shù)適應證，應首先考慮手術(shù)治療，及時有效的手術(shù)治療是拯救生命的重要環(huán)節(jié)，最常用的手術(shù)原則為血腫清除、去骨瓣減壓。多年實踐證明，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)效果良好，可降低患者病死率。在實際手術(shù)過程中，應注意以下幾點：（1）窗骨緣盡量抵達顱底，充分暴露額葉和顳葉，利于清除血腫及額顳葉底面挫裂傷，也利于徹底減壓，復位腦疝組織，避免腫脹腦葉壓迫腦干。（2）逐漸減壓，以防腦組織膨出和血壓迅速下降，損傷腦血管，加重腦缺血缺氧。（3）止血徹底。標準外傷大骨瓣暴露范圍廣，可控制上矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇的撕裂出血，控制前顱窩、中顱窩顱底出血，利于直視下止血，修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏，能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫［4］。徹底有效的止血可降低遲發(fā)性血腫的發(fā)生和再次手術(shù)。（4）硬膜減張縫合，適量保留額頂部骨瓣，可減輕術(shù)后腦膨出、硬膜下積液、腦組織軟化及癲的發(fā)生。

需強調(diào)的是手術(shù)治療只能解決繼發(fā)性腦損傷，如腦內(nèi)血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦水腫等。對于硬膜下血腫患者，要注意加用抗癲藥，否則癲發(fā)作可誘發(fā)腦水腫、腦疝。關(guān)于冬眠藥應用意見不統(tǒng)一，雖然對瞳孔改變不太明顯，但可影響意識、呼吸等變化。若患者確實很煩躁，可應用小劑量冬眠藥控制躁動，但要密切觀察瞳孔改變和生命體征變化，及時復查頭顱CT，決定是否采取手術(shù)治療。

加強綜合治療，防治并發(fā)癥，重視整體情況，也是治療成功的關(guān)鍵。尤其要加強昏迷患者促醒的治療。只有早期蘇醒，患者才能自行咳痰，減輕肺部感染等一系列并發(fā)癥；才能積極配合治療，提高生活質(zhì)量。促醒的方法包括安宮牛黃丸、醒腦靜、納洛酮、改善腦循環(huán)藥物、思諾思（酒石酸唑吡坦）等藥物療法、單人倉高壓氧療法、針灸療法、早期四肢康復治療等。本組存活者無植物生存病例，其中5例昏迷患者口服思諾斯治療，均于1～2個月蘇醒，療效值得進一步觀察。

［1］周良輔 .現(xiàn)代神經(jīng)外科學［M］.上海：復旦大學出版社，2001：244－252.

［2］張文，趙光虎.82例重度顱腦損傷急診急救體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（5）：18－19.

［3］劉林林，景文記，梁建榮，等 .顱內(nèi)血腫腦疝期136例治療分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（3）：182.

［4］王忠誠 .王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2005：441.