李幸苗

(浙江省永康市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 金華 321300)

成年人在正常情況下，收縮壓不低于140 mm Hg和/或舒張壓不低于90 mm Hg即可診斷為高血壓[1]，這是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主的臨床綜合征，發(fā)病率較高(占1/6)，而且動(dòng)脈壓的升高可導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴全身代謝性改變，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響其生活質(zhì)量。高血壓主要分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，其中原發(fā)性高血壓占95%左右，病因不明，受多種因素如遺傳、基因、環(huán)境、日常生活習(xí)慣等的影響，繼發(fā)性高血壓是某些疾病如腎小球腎炎、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等的臨床表現(xiàn)。原發(fā)性高血壓又可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，緩進(jìn)型早期多無(wú)癥狀，有的患者有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、心悸等表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重程度和血壓升高水平未必一致，晚期出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥，急進(jìn)型占原發(fā)性高血壓的1%，伴有腎臟損害，多因腎功能衰竭而死亡。高血壓的潛在危害較大，必要時(shí)需應(yīng)用藥物控制血壓。

1 抗高血壓藥的分類

1.1 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑主要包括普萘洛爾、美托洛爾等“洛爾”類藥物[2]，是抗高血壓的一線用藥[3]，在抗高血壓治療中起著重要作用。其作用機(jī)理主要是通過阻斷心臟β受體降低心肌收縮力、減少心排出量，同時(shí)抑制腎素釋放和血管緊張素Ⅱ生成，降低外周血管阻力而起到降血壓作用[4]。

1.2 α1受體阻滯劑

α1受體阻滯劑的作用機(jī)制主要是阻斷血管平滑肌的α1受體，舒張小動(dòng)脈及小靜脈血管平滑肌，降低外周阻力，從而使血壓降低[1]。此類藥物通常以“唑嗪”命名，如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

1.3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素Ⅱ能興奮血管平滑肌，特別是皮膚和腎臟等內(nèi)臟血管，使之收縮，提高外周阻力，從而使血壓升高。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性來(lái)減少血流中血管緊張素Ⅱ，從而發(fā)揮其降壓作用[5]。代表藥物為卡托普利、依那普利等以“普利”命名的藥物。

1.4 血管緊張素受體抑制劑

血管緊張素受體抑制劑主要是血管緊張素Ⅱ受體的拮抗劑，通過與細(xì)胞膜上的血管緊張素Ⅱ受體AT1結(jié)合而阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，較之血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，更直接地阻斷血管緊張素[6]，因此有降壓作用。常用藥物有氯沙坦、纈沙坦等以“沙坦”命名的藥物。

1.5 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑主要分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類[7]，代表藥物有硝苯地平等以“地平”命名的藥物和維拉帕米、地爾硫。鈣離子是肌肉收縮的必要條件，鈣通道阻滯劑能夠抑制鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流，還可以使血管平滑肌舒張，從而降低血壓。

1.6 利尿藥

利尿藥按其利尿效能或作用部位可分為3類。高效利尿藥主要作用于髓袢升支粗段，包括呋塞米、依他尼酸等，此類藥物除用于高血壓危象伴水鈉潴留外，一般不作為降壓藥物使用;中效利尿藥包括噻嗪類及噻嗪類的類似物，代表藥為雙氫克尿噻和吲達(dá)帕胺，是用于治療高血壓的主要利尿藥;低效利尿藥主要作用于集合管和近曲小管，包括保鉀利尿藥螺內(nèi)酯和氨苯喋啶等，此類藥物除用于無(wú)腎功能不全的原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥外，一般不單獨(dú)用于降壓[8]。因此，用于抗高血壓的利尿藥主要代表是噻嗪類。

2 抗高血壓藥的不良反應(yīng)

2.1 β受體阻滯劑

心臟上主要分布了β1受體，β受體阻滯劑在降低血壓的同時(shí)也抑制了心臟的興奮，能導(dǎo)致心動(dòng)過緩、性欲減退或陽(yáng)痿，誘發(fā)支氣管哮喘、高血糖、高血脂等，大劑量使用可誘發(fā)急性心力衰竭[9]。因此，β受體阻滯劑較適用于心肌梗死后高血壓，伴有穩(wěn)定型心絞痛的高血壓、心力衰竭、快速性心律失常[3，10－11]。

2.2 α1受體阻滯劑

此類藥物均可導(dǎo)致體位性低血壓，特別是在首次服藥時(shí)較易發(fā)生。因此，首次服藥時(shí)應(yīng)在入睡前，且藥量減半，并注意夜間盡量避免起床[9]。

2.3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑用于臨床高血壓的治療，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[12]。當(dāng)初始劑量較大時(shí)，會(huì)發(fā)生低血壓，甚至?xí)a(chǎn)生暈厥;由于可使鉀離子的排泄減少，故可引發(fā)高血鉀癥;另外還有可能損傷腎功能，故腎功能減退者慎用。干咳是其最常見的不良反應(yīng)，各種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑之間無(wú)明顯差別，發(fā)生機(jī)制可能與其使肺內(nèi)緩激肽和P物質(zhì)水平增高有關(guān)。由于有致畸作用，妊娠婦女應(yīng)禁用。

2.4 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑[13]

血管緊張素Ⅱ受體抑制劑也有致畸作用，因此孕婦禁用。其不良反應(yīng)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相類似，但是較輕，所以常用于對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不易耐受的高血壓、心力衰竭患者。

2.5 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑除了降壓作用外，還有抗動(dòng)脈粥樣硬化的血管保護(hù)作用[14]。短效制劑硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過速，可能誘發(fā)腦缺血、卒中、嚴(yán)重低血壓、急性心肌梗死等，長(zhǎng)效制劑常見不良反應(yīng)為面紅、頭痛、下肢水腫等，但均不嚴(yán)重。維拉帕米和地爾硫

的主要不良反應(yīng)是由于其負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用引起心動(dòng)過緩，對(duì)心功能不全患者可能誘發(fā)心力衰竭，因此，已有心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全者應(yīng)避免服用[10]。

2.6 利尿藥

利尿藥的降壓效果和地位是受到肯定的[15－16]。它可有效降低血壓，并可大大降低腦卒中、冠心病及心力衰竭的發(fā)生率[17]。利尿藥小劑量服用時(shí)副作用較少[18]，較大劑量如氫氯噻嗪大于50 mg/d時(shí)會(huì)對(duì)代謝有一定影響。噻嗪類利尿藥會(huì)引起血鉀降低[19]，也會(huì)輕度增加胰島素抵抗，導(dǎo)致高尿酸血癥、高鈣血癥、高血糖和高脂血癥等[9]，因此，糖尿病、高血脂癥、痛風(fēng)及高鈣患者應(yīng)慎用或禁用。

3 減輕不良反應(yīng)的對(duì)策

3.1 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)用

通過氯沙坦和硝苯地平控釋片(商品名拜新同)聯(lián)合應(yīng)用治療高血壓的研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦、拜新同分別單獨(dú)治療與聯(lián)合治療在降低血壓的同時(shí)均可減少蛋白質(zhì)的排泄，但聯(lián)合治療對(duì)保護(hù)腎功能有相加作用[20]。這說(shuō)明血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)保護(hù)腎功能較為有效。

3.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)用

卡托普利與硝苯地平聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，二者的降壓效果增強(qiáng)，而且卡托普利能夠消除硝苯地平的心臟抑制反應(yīng)。

3.3 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)用

血管緊張素Ⅱ受體抑制劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用不僅能更加完全地阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)，拮抗血管緊張素Ⅱ收縮血管、水鈉潴留、細(xì)胞增殖的不良反應(yīng)，而且聯(lián)合用藥還保留了兩者促進(jìn)緩激肽系統(tǒng)的作用[20]。臨床觀察表明，氯沙坦和苯那普利、纈沙坦與苯那普利聯(lián)合治療腎性高血壓時(shí)，較單獨(dú)用藥能更有效地控制血壓、減少蛋白尿、降低血肌酸和血尿酸，且不良反應(yīng)沒有增加，安全性良好[21]。

3.4 利尿藥與其他抗高血壓藥聯(lián)用

利尿藥與其他各類抗高血壓藥合用均能取得良好療效。利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有互補(bǔ)作用，能激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，從而使作用于該系統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用更加明顯，利尿藥與血管緊張素Ⅱ受體抑制劑聯(lián)用同樣能增強(qiáng)療效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑加用了利尿藥能夠顯著提高降壓效果。由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有強(qiáng)大的腎臟和心血管保護(hù)作用，所以與利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可使患者在靶器官保護(hù)中獲益[19]。

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