馮靖雄

(四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

2002年，國(guó)家衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，要求逐步建立臨床藥師制，并明確臨床藥師的職責(zé)是深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，參與查房和會(huì)診等，這對(duì)我國(guó)臨床藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)和臨床藥師的成長(zhǎng)在制度上奠定了政策依據(jù)[1]。我院藥師深入臨床采用了“長(zhǎng)期定點(diǎn)”的模式，直接服務(wù)于醫(yī)、護(hù)、患，有效地推動(dòng)了臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展?，F(xiàn)將筆者在呼吸內(nèi)科病區(qū)工作的實(shí)踐體會(huì)和感受總結(jié)如下。

1 臨床概況與工作體會(huì)

我院呼吸內(nèi)科現(xiàn)有主任醫(yī)師3名(含退休返聘醫(yī)師2名)，副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師1名。根據(jù)現(xiàn)有專職臨床藥師編制，采取專業(yè)對(duì)口的方式，安排1名呼吸專業(yè)臨床藥師深入呼吸內(nèi)科參與日常工作。

臨床藥師到臨床工作后，體會(huì)到了3個(gè)轉(zhuǎn)變。一是藥師由藥房走進(jìn)病房，由保障藥物供應(yīng)調(diào)配轉(zhuǎn)向服務(wù)于醫(yī)務(wù)人員和患者，需要建立良好的“藥患”關(guān)系和“醫(yī)藥”關(guān)系。臨床藥師進(jìn)入病房，通過(guò)閱讀病案以及與醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬交流獲得患者基本信息，聽(tīng)取患者及家屬意見(jiàn)，提供藥物指導(dǎo)，并向醫(yī)護(hù)人員提出合理建議，與醫(yī)、護(hù)、患三方形成互動(dòng)。二是臨床藥師工作方式的轉(zhuǎn)變，使工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，不是在藥房等待臨床來(lái)咨詢，而是通過(guò)主動(dòng)的細(xì)心觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的或已存在的問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員提出并妥善處理解決。三是對(duì)藥物的關(guān)注由整體化轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體化，用藥個(gè)體化包含特殊人群的合理用藥及個(gè)體病例藥物選擇、配伍宜忌、療效觀察、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。

2 臨床藥師工作內(nèi)容

2.1 醫(yī)療查房

臨床藥師每天跟隨臨床醫(yī)生查房，協(xié)助臨床醫(yī)生處理醫(yī)囑，下午進(jìn)行藥學(xué)查房，利用機(jī)動(dòng)時(shí)間閱讀病案，與醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行交流溝通[2]。在查房中常常會(huì)遇到一些特殊情況，如患者對(duì)藥物過(guò)敏，或抗菌藥物使用療效不好，以及特殊人群用藥等，臨床藥師可及時(shí)提供用藥建議。在查房中曾發(fā)現(xiàn)1例患者滴注完頭孢匹胺后接著滴注乳酸環(huán)丙沙星時(shí)，輸液管中出現(xiàn)乳白色沉淀。藥師查閱相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生渾濁主要為藥液pH改變所致，故建議臨床在乳酸環(huán)丙沙星注射液與堿性藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)使用不同的輸液器，或換瓶前用5%葡萄糖注射液沖凈輸液器內(nèi)的殘液后再輸注。在藥物信息咨詢及臨床用藥指導(dǎo)過(guò)程中，醫(yī)生、護(hù)士向藥師咨詢的問(wèn)題主要是關(guān)于藥品名稱、劑量、規(guī)格、價(jià)格、是否為醫(yī)保范圍等基本信息，患者向藥師咨詢的問(wèn)題多是用藥后出現(xiàn)的一些反應(yīng)。如1例結(jié)核病患者服用利福平后發(fā)現(xiàn)自己小便顏色發(fā)紅，疑為血尿，臨床藥師告知為該藥的正常反應(yīng)后，患者不再驚慌。哮喘是呼吸科的常見(jiàn)疾病，患者需要使用各種吸入制劑來(lái)治療或預(yù)防哮喘發(fā)作。由于一些患者不會(huì)正確使用吸入制劑，同時(shí)患者在發(fā)病期間心情比較煩躁，影響了應(yīng)有療效的發(fā)揮。臨床藥師細(xì)心講解哮喘疾病的特點(diǎn)，并耐心教患者正確適時(shí)地使用吸入制劑，對(duì)提高藥物療效和患者戰(zhàn)勝疾病的信心大有幫助。在臨床進(jìn)行藥物信息咨詢時(shí)，臨床藥師與患者作面對(duì)面地交流溝通，解答疑問(wèn)，有助于改善醫(yī)患關(guān)系，并使患者能夠正確對(duì)待自身疾病，對(duì)藥物治療作用和副反應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，提高了患者的用藥依從性和藥物治愈率。

臨床藥師在查房及查閱病案的過(guò)程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些與用藥有關(guān)的問(wèn)題，這時(shí)需為醫(yī)師提出合理性建議。呼吸內(nèi)科使用抗菌藥物較多，該類藥物品種繁多，而呼吸內(nèi)科高齡患者居多，合并癥多，用藥應(yīng)格外謹(jǐn)慎。為此，臨床藥師專門歸納整理了相關(guān)?？朴盟幍钠访?、規(guī)格、用法用量、適應(yīng)證、配伍宜忌及疾病最新診斷治療指南、藥物治療進(jìn)展等資料，供臨床醫(yī)護(hù)人員參考。呼吸內(nèi)科使用中藥注射劑較多，而中藥注射劑成分復(fù)雜，加入不同的溶劑會(huì)發(fā)生不同的化學(xué)反應(yīng)。故臨床藥師整理編寫了《中藥注射劑配伍宜忌對(duì)照表》和《呼吸內(nèi)科常用藥物正確配制方法與穩(wěn)定性》，專供臨床醫(yī)護(hù)人員參考。曾有1例66歲男性患者，因“發(fā)熱、咳嗽，咳大量黃膿痰”住院，入院作胸部X線等檢查后診斷為膿胸。行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，連續(xù)3次檢出銅綠假單胞菌。醫(yī)生根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那聯(lián)合甲硝唑作三聯(lián)抗感染10余天，患者體溫自用藥后逐漸降至37℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)由19.2×109/L降至 11.5×109/L。由于患者住院時(shí)間稍長(zhǎng)，心理負(fù)擔(dān)加重，表現(xiàn)煩躁，依從性較差。醫(yī)生請(qǐng)藥師會(huì)診查找原因。藥師分析，由于膿腔的包裹，靜脈用抗感染藥物濃度較低，不易滲透到膿腔內(nèi)部，治療效果欠佳，因此建議醫(yī)師采用全身與局部雙管齊下的治療方法，在全身抗感染用藥的同時(shí)，用甲硝唑沖灌肺腔，使膿液不斷被沖洗出來(lái)，加速患者痊愈。此法減少了抗感染藥物的用量，縮短了患者住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，收效顯著。該病例使筆者深深感受到，作為一名臨床藥師，必須要有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn)，并能辨證地思考和解決問(wèn)題。

2.2 解決與藥相關(guān)的問(wèn)題

臨床上常常會(huì)遇到一些與藥物相關(guān)的問(wèn)題，如某些患者因病情需要使用我院沒(méi)有供應(yīng)的藥物品種時(shí)，藥師可以利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)會(huì)同臨床科室主任將相關(guān)情況匯報(bào)至藥學(xué)部，盡快予以解決。有時(shí)護(hù)士常常會(huì)向臨床藥師咨詢實(shí)際工作中遇到的藥學(xué)問(wèn)題，臨床藥師均一一作答解決。如注射用氨曲南及夫西地酸是否需要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，頭孢匹胺與依諾沙星為何配伍出現(xiàn)異常等等。臨床藥師在充分了解情況和查閱資料后，及時(shí)給予了解答。藥物超過(guò)正常劑量或給藥途徑錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生，如巖黃連注射液藥品說(shuō)明書載明用法僅為肌肉注射，而臨床科室常常用來(lái)靜脈滴注，易致不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)較多的普遍性問(wèn)題，以《藥學(xué)快訊》形式發(fā)放至全院臨床科室，以點(diǎn)帶面，在全院范圍起到一定警示作用。

2.3 撰寫藥歷記錄

藥歷已經(jīng)成為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料[3]。我院目前參照國(guó)家培訓(xùn)臨床藥師教學(xué)藥歷格式，結(jié)合本院特點(diǎn)自制的藥歷，內(nèi)容有患者基本信息、既往史、過(guò)敏史等。臨床藥師將重點(diǎn)病例的治療過(guò)程加以記錄、整理、分析，從而積累治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)教訓(xùn)。通過(guò)藥歷追蹤記錄，系統(tǒng)分析，可以發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，如抗菌藥物不合理應(yīng)用、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等，這些也是全面參與制訂用藥方案的重要依據(jù)。

2.4 進(jìn)行合理用藥宣傳

臨床藥師通過(guò)向醫(yī)護(hù)人員及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生宣傳藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及新藥的評(píng)價(jià)應(yīng)用等知識(shí)，就臨床工作中所出現(xiàn)的一些典型問(wèn)題進(jìn)行探討，對(duì)臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣產(chǎn)生了一定的影響。如以往個(gè)別醫(yī)師使用抗菌藥物劑量、用法較為隨意，選擇溶劑也欠科學(xué)，通過(guò)臨床藥師向臨床醫(yī)護(hù)人員介紹抗菌藥物后效應(yīng)、溶劑酸堿度如何影響抗菌藥物效價(jià)等相關(guān)知識(shí)后，醫(yī)護(hù)人員正確應(yīng)用抗菌藥物的意識(shí)逐步增強(qiáng)。在臨床查房后，臨床藥師還對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行回訪，對(duì)用藥注意事項(xiàng)、用藥療效和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和宣傳，提高患者的治療依從性。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是臨床藥師下臨床工作的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容。臨床上有些醫(yī)師與護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)缺乏正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為上報(bào)工作與自己無(wú)關(guān)，甚至認(rèn)為一旦上報(bào)藥品不良反應(yīng)會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。臨床藥師為普及藥品不良反應(yīng)知識(shí)，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流溝通，幫助臨床處置藥品不良反應(yīng)調(diào)整治療方案，并及時(shí)上報(bào)。

3 結(jié)語(yǔ)

我院呼吸內(nèi)科具有一定的帶教能力，并與藥學(xué)部有良好的溝通基礎(chǔ)，科內(nèi)病種相對(duì)集中，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等疾病治療方案亦較成熟。臨床藥師參與臨床實(shí)踐工作，幫助臨床解決了一些實(shí)際問(wèn)題，改變了醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥的方式，使患者用藥針對(duì)性加強(qiáng)，提高了救治成功率，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，從藥效學(xué)角度保證了藥品療效。臨床藥師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，得到了患者的高度贊揚(yáng)，同時(shí)也贏得了醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。醫(yī)院藥學(xué)不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床治療，為患者提供更加合理的治療方案。因此，臨床藥師必須全面提高綜合素質(zhì)，不斷更新知識(shí)，使臨床合理用藥達(dá)到更高的層次。

[1]龍曉娟，胡向東.“臨床藥師制”——醫(yī)院藥學(xué)工作的一項(xiàng)重要制度[J].中國(guó)藥師，2004，7(2):132.

[2]林振禮，羅梓河，翁 舜.臨床藥學(xué)實(shí)踐模式的探討[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，37(2):146.

[3]朱 珠，叢駱駝，李大魁，等.臨床藥師的必備資料——藥歷[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2001，36(10):706.