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臨床藥師在糖尿病治療中的藥學(xué)服務(wù)

2011-02-10 04:01許恒忠
中國(guó)藥業(yè) 2011年1期
關(guān)鍵詞:磺脲降糖藥類藥物

許恒忠

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院藥劑科,山東 聊城 252600)

目前,糖尿病及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重影響人類健康的疾病,我國(guó)患病人數(shù)已接近3 000萬,其中95%為2型糖尿病[1]。由于糖尿病是一種慢性終身性疾病,需要全方位的綜合干預(yù),而治療糖尿病的藥物多種多樣,如果患者不能合理、科學(xué)地應(yīng)用,就會(huì)使病情反復(fù)或加重,同時(shí)也造成浪費(fèi)。藥學(xué)服務(wù)的意義在于促進(jìn)合理用藥,減少醫(yī)藥資源浪費(fèi),促進(jìn)藥物治療觀念轉(zhuǎn)變,從傳統(tǒng)的強(qiáng)調(diào)“藥物治療結(jié)果”轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亍八幬镏委熯^程”,提高患者生活質(zhì)量,體現(xiàn)藥師的自身的價(jià)值[2]。為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù),可改變其對(duì)藥物治療的態(tài)度,對(duì)正確實(shí)施醫(yī)生的治療方案,降低藥物副作用,提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義?,F(xiàn)就臨床藥師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容作如下探討。

1 藥學(xué)服務(wù)的必要性

1.1 促進(jìn)糖尿病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解

據(jù)報(bào)道[3],近50%的患者對(duì)糖尿病治療的基本知識(shí)不了解,不知道有關(guān)飲食控制的目的、正確使用胰島素和降糖藥的方法及如何預(yù)防低血糖的發(fā)生,其中超過一半的患者不知道運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施方法及注意事項(xiàng),未掌握尿糖、血糖檢測(cè)的方法;1/3的患者不能遵照醫(yī)囑用藥;70%的患者自我管理能力較弱;80%的患者不能正確采用胰島素治療;73%的患者不遵從飲食指導(dǎo)。調(diào)查顯示,有74.28%的糖尿病患者希望了解該疾病,56.19%的患者希望知道去除疾病誘因、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的知識(shí),69.52%的患者愿意獲得飲食和運(yùn)動(dòng)的詳細(xì)教育資料[4]。由此可見,臨床藥師為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)勢(shì)在必行。

1.2 滿足患者的治療需求[5]

糖尿病需終生使用藥物。患者對(duì)降糖藥物的合理選用、各種毒副作用及不良反應(yīng)普遍認(rèn)識(shí)不足,對(duì)糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不夠,加之民間一些不科學(xué)的說法,導(dǎo)致患者不能正確用藥,治療依從性差,有的甚至自行更換藥物或隨意中斷治療,影響了治療效果和生活質(zhì)量。因此,對(duì)患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)很有必要。

1.3 適用于糖尿病治療的各個(gè)階段[5-6]

糖尿病前期是指糖耐量異常的空腹血糖損傷(無糖尿病癥狀,空腹血糖在6.11~6.99 mmol/L)和/或糖耐量損傷(餐后2 h血糖高于 7.77 mmol/L,但低于 11.1 mmol/L),是正常人向糖尿病患者過渡的中間期。如果對(duì)他們不進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù),就有可能發(fā)展成為糖尿病患者。對(duì)此期患者要讓其保持良好的心態(tài),通過行為干預(yù)(包括飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法)和藥物干預(yù),可以大大減少糖尿病的發(fā)病和心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。胰島功能失代償之后,就進(jìn)入了糖尿病期。此階段應(yīng)在行為干預(yù)的前提下,根據(jù)患者的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕堤撬幬?,制訂個(gè)體化給藥方案,并隨病情變化及時(shí)調(diào)整。糖尿病晚期患者不僅胰島功能甚差,且往往有各種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥,除了嚴(yán)格控制血糖外,還要嚴(yán)格控制各種心血管病因素(如降壓、調(diào)脂、降黏、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)),以及針對(duì)各種并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療措施。由于患者所用藥物品種多,藥源性疾病的發(fā)生幾率高,所以需要臨床藥師與患者加強(qiáng)交流并為其建立藥歷,記錄個(gè)人情況,同時(shí)告知可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)并進(jìn)行監(jiān)測(cè),防止?jié)撛谟盟巻栴}的發(fā)生。

2 藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

2.1 合理選擇藥物

根據(jù)糖尿病類型選藥。1型糖尿病患者應(yīng)自始至終用胰島素治療,同時(shí)配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法。若血糖控制不理想,也可加用α-葡萄糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋);若血糖仍不能控制在比較滿意的水平,則可與雙胍類藥物聯(lián)合使用。對(duì)于2型糖尿病和其他特殊類型糖尿病患者,應(yīng)根據(jù)病情輕重、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥和身體狀況等選擇相應(yīng)藥物;對(duì)于新診斷的糖尿病患者,首先要控制飲食,加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉,若病情未能改善,可考慮進(jìn)行藥物治療。

根據(jù)自然病程選藥?;颊咴谔悄虿∏捌诰陀刑钦{(diào)節(jié)功能受損,包括空腹血糖過高和糖耐量降低。胰島功能良好者,用行為干預(yù)治療;胰島功能受損者,則需用藥物治療。對(duì)有胰島素抵抗伴代償性胰島素水平升高患者,首先應(yīng)考慮選擇可改善胰島素抵抗和(或)延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展,患者胰島素分泌功能逐漸衰退,此時(shí)需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物[7]。

根據(jù)患者體型選藥。理想的體重(kg)為身高(cm)-105,若實(shí)際體重超過理想體重的10%(體型偏胖),可選擇二甲雙胍、阿卡波糖和曲格列酮;若實(shí)際體重低于理想體重的10%(體型偏瘦),應(yīng)優(yōu)先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物);對(duì)于胰島儲(chǔ)備功能很差的非肥胖型2型糖尿病患者,口服不能很好控制血糖時(shí),應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素。臨床以體型適中者居多。有研究認(rèn)為[8],糖負(fù)荷后2 h,胰島素低于27 mU/L為胰島素減少型,用胰島素促泌劑為宜;高于48 mU/L為胰島素增高型,用雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物對(duì)癥;胰島素在27~48 mU/L者,空腹血糖大于10 mmol/L用胰島素促泌劑,反之則用雙胍類藥物。

根據(jù)高血糖類型選藥。通常單純空腹血糖升高者可選擇二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物,不刺激胰島素分泌,不會(huì)引起低血糖;單純的餐后血糖高,可考慮服用α-葡萄糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)或苯甲酸衍生物(如諾和龍);空腹和餐后血糖都高的患者,用磺脲類藥物和雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物。也有人提出,新發(fā)病例空腹血糖過高者,結(jié)合其他指征,也可一開始就用胰島素。

根據(jù)有無合并癥選藥?;颊吆喜⒏哐?、高血壓、冠心病等,首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑(對(duì)有心血管病高危因素或心肌梗死恢復(fù)期患者,在使用磺酰脲類藥物時(shí)宜選擇格列美脲、格列齊特或格列吡嗪,而不宜用格列本脲);若有胃腸道疾病,最好不要使用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑;若有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病,禁用雙胍類藥物,以免引起乳酸酸中毒;若有肝病、水腫或心力衰竭等,應(yīng)慎用噻唑烷二酮類藥物;若合并較嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病,最好只使用胰島素治療;若有輕中度腎功能不全,可選用從腎臟排泄較少的藥物如格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖等,肝腎功能均不全者可選用胰島素治療。

根據(jù)年齡選藥。60歲以下不肥胖的患者,一般常選用磺脲類,如優(yōu)降糖;若超過60歲,由于對(duì)低血糖的耐受能力差,可選用降糖作用較溫和的短效降糖藥,如諾和龍、糖適平。若降糖效果不顯著,可加服雙胍類,這樣可增強(qiáng)療效[9]。另外,為了避免低血糖帶來的風(fēng)險(xiǎn),老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療。二甲雙胍是目前唯一被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

用藥還要充分考慮到患者服藥的依從性。對(duì)于經(jīng)常出差、進(jìn)餐不規(guī)律者,宜選擇每天只需服藥1次的藥物(如格列美脲);對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕者,還要將價(jià)格因素考慮在內(nèi),以確保長(zhǎng)期治療。

2.2 指導(dǎo)患者正確用藥

指導(dǎo)患者根據(jù)藥物的半衰期分次服藥,長(zhǎng)效制劑每日1次,短效制劑每日3次。用量先從小劑量開始,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況逐漸調(diào)整至合適劑量。首次治療一般用較小量,發(fā)病年齡越大,用藥劑量越小。不少患者服藥超過了每日最大服用劑量,超限服用只會(huì)增加副作用且并不提高療效?;请孱愃幬镆鸬脱堑闹饕蚓褪窃谥委煶跗谟盟巹┝窟^大或劑量遞增太快。藥物的減量或加量應(yīng)遵照醫(yī)囑,不要自己隨意減量或加量。

降糖藥的服藥時(shí)間對(duì)血糖的控制與穩(wěn)定尤為重要,因此在調(diào)配口服降糖藥時(shí),對(duì)患者要特別交代服藥時(shí)間,以保證藥物療效的正常發(fā)揮,避免低血糖或高血糖的發(fā)生。早餐前一次性服用的藥物有各種緩(控)釋劑如瑞易寧、達(dá)美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等,長(zhǎng)效類藥如格列美脲(亞莫利)及胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮等;需三餐前服用的藥物有磺脲類中短效制劑如格列吡嗪、格列喹酮等;只需早晚餐前服用的藥物有中長(zhǎng)效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特;二甲雙胍類藥物因明顯的胃腸道反應(yīng),可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等,一般在餐中或餐后服用,但腸溶片則宜餐前用;餐中服用的藥物主要為α-糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖,因其主要作用是延緩葡萄糖的吸收,故需與第一口飯同服或餐前即刻嚼服。噻唑烷二酮類降糖藥的服藥時(shí)間可以靈活掌握,但應(yīng)相對(duì)固定,還應(yīng)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)通常用藥2~4周后方能起效,用藥3~4個(gè)月方能達(dá)到最大療效。胰島素注射后30 min方可用餐。

2.3 正確聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是治療糖尿病的最佳選擇,可提高血糖控制達(dá)標(biāo)率,減少單藥的選用劑量和副作用,原則是兩種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用。如促進(jìn)胰島素分泌的磺脲類需要配合二甲雙胍或增敏劑,兩個(gè)半量的藥降糖效果比1個(gè)全量好,早期聯(lián)合血糖達(dá)標(biāo)更好[10]。

2.4 正確認(rèn)識(shí)胰島素

應(yīng)讓患者清楚注射胰島素不會(huì)上癮,血糖控制較好就可以逐漸減量,甚至停用;還應(yīng)讓患者明白及早使用胰島素可以保存體內(nèi)尚存的胰島功能,并使胰島β細(xì)胞得到休息和恢復(fù)。應(yīng)向患者介紹注射胰島素的正確方法(上肢上臂外側(cè)、大腿外側(cè)、腹部除臍外,進(jìn)針以30~45度角為宜。每次距離1~1.5 cm,每7~10 d換一個(gè)部位),并告知胰島素的保存條件(避熱、避光,在2~8℃冰箱中冷藏)。另外,目前使用的諾和靈胰島素筆芯,可在25℃以下室溫中保存28 d,注射也方便。近期出現(xiàn)的胰島素泵可將人體所需基礎(chǔ)胰島素及進(jìn)食后所需胰島素按所設(shè)定的量以每小時(shí)為時(shí)間單元均勻給予,使患者隨時(shí)保持正常血糖范圍,但價(jià)格昂貴,適用范圍較小。

胰島素類似物是指氨基酸序列與人胰島素不同,但仍能與胰島素受體結(jié)合,功能及作用與人胰島素相似的藥物。目前已在國(guó)內(nèi)上市的有速效胰島素類似物,如賴脯胰島素(Humulog,優(yōu)泌樂)和門冬胰島素(NovoRapid,諾和銳),皮下注射后吸收快,通常15 min起效,30~60 min達(dá)峰,持續(xù)2~5 h。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射,起效快、達(dá)峰快、作用時(shí)間短,更符合進(jìn)餐時(shí)的生理需求。長(zhǎng)效胰島素類似物如甘精胰島素(Lantus,來得時(shí))和地特胰島素(Detemir,諾和平)提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定,血糖控制較好,低血糖發(fā)生幾率減少。

2.5 適當(dāng)解釋藥品不良反應(yīng)

患者在用口服降血糖藥物時(shí),有的會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。如雙胍類藥物常見胃腸道反應(yīng),表現(xiàn)為口干、苦,惡心,嘔吐,腹瀉,口中有金屬味,進(jìn)餐時(shí)服藥或從小劑量開始服用可以減輕副作用。另外,患者服用雙胍類藥物時(shí)有乏力、疲倦、頭暈、皮疹癥狀,可產(chǎn)生巨紅細(xì)胞貧血、乳酸性酸中毒。雖然發(fā)生率很低,但應(yīng)予以注意。服用阿卡波糖片后,由于糖類物質(zhì)不分解而直達(dá)大腸,會(huì)出現(xiàn)胃腸脹氣和腸鳴音,偶有腹瀉和腹脹,極少見有腹痛等不良反應(yīng)。如果不遵守規(guī)定的飲食治療,胃腸道副作用可能加重,個(gè)別可能出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)、水腫及輕度腸梗阻。阿卡波糖與磺酰脲類或胰島素合用,若發(fā)生低血糖,進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效,應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖?;请孱愃幬锸侵委熖悄虿〉氖走x藥物,最常見的副作用是低血糖,應(yīng)告誡患者常備一些含糖的零食,攜帶標(biāo)示患有糖尿病的身份卡,以備失去知覺時(shí)能得到及時(shí)救治。

2.6 正確理解中醫(yī)藥

中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢(shì)在于改善全身機(jī)能,防治糖尿病引起的各種并發(fā)癥,作用溫和持久,副作用較小,但缺點(diǎn)是降糖的特異性相對(duì)不顯著,故應(yīng)教育患者不要輕信偏方。目前臨床應(yīng)用的有單味中藥、中藥復(fù)方制劑、中西藥復(fù)方制劑。對(duì)中西藥復(fù)方制劑要特別注意,如消渴丸含西藥優(yōu)降糖(每10丸內(nèi)含1片優(yōu)降糖),服藥時(shí)勿與優(yōu)降糖合用,不能超量服用,以免發(fā)生低血糖。

2.7 糖尿病健康教育

糖尿病是一種在遺傳因素和環(huán)境因素如熱量過剩、運(yùn)動(dòng)不足、肥胖、心理壓力等共同作用下引起的代謝紊亂綜合征,至今不能根治,因此解決辦法還是應(yīng)立足于防、著眼于治、綜合治療。為此,臨床藥師應(yīng)在飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病監(jiān)測(cè)等方面為患者提供健康教育,配合醫(yī)務(wù)人員,控制血糖,提高藥物療效。

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