張亞冰,彭魯建,周 揚(yáng)

(重慶市第一人民醫(yī)院普通外科,重慶 400011）

股疝是腹外疝中較少見的一種類型,約占腹股溝疝的2%～4%[1],發(fā)病多見于女性[2],可占女性腹股溝疝發(fā)病率的30%[3],尤其中年以上女性。因股環(huán)處特有的解剖特點(diǎn),股疝較其他腹外疝更易發(fā)生嵌頓及絞窄致疝內(nèi)容物發(fā)生壞死[4-6]。股疝的病死率較其他腹外疝高[7-8]。手術(shù)為股疝最有效的治療方法。近年來(lái),多采用填充法進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)。本院2001年6月至2008年3月運(yùn)用網(wǎng)狀平片對(duì)恥骨肌孔區(qū)域及股環(huán)進(jìn)行修補(bǔ),治療股疝36例,獲得較好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年6月至2008年3月本院收治的股疝患者36例,運(yùn)用網(wǎng)狀平片對(duì)恥骨肌孔區(qū)域及股環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)治療,其中,男4例,女32例;年齡 38～76歲,平均55.7歲;嵌頓12例(部分腸壁壞死3例)。

1.2 手術(shù)方法 全組采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。常規(guī)腹股溝手術(shù)入路,于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5 cm與恥骨結(jié)節(jié)連線處作皮膚切口,剪開腹外斜肌腱膜,充分游離腹外斜肌腱膜上下端,顯露腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶,游離精索或子宮圓韌帶,顯露腹股溝管后壁,于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜,稍作游離顯露疝囊頸部,橫向打開疝囊頸,仔細(xì)檢查疝內(nèi)腸管有無(wú)嵌頓或壞死,盡可能移出疝內(nèi)容物,對(duì)無(wú)壞死的疝內(nèi)容物還納入腹,部分嵌頓嚴(yán)重者需切開部分腹股溝韌帶,發(fā)生腸管壞死者根據(jù)壞死程度行腸切除吻合或漿肌層縫合包埋(本組不包含腸切除病例),將疝囊從股環(huán)中移出,再橫斷疝囊頸,完全切斷疝囊頸部,于疝囊頸部作雙U扣鎖縫合或間斷縫合。將聚丙烯網(wǎng)狀平片(美國(guó) A trium公司)修剪成“L”型,由 ABED及AFGC兩部分組成(見圖1),圖中補(bǔ)片A點(diǎn)固定于恥骨結(jié)節(jié),AD縫合于陷窩韌帶,ED縫合于恥骨梳韌帶,BE位于股靜脈鞘內(nèi)側(cè)(離股靜脈鞘內(nèi)側(cè)約0.1 cm),將補(bǔ)片向頭端翻轉(zhuǎn),使ABC成一直線,縫合固定于腹股溝韌帶,這樣,ABED將股環(huán)封閉,再將ABCGF鋪平展開,精索或子宮圓韌帶經(jīng)圓孔穿出置于補(bǔ)片前方,由A點(diǎn)(經(jīng)F點(diǎn))向G點(diǎn)將AFG固定于腹直肌鞘外緣、聯(lián)合腱及腹內(nèi)斜肌表面,術(shù)中使補(bǔ)片略帶張力平鋪,且無(wú)皺折出現(xiàn),最后,縫合腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。

圖 1 修剪成“L”型的聚丙烯網(wǎng)狀平片

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間 40～60 min,平均 45 m in,術(shù)后預(yù)防性給予抗生素1～2 d,若嵌頓明顯或部分腸壁壞死者,延長(zhǎng)至3～4 d。隨訪36例,隨訪時(shí)間1～7年,36例患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合,傷口局部無(wú)紅腫硬結(jié),無(wú)局部異物感或腫塊突出,無(wú)復(fù)發(fā)。25例行下肢血管超聲,結(jié)果顯示股靜脈與髂外靜脈回流良好,無(wú)股靜脈受壓。

3 討 論

目前外科手術(shù)是股疝最有效的治療方法。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)與無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)包括經(jīng)股部入路的術(shù)式和經(jīng)腹股溝入路的M cVay術(shù)式。經(jīng)股部入路的修補(bǔ)法操作比較簡(jiǎn)單,但其不易顯露和處理嵌頓的疝內(nèi)容物;M cVay修補(bǔ)法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶,內(nèi)側(cè)縫至陷窩韌帶。傳統(tǒng)的手術(shù)方法均存在局部張力過(guò)大,術(shù)后局部不適癥狀明顯,且易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。

近年來(lái),無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)成為股疝手術(shù)的主要方法。無(wú)張力疝修補(bǔ)的方式較多,操作上還存在爭(zhēng)議。目前運(yùn)用較多的是疝環(huán)網(wǎng)塞填充法,據(jù)報(bào)道網(wǎng)塞填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在國(guó)外取得了一定的療效[9],該法是將網(wǎng)塞填充于股環(huán),以此封閉股環(huán)。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組推薦的股疝治療方案中[10],傾向疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)方式。但有人認(rèn)為采用此法,網(wǎng)塞可能對(duì)股靜脈造成壓迫,引起下肢靜脈回流不暢或深靜脈血栓的形成,還可能出現(xiàn)網(wǎng)塞向股管下方移位,導(dǎo)致股疝的復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)性腹股溝疝[11]。

作者認(rèn)為,正確認(rèn)識(shí)導(dǎo)致股疝發(fā)生的解剖學(xué)特點(diǎn),有效恢復(fù)腹股溝區(qū)及股環(huán)區(qū)的正常生理結(jié)構(gòu),有助于股疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)式的合理設(shè)計(jì)與選擇。1956年法國(guó)Fruchaud首次提出“恥骨肌孔”的概念,“恥骨肌孔”解剖結(jié)構(gòu)的重要性引起人們的重視[12]。所謂恥骨肌孔,即與骨盆相通的位于下腹前壁的卵圓形裂孔,其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,下界為恥骨梳韌帶和上恥骨支,內(nèi)界為腹直肌;外側(cè)為髂腰肌,其后方僅覆蓋菲薄的腹橫筋膜,這一區(qū)域缺乏有效的腹壁肌肉和骨盆的保護(hù)與支撐,當(dāng)此處薄弱或有缺損時(shí),在腹內(nèi)壓增高等因素的影響下,腹內(nèi)容物連同薄弱的腹膜和腹橫筋膜經(jīng)恥骨肌孔突出,再經(jīng)過(guò)不同通道而導(dǎo)致相應(yīng)的腹股溝斜疝、直疝及股疝的發(fā)生。斜疝、直疝和股疝的發(fā)生具有相同的解剖學(xué)基礎(chǔ),股環(huán)及股管只是股疝下降的通路,腹橫筋膜薄弱區(qū)才是股疝發(fā)生的關(guān)鍵,股疝的疝囊頸即位于此處。因此,股疝無(wú)張力修補(bǔ)的重點(diǎn)是修補(bǔ)腹橫筋膜薄弱區(qū)(即恥骨肌孔區(qū))。使用網(wǎng)塞填充股環(huán)及股管治療股疝的方法難以恢復(fù)腹股溝區(qū)和股管的正常解剖和生理功能。為此,筆者修補(bǔ)方式重點(diǎn)以平片加強(qiáng)全部恥骨肌孔區(qū)域的腹壁強(qiáng)度,完整封閉股環(huán)和腹股溝管后壁,對(duì)股疝發(fā)生的起點(diǎn)和股疝下降的途徑進(jìn)行雙重阻斷,獲得較好的效果。

由于股管較直,股疝經(jīng)卵圓窩突出后又受到其下緣闊筋膜的限制而形成一銳角結(jié)構(gòu),并向前轉(zhuǎn)折,這樣,臨床表現(xiàn)易與斜疝或直疝混淆。股疝內(nèi)容物缺乏反復(fù)突出的癥狀,若患者體型肥胖,可導(dǎo)致診斷困難[13],同時(shí),因股環(huán)狹小,周圍組織堅(jiān)韌,股疝易嵌頓而難以復(fù)位,常需切斷或部分切斷腹股溝韌帶使疝囊復(fù)位,這給此后的疝修補(bǔ)手術(shù)造成困難。本組采用與傳統(tǒng)M cVay術(shù)式相同的手術(shù)入路,更利于術(shù)中充分探查和靈活處置,本術(shù)式利用同一補(bǔ)片先行股管封閉,再于腹股溝韌帶腹前壁處折疊,將補(bǔ)片固定于腹股溝韌帶上,這有利于腹股溝韌帶的重建或修復(fù),保護(hù)腹股溝區(qū)和股管的正常解剖與生理功能。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為疝修補(bǔ)術(shù)后再出現(xiàn)的疝都屬于復(fù)發(fā)疝。有資料統(tǒng)計(jì),至少13.6%的患者發(fā)生1個(gè)以上的疝,如果在網(wǎng)塞填充股環(huán)的無(wú)張力修復(fù)術(shù)中,不行腹股溝區(qū)修復(fù),會(huì)造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)率的增加。本術(shù)式利用同一補(bǔ)片在修補(bǔ)股管的同時(shí),對(duì)內(nèi)環(huán)和海氏三角區(qū)進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ),加強(qiáng)恥骨肌孔區(qū)域的腹壁強(qiáng)度,補(bǔ)片大多固定在組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌、且位置固定的韌帶或腱膜上,修補(bǔ)后的補(bǔ)片不易移位或滑脫,因而,術(shù)后復(fù)發(fā)率低。本組隨訪1～7年,無(wú)腹股溝疝復(fù)發(fā)病例。

人類股管的存在使股靜脈有擴(kuò)張的余地,并在直立時(shí)使股靜脈不至于同陷窩韌帶銳利的外側(cè)緣相抵觸[14-15]。因此,無(wú)論張力修補(bǔ)(M cVay術(shù)式)或網(wǎng)塞填充股環(huán)的術(shù)式將使股靜脈的生理性擴(kuò)張受到限制,引起股靜脈受壓。目前已有修補(bǔ)材料引起股靜脈回流受阻的報(bào)道[11]。同時(shí),因患者股管內(nèi)徑的差異,使合理裁剪網(wǎng)塞內(nèi)花瓣較為困難,后期纖維沉積可使網(wǎng)塞變硬或移位,這些因素增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本術(shù)式不直接填充股環(huán),網(wǎng)片不與股鞘縫合而保持一定的距離,網(wǎng)片固定牢靠不易移位,避免了上述情況的發(fā)生。術(shù)后隨訪病例中,行下肢血管彩色超聲檢查亦未發(fā)現(xiàn)股靜脈受壓的情況。與網(wǎng)塞無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比,作者認(rèn)為放置網(wǎng)塞可能更易出現(xiàn)局部腫塊,并產(chǎn)生異物感。本組采用平片避免了局部腫塊及異物感的發(fā)生,且手術(shù)術(shù)野顯露更加清晰,操作相對(duì)方便簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間縮短,效果肯定。同時(shí),采用單一補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ),降低了治療費(fèi)用,有利于基層醫(yī)院的推廣。

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