趙虎林,田增民,劉 銳,王亞明,趙全軍,于 新,亓樹彬,王福莉

（海軍總醫(yī)院·全軍神經(jīng)外科中心,北京 100048）

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma,PCNSL）是一種罕見、惡性的非霍奇金氏淋巴瘤,原發(fā)于腦、眼、脊髓和軟腦膜,其發(fā)病率在免疫能力正常和低下的人群中均呈增高趨勢[1]。在目前臨床實踐中,對可疑PCNSL患者,普遍認為活檢術(shù)前應(yīng)限制使用皮質(zhì)醇,以防造成無陽性病理診斷[2]。本文旨在研究術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇是否會影響原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的病理診斷,耽誤患者治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2004年2月至2010年2月海軍總醫(yī)院全軍神經(jīng)外科中心住院經(jīng)病理證實的PCNSL病例,排除有免疫性疾病病史,接受過免疫抑制藥物及放射治療的患者,排除有獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）的患者。符合條件的共73例,其中,男性42例,女性31例,年齡16-82歲,平均52.9歲,均接受立體定向活檢術(shù)。對所有患者的病案、影像報告及病理資料進行回顧性分析。

1.2 所有患者行立體定向腦組織活檢術(shù) 應(yīng)用AeroTech有框立體定向手術(shù)計劃系統(tǒng)和無框國產(chǎn)CSA-R型系列機器人系統(tǒng)。先在頭部上立體定向框架或頭部貼4枚Marker點,后行定位頭顱CT或MRI掃描。通過局域網(wǎng)將影像傳入工作站制定手術(shù)計劃。按計劃確定手術(shù)活檢部位,避開重要功能區(qū),選取適當(dāng)入顱點和最佳手術(shù)穿刺路徑。用3 mm鉆鉆孔后插入活檢針,于病變不同方向取出1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm組織4-5塊,分2份,1份送術(shù)中快速冰凍切片病理化驗,另1份送常規(guī)石蠟切片病理化驗。術(shù)畢撤出器械,縫合包扎傷口。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件包對實驗數(shù)據(jù)進行fishers確切概率檢驗,檢驗顯著性水準為:α=0.05。

2 結(jié)果

臨床資料顯示73例可疑PCNSL患者接受了活檢手術(shù),其中39例（53.4%）在活檢術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇,34例（46.6%）未應(yīng)用皮質(zhì)醇;激素使用的劑量和時間不一致。對活檢術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇的39例患者統(tǒng)計激素使用情況,按等效強的松劑量算,平均激素用量為340mg（10-6 000mg）,平均使用時間為5.5天（1-60天）。

73例患者術(shù)前均有增強頭顱CT和/或MRI,其中30例為單發(fā)病灶,43例為多發(fā)病灶。術(shù)中定位MRI或CT結(jié)果與術(shù)前比較,69例（94.5%）患者病灶無明顯改變。69例中有35例（53.6%）患者術(shù)前曾接受激素治療;4例（5%）病灶有變化:2例應(yīng)用激素后出現(xiàn)腫瘤縮小,2例應(yīng)用激素后出現(xiàn)腫瘤增大。

所有患者病理類型均為B細胞性淋巴瘤。

10例（73;13.7%）未得出陽性結(jié)果,再次行立體定向活檢或開顱被證實為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤,其中5例（39例）術(shù)前應(yīng)用過皮質(zhì)醇（12.8%）,5例（34例）未使用皮質(zhì)醇（14.7%）。兩者間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=1.0）。

3 討論

PCNSL可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位,幕上多見,好發(fā)于深部腦白質(zhì)。單發(fā)或多發(fā),文獻報道以單發(fā)病變常見[3],本研究58.9%為多發(fā)。多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤,且多為B細胞型,PCNSL中位發(fā)病年齡61-66歲,男性發(fā)病率略高于女性,男女患者比例為 1.1∶1至 1.7∶1。病理類型 B細胞性占96.4%,T細胞占3.6%,彌漫大B細胞性占大多數(shù)。起病時主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征如神經(jīng)定位征、精神癥狀、抽搐、眼部癥狀和顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)[4]。

與侵襲性星形細胞瘤和其他膠質(zhì)瘤的治療原則不同,PCNSL的手術(shù)比較保守,以安全獲取診斷所需的組織為目的,而不要求切除腫瘤,因為與活檢相比,全切或次全切除腫瘤的患者生存優(yōu)勢不明顯,而且激進的切除有可能增加術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率,目前大多數(shù)學(xué)者建議把立體定向活檢作為PCNSL外科治療的選擇[5]。一旦確診為 PCNSL,以大劑量甲氨蝶呤（MTX）為基礎(chǔ)的化療方案,或/和放療,成為PCNSL標準的治療措施。

激素對于PCNCL診斷的影響目前存在爭議。目前,激素作為一種輔助治療手段,能很快引起腫瘤的消退,減輕瘤周水腫,明顯提高PCNSL患者的Karnofsky活動能力評分,對嚴重顱內(nèi)壓增高和有腦疝形成危險者,激素的使用也是必需的。但激素能直接使淋巴細胞產(chǎn)生溶解,并破壞其正常的形態(tài),從而影響診斷的準確性。所以,普遍認為可疑PCNCL活檢術(shù)前不應(yīng)使用皮質(zhì)醇[11]。但有學(xué)者報道[6]術(shù)前使用皮質(zhì)醇不會降低PCNCL的陽性病理診斷率,與本文觀點一致。

Bromberg[12]等證實12例應(yīng)用激素出現(xiàn)腫瘤消退的患者中,有5例后被證實為PCNCL,其余的病理結(jié)果包括脫髓鞘病變、梗塞、結(jié)節(jié)病和腎細胞癌。因此,激素誘導(dǎo)的腫瘤消退并非PCNCL所特有的表現(xiàn)。

綜上所述,我們認為對大多數(shù)可疑PCNCL患者來說,激素的使用并不能影響最終的病理診斷。應(yīng)該根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及需要應(yīng)用激素而非將注意力放在是否會影響病理診斷上。

[1]Olson JE,Janney CA,RaoRD,et al.The continuing increase the incidence

of primary central nervous system non-Hodgkin lymphoma:A surveillanc

e,epidemiology,and end resultsanalysis[J].Cancer,2002,95（7）:1504.

[2]Gündüz K,Pulido JS,M cCannelCA,etal.Ocularmanifestationsand treatmentof primary central nervous system lymphoma[J].Neurosurg Focus,2006,21（5）:E9.

[3]KükerW,Ngele T,Korfel A,et al.Primary central nervous system lymphomas（PCNSL）:MRI featuresat presentation in 100 patients[J].JNeurooncol,2005,72（2）:169.

[4]余 劍,陳向燕,范玉華,等.免疫功能正常的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤22例臨床病理分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2004,30（1）:27.

[5]Elizabeth R,Gerstner et al.Primary centralnervous system lymphoma[J].JA rch Neurol,2010,67（3）:291.

[6]Porter AB,Giannini C,Kaufmann T,et al.Primary central nervous system lymphoma canbe histologically diagnosed after previous corticosteroid use:A pilot study to determinewhether corticosteroids prevent the diagnosisof primary central nervous system lymphoma[J].Annalsof Neurology,2008,63（5）:662.