張蓓蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052

血液凈化技術(shù)的進展和生活物質(zhì)水平的提高，接受透析治療的老年患者逐年增加。由于老年患者多伴有多器官功能減退，其血透并發(fā)癥及病死率明顯高于中青年患者。我院自2007年起對94例老年慢性腎衰竭（CRF）患者開展了個體化血液透析治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-05～2010-12于我院血透中心行維持性血透的老年CRF患者94例，診斷均符合國內(nèi)標準［1］；男43例，女51例；年齡60～69歲49例，70～79歲37例，80歲以上8例，平均68.16歲。94例老年CRF原發(fā)病情況：慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病16例，多囊腎8例，梗阻性腎病2例，其他5例。其中繼發(fā)性腎臟疾病占55%。

1.2 方法 所有患者透析2～3次／周，血液透析濾過1～2周1次，4～5h／次，超濾量不超過干體質(zhì)量的5%，血流量200～250mL／min。透析機：費森尤斯4008S和4008H血透機。血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺58例，頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管36例。抗凝方式：應(yīng)用低分子肝素抗凝或無肝素透析。

2 結(jié)果

94例患者平均透析時間26.3個月，通過個體化透析治療后，病情明顯改善。透析前伴肺水腫8例，伴高鉀血癥12例，出現(xiàn)心絞痛發(fā)作9例，伴心包積液7例，出現(xiàn)意識模糊4例。經(jīng)透析1～4次后高鉀血癥、肺水腫情況迅速得到糾正，意識明顯轉(zhuǎn)清。經(jīng)多次規(guī)律透析后心包積液基本糾正。

透析期間并發(fā)癥明顯減少：心絞痛及低血糖發(fā)作頻率明顯減少，未出現(xiàn)心包炎和重要臟器出血；透析中高血壓患者由23例降至6例，透析中心律失?；颊撸ㄖ饕獮樾姆坷w顫）由9例降至2例，透析中頑固性低血壓患者由6例降至2例?；颊呤秤盃I養(yǎng)狀況較前改善，生活質(zhì)量普遍提高。5例患者死亡，其中3例死于腦出血，1例死于急性心梗，1例死于胃癌復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 老年患者的血透特點 引起老年患者慢性腎衰的主要病因是糖尿病，其次高血壓，與國內(nèi)外報道基本相符［2］。老年患者心臟代償功能減退，貯備功能降低，由于血液透析可引起血流動力學(xué)變化，這類患者透析期間易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，尤其透析前多伴有高血壓，冠心病或心功能減退者易于發(fā)生，成為透析患者的主要死亡原因［3］。預(yù)防老年血透患者的心腦血管并發(fā)癥意義重大。

3.2 透析時機的選擇 由于老年人各臟器的代償功能減退，發(fā)生腎衰時，更易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境的紊亂，容易出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀、心衰等嚴重并發(fā)癥。因此對于老年患者透析指征應(yīng)放寬，CCr在15～20mL／min時，即應(yīng)開始透析。盡早透析可以避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者易于早期恢復(fù)體力和心功能。如果拖延至各種并發(fā)癥出現(xiàn)或多器官功能衰竭才進行透析，往往預(yù)后較差，甚至無法挽救生命。

3.3 個體化血液透析方案具體操作總結(jié) （1）一般性治療：血流量不要調(diào)太高，200～250mL／min為宜；透析間期體質(zhì)量增長不超過干體質(zhì)量的5%，避免透析期間超濾過多加劇血容量變化。伴有心肺疾病患者預(yù)防性吸氧；透析前盡量減少或停止使用降壓或降糖藥物，避免透析中低血壓和低血糖的發(fā)生；易出現(xiàn)心律失?；颊?，可給予心電監(jiān)護，同時監(jiān)測血鉀的變化，必要時調(diào)整透析液血鉀的濃度，避免透析后嚴重低鉀誘發(fā)心律失常。（2）對嚴重水鈉潴留、心力衰竭者或血透時易出現(xiàn)低血壓者，采用序貫透析，適當延長透析時間和增加透析頻率，個別病人給予連續(xù)性血液凈化治療（CRRT），緩慢達到干體質(zhì)量。（3）對尿量較多或正常，無心衰癥狀患者，可適當減少超濾，保護殘余腎功能。（4）常規(guī)2～3次HD后，加做1次HDF或HD＋HP，能輔助控制難治性高血壓及周圍神經(jīng)病變等。（5）肝素用量個體化，根據(jù)部分凝血活酶（APTT）調(diào)整肝素用量，盡可能用最小劑量達到滿意抗凝效果。對于中、高危出血者透析后可用魚精蛋白中和或無肝素透析。老年血液透析患者行個體化血透治療，能有效減少透析間期心血管事件的發(fā)生，達到病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，能有效提高老年CRF患者的治療成功率。

［1］中華內(nèi)科雜志編輯委員會 .原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要［J］.中華內(nèi)科雜志，1993，32：131.

［2］王海燕，主編 .腎臟病學(xué)［M］.第2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：

［3］張樹新，任強，初敏，等 .血液透析治療終末期腎病生存率及死因分析［J］.中國血液凈化雜志，2003，3（2）：139.