李慧玲

河南駐馬店市中心醫(yī)院小兒內(nèi)科 駐馬店 463000

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome of newborn NRDS），是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥和過(guò)大的呼吸功，臨床表現(xiàn)是呼吸困難、呻吟等，是早產(chǎn)兒嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成早產(chǎn)兒死亡的常見(jiàn)原因之一。肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）替代治療是新生兒醫(yī)學(xué)中目前研究最為廣泛的一種方法。肺表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，并且有抗委陷和潤(rùn)滑作用，使肺泡保持張開(kāi)。氣管內(nèi)滴注天然或合成的PS，無(wú)論在出生時(shí)作為預(yù)防性應(yīng)用或NRDS發(fā)生后作為治療，均使NRDS的嚴(yán)重程度及肺氣漏的發(fā)生率降低，存活率提高。我科應(yīng)用PS－固爾蘇（Curosurf）治療NRDS取得良好效果，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2003-03～2005-03收治早產(chǎn)兒共25例，男14例，女11例。孕30～36周，平均（30.02±8.29）周；體質(zhì)量1750～2600g，平均（1609.36±554.44）g；入院時(shí)年齡0.5～26h，平均（5.64±3.39）h。均符合以下條件：（1）按照《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及X線(xiàn)檢查結(jié)果，診斷為 NRDS［1］；（2）用氣管插管，機(jī)械通氣；（3）日齡在24h以?xún)?nèi)；（4）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）動(dòng)脈血氧飽合度50%～70%。

1.2 方法 固爾蘇由chiesi意大利凱西制藥公司制造提供，由豬肺提取，濃度為120mg／1.5mL，用藥劑量為100～200mg／kg。給藥方法：吸凈患兒氣道內(nèi)分泌物，將藥液分三次經(jīng)三種體位注入氣管內(nèi)，每次注入后以氣囊加壓給氧1～2min。血?dú)獗O(jiān)測(cè)：用藥前5min，用藥后1h、6h、12h、24h、48 h及72h作血?dú)夥治觥Ｒ部筛鶕?jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。用藥前半小時(shí)及用藥后6h、12h、24h拍片觀(guān)察。

2 結(jié)果

用藥后30min～2h患兒紫紺明顯緩解，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，經(jīng)皮氧飽和度（SaO2）上升為90%，未調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)的情況下，氧合功能好轉(zhuǎn)。需氧濃度（FiO2）明顯下降，胸片顯示肺野透亮度明顯增加，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，降低了NRDS的病死率、肺出血、氣胸及嚴(yán)重顱內(nèi)出血的發(fā)生率。本組病例除2例合并多臟器功能衰竭患兒死亡外，其余患兒均逐漸好轉(zhuǎn)，治愈出院。

3 護(hù)理

3.1 用藥前的護(hù)理

3.1.1 醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備：患兒幼小，各項(xiàng)操作困難，同時(shí)病情危重，為保證患兒用藥安全，醫(yī)護(hù)人員必須熟悉患兒病情，掌握用藥步驟、方法及注意事項(xiàng)，具有熟練的插管和搶救知識(shí)與技術(shù)。

3.1.2 患兒的準(zhǔn)備：將患兒放在遠(yuǎn)紅外線(xiàn)輻射式搶救臺(tái)上或自控式暖箱內(nèi)；保持體溫在36～37℃，相對(duì)濕度55%～65%，以減少水分消耗?；純夯緺顩r穩(wěn)定，糾正酸中毒、低血壓、低體溫，行心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈輸液通路。保持呼吸道通暢，體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物黏稠時(shí)可給予霧化后吸痰。

3.1.3 早期、足量、反復(fù)用藥：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一旦診斷NRDS，應(yīng)馬上使用固爾蘇進(jìn)行治療。當(dāng)NRDS發(fā)病早期肺泡并未完全塌陷，仍有一部分肺泡存在氧合功能，因此早期用藥可使肺泡表面張力降低，維持肺泡膨脹，改善血氧水平［2］。做好家屬的解釋工作，以取得其支持與配合。

3.1.4 物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、氧氣設(shè)備、人工氣囊、多功能監(jiān)護(hù)儀、吸痰器，氣管導(dǎo)管一根，導(dǎo)液硅膠管三根，也可用規(guī)格合適的吸痰管代替，1mL無(wú)菌注射器若干個(gè)，膠布，暖箱等搶救儀器。

3.1.5 做好藥液準(zhǔn)備：在使用前，固爾蘇放在冰箱內(nèi)避光保存，保存溫度2～8℃。使用時(shí)盛放固爾蘇的小瓶應(yīng)在溫箱中放置1h或在控溫的水浴中放置3min或置于手心中而被慢慢地加溫至37℃。輕輕地顛倒轉(zhuǎn)動(dòng)小瓶，不要搖晃，直到懸液呈現(xiàn)均勻狀態(tài)，注意避免泡沫的形成。

3.1.6 氣管插管：根據(jù)患兒體質(zhì)量選用合適的喉鏡鏡片和導(dǎo)管進(jìn)行插管，患兒取平臥位，頸部輕度后仰，使氣道伸直，插入鏡片時(shí)有分泌物應(yīng)將其吸凈再進(jìn)行插管，插管成功后注意用膠布固定良好，防止導(dǎo)管移位，用氣囊加壓給氧片刻后再 滴藥，插管應(yīng)迅速準(zhǔn)確無(wú)誤，不能超過(guò)15S。

3.2 用藥的護(hù)理

3.2.1 掌握正確的給藥體位與方法：給藥過(guò)程中由三名醫(yī)務(wù)人員共同完成，一名負(fù)責(zé)滴藥，另一名負(fù)責(zé)氣囊加壓給氧，第三名更換體位。首先要檢查氣管插管位置是否正確，將氣道內(nèi)分泌物吸凈?；純喝∪N體位，由左、中、右分次注入?；純喝∑脚P位，用無(wú)菌注射器吸取已稀釋并加溫至37℃左右的藥液，將與注射器連接的無(wú)菌細(xì)硅管通過(guò)氣管套管送至氣管分叉處或右主支氣管，緩慢注入所需藥量的1／3，拔出細(xì)管，接皮囊通氣1min。氣囊壓力不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快，氣囊要隨體位而轉(zhuǎn)動(dòng)，避免脫出氣管插管。再置患兒于右側(cè)臥位，左側(cè)臥位，依上方法將余量均分兩次注入氣管內(nèi)，并分別給予氣囊通氣1min。操作過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕快，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起患兒窒息，用藥過(guò)程中要嚴(yán)密觀(guān)察患兒面色，呼吸頻率、節(jié)律、心律、心率、氧飽和度，并做好搶救準(zhǔn)備［3］。

3.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，精確抽取及注入藥液：注藥者需戴口罩及無(wú)菌手套，行氣管插管后用無(wú)菌注射器抽取所需藥液劑量，連接無(wú)菌細(xì)硅管，將藥液按量注入氣管內(nèi)。

3.3 用藥后的護(hù)理

3.3.1 保暖：早產(chǎn)兒由于產(chǎn)熱少，散熱快體溫多偏低，故特別注意保暖，以防發(fā)生硬腫癥。不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒箱暖溫度不同，體質(zhì)量＜1000g箱溫34～36℃，～1500g箱溫32～34℃，～2000g箱溫30～32℃，＞2000g箱溫28～30℃。

在箱內(nèi)不宜裸體，穿單衣、帽，勿包裹過(guò)多。護(hù)理操作盡量集中，每4h更換一次體位，操作前洗手，保持暖箱內(nèi)外清潔，每天用1∶1000的84消毒液擦拭。水槽內(nèi)的蒸流水每天更換，定期做培養(yǎng)，暖箱使用1周應(yīng)更換新暖箱。

3.3.2 做好呼吸道護(hù)理：氣管內(nèi)注入PS后6h內(nèi)除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀外，一般不對(duì)患兒進(jìn)行翻身、叩背、氣道濕化及氣道內(nèi)吸痰，以避免影響藥物的有效吸收劑量［4］。6 h后根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)氣道內(nèi)濕化。有痰液時(shí)及時(shí)吸痰，每次吸痰不超過(guò)15s，以免加重缺氧，并翻身叩背，以利于痰液排出。保持呼吸道通暢，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3.3.3 合理供氧：供氧濃度一般在40%左右為宜，患兒呼吸困難改善后應(yīng)及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，停呼吸機(jī)，一般不超過(guò)72 h，改頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧及采用間歇給氧。因吸氧濃度過(guò)高，吸氧過(guò)多，持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)，對(duì)未成熟兒可引起眼睛晶體后纖維增生而造成雙目失明，病情穩(wěn)定后停氧。

3.3.4 病情觀(guān)察：用藥后觀(guān)察患兒皮膚青紫是否改善、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSaO2）是否上升、呼吸困難是否減輕、胸闊運(yùn)動(dòng)幅度是否明顯變大。同時(shí)有呼吸機(jī)輔助治療時(shí)應(yīng)及時(shí)下調(diào)呼吸機(jī)各參數(shù)，使氧分壓 （PaO2）保持在50～70mm Hg，二氧化碳分壓在40～50mm Hg，及血氧飽和度在90%～95℅，以免過(guò)度通氣和不當(dāng)用氧，在給藥后肺泡很快膨脹，使潮氣量過(guò)大造成氣壓傷，防止氣胸和高氧通氣的危險(xiǎn)。拍胸片觀(guān)察用藥后是否肺泡張開(kāi)，通氣是否改善。

3.3.5 生命體征的觀(guān)察及護(hù)理：①體溫的觀(guān)察：每4h測(cè)量體溫一次，由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞的功能不夠完善，表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，容易波動(dòng)。因此護(hù)理人員要注意觀(guān)察體溫的變化。②呼吸的觀(guān)察：早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不完善，肺發(fā)育不成熟，易發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察，發(fā)生呼吸暫停時(shí)應(yīng)給予物理刺激促進(jìn)呼吸恢復(fù)，如快速拍背部或彈足底等。應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)呼吸，若呼吸暫停不能控制，可根據(jù)醫(yī)囑給予氨茶堿、枸櫞酸咖啡因治療。③心率的觀(guān)察：應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀(guān)察心率，防止心率衰竭的發(fā)生。

3.3.6 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥：國(guó)外已有報(bào)道PS治療最常見(jiàn)并發(fā)癥是肺出血，機(jī)制是注入PS后，肺血管阻力迅速降低及肺血管血流增加導(dǎo)致肺組織充血所致［5］。部分患兒治療過(guò)程中可出現(xiàn)顱內(nèi)出血、心力衰竭、晚發(fā)性酸中毒、肺不張、氧中毒等并發(fā)癥，因此注藥后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患兒病情，積極防治各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.7 合理喂養(yǎng)及護(hù)理：①合理喂養(yǎng)提高患兒成活地關(guān)鍵，根據(jù)拔管撤機(jī)的時(shí)間，合理安排喂養(yǎng)時(shí)間，多主張36～39h開(kāi)始喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)可防止低血糖、高膽紅素血癥、酮尿癥的發(fā)生及生理性體質(zhì)量下降時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并可減少蛋白資的分解代謝。保證充足的營(yíng)養(yǎng)供給，積極糾正酸中毒和水，電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用配方奶喂養(yǎng)，體質(zhì)量大于2000g者，每3h一次，根據(jù)吸允力及耐受性逐漸奶量，而達(dá)到每天需要量。體質(zhì)量在1250～2000g者每2h一次，每天每次增奶量1～2mL，吸吮力差者采用胃管喂養(yǎng)，喂前應(yīng)抽取胃內(nèi)殘奶，殘奶超過(guò)應(yīng)喂量1／4者，要減少入量，殘奶量超過(guò)應(yīng)喂量的1／2者，應(yīng)停喂養(yǎng)1～2次。②稱(chēng)體質(zhì)量：患兒病情穩(wěn)定之后，每天稱(chēng)一次體質(zhì)量，觀(guān)察體質(zhì)量增長(zhǎng)情況，吮奶情況，消化能力，吸吮吞咽是否協(xié)調(diào)，并及時(shí)記錄護(hù)理記錄單匯報(bào)醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整喂奶方案。③ 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮［6］：不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在采用胃管喂養(yǎng)時(shí)，給其吸空的橡皮奶頭，稱(chēng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。這種方法在不增加能量攝取的情況下使早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)加快，縮短住院時(shí)間，可更快從胃管喂養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，因其能使胃排空加快，縮短腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。④腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)［7］：患兒不能進(jìn)食，而肌體需要進(jìn)食者，如患兒出現(xiàn)吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，無(wú)吸吮力的患兒以及出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況［8］，出現(xiàn)消化道出血和腹脹，對(duì)此我們采用胃腸減壓，每3h人工抽胃液一次，定時(shí)觀(guān)察胃殘留量，出血期間禁食，并遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)┪构茏⑷搿８姑浢黠@者同時(shí)配合肛管排氣或溫生理鹽水20～50mL，清潔灌腸，同時(shí)輔助腸外營(yíng)養(yǎng)，采用靜脈液泵速輸注，這樣有利于營(yíng)養(yǎng)成分的吸收和利用，輸注時(shí)必需采用微量輸液和控制滴速4～6mL／h，并根據(jù)輸液計(jì)劃按時(shí)按量均勻輸入，加強(qiáng)巡視密切觀(guān)察患兒有無(wú)煩躁、發(fā)紺、呼吸暫停、嘔吐及小便量增加等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)類(lèi)似情況，提示輸注過(guò)快，應(yīng)立既調(diào)整速度，過(guò)慢則完不成一日的輸液量，過(guò)快過(guò)慢都可引起患兒血糖水平明顯波動(dòng)及能量利用受到影響，24h均勻輸入不僅可減少并發(fā)癥而且還有利于肌體對(duì)糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用 。由于早產(chǎn)兒自身調(diào)節(jié)能力差，肺發(fā)育不成熟，因而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，保持體溫恒定，補(bǔ)充足夠熱卡，是提高PS治療NRDS成功率的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

3.3.8 皮膚的觀(guān)察及護(hù)理：早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩易產(chǎn)生壓瘡，應(yīng)2h變換一次體位，皮膚皺褶處涂嬰兒爽身粉，保持臍部清潔干燥，每天用碘伏棉球擦拭，預(yù)防感染，每次換尿布時(shí)，用溫水清洗臀部，涂上護(hù)臀膏，預(yù)防紅臀的發(fā)生，為預(yù)防硬腫的發(fā)生，在面部及大腿內(nèi)外側(cè)，會(huì)陰部背部，雙肩部涂上維生素。由于患兒每天長(zhǎng)時(shí)間輸液特別是靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血管和周?chē)M織刺激較大，故選擇血管時(shí)宜相對(duì)粗直，確認(rèn)在血管內(nèi)才能輸注，不能外溢，否則易引起靜脈炎和皮下壞死，一旦出現(xiàn)滴速不暢，局部紅腫，應(yīng)立既拔針，局部用50%酒精紗布避開(kāi)針眼濕敷，同時(shí)更換針頭重新穿刺。

3.3.9 消毒隔離：病室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日定時(shí)空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒，每周做空氣培養(yǎng)，操作前戴口罩帽子及操作前后用快速消毒凝膠液洗手，經(jīng)常用肥皂流動(dòng)水洗手，防止醫(yī)源性感染，呼吸機(jī)管道、復(fù)蘇氣囊嚴(yán)格消毒后使用，并定期更換?；純河玫哪唐俊⒚?、尿布、被服均需要經(jīng)高溫消毒后方可使用。

4 討論

NRDS的發(fā)生是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，因而采用外源性PS替代治療是針對(duì)NRDS病因的特效療法 ，本組治療使用的制劑－固爾蘇是一種從豬肺中分離出來(lái)的天然表面活性物質(zhì)制劑，從氣管滴入后會(huì)迅速在肺表面以單層均勻分布，防止肺泡在呼氣末塌陷改善氧合功能。早期使用固爾蘇治療可降低病死率，減少肺出血及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。但在應(yīng)用PS替代治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)治療和護(hù)理，保持心血管功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，減少影響PS發(fā)揮作用的不利因素，從而保證PS的療效，改善NRDS的預(yù)后［9］。

［1］金漢珍，蘇德珉，官希吉，等主編 .實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出社，1977：350.

［2］劉珊，周曉光 .肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床體會(huì)［J］.新生兒科雜志，1999，14（3）：126-128.

［3］陸凌霞，湯瑩 .固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2004，（7）：497-498.

［4］秦佑云，李政玲 .新生兒呼吸衰竭呼吸支持治療的護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2004，10（5）：353-354.

［5］馮澤康，余宇熙，曾振錨，等主編 .中新生兒學(xué)［M］.南昌：江西科技出版社，1998：272-273.

［6］趙桂榮，林風(fēng)玲，郭淑春 .非營(yíng)養(yǎng)性吸吮在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的應(yīng)用觀(guān)察［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（5）：14.

［7］周文娟，金曙華 .加強(qiáng)周?chē)o脈高營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，1993，28（9）：544-546.

［8］鄧晴怡，周志玉 .早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2004，3（5）：33.

［9］周曉光，羅先瓊，楊琳琳，等 .肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床對(duì)照研究［J］.中華兒科雜志，2000，38（8）：490-493.