張淑英

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

妊娠期高血壓疾病(妊高癥)是妊娠期特有的疾病[1],是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。若在未終止妊娠前子癇未能控制,腦血管疾病隨時(shí)都可能發(fā)生。2005-01～2010-01,我院共收治12例妊高癥并發(fā)腦血管疾病患者,占同期孕產(chǎn)婦總數(shù)的0.15%,占妊高癥的2.23%,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例,年齡26～37歲,其中24～30歲9例,31～37歲3例;初產(chǎn)婦8例,經(jīng)產(chǎn)婦4例。孕28～32周發(fā)病1例,孕33～36周2例,≥37周9例。剖宮產(chǎn)7例,陰道助產(chǎn)5例。4例產(chǎn)前發(fā)生腦出血,3例產(chǎn)后發(fā)生腦出血。自然分娩患者2例產(chǎn)后出現(xiàn)靜脈竇血栓,3例產(chǎn)后出現(xiàn)腦梗死。產(chǎn)前子癇6例,產(chǎn)時(shí)3例,產(chǎn)后3例。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)高血壓:所有患者入院時(shí)均有不同程度高血壓癥狀,BP 140～160 mm Hg/90～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。(2)蛋白尿:隨機(jī)尿蛋白(+++)以上。(3)水腫:根據(jù)樂(lè)杰[1]水腫判定標(biāo)準(zhǔn),(+)1例,(++)4例,(+++)7例。(3)眼底:7例可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、視盤水腫。(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:7例腦出血患者中,意識(shí)障礙4例,瞳孔散大2例,一側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙3例,大小便失禁2例。本組均有程度不等的頭痛、惡心、嘔吐、抽搐及嗜睡癥狀,l例出現(xiàn)輕度錐體束征。

1.3 影像學(xué)檢查 (1)CT:蛛網(wǎng)膜下腔出血1例,丘腦出血1例,基底節(jié)出血1例,皮質(zhì)下出血4例,出血量30～120 mL。(2)MRI及腦血管造影:上矢狀竇栓塞1例,單側(cè)乙狀竇栓塞2例,大腦半球小梗死2例。

1.4 治療方法 剖宮產(chǎn)終止妊娠7例,陰道助產(chǎn)5例,7例腦出血者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科施行開(kāi)顱血腫清除術(shù)(6例在剖宮產(chǎn)終止妊娠后施行)。其余5例患者轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科保守治療。

2 結(jié)果

本組新生兒全部存活。施行開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者,術(shù)后中度病殘2例,重度病殘2例,植物生存1例,死亡2例。其余5例患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療后均痊愈出院,無(wú)后遺癥。

3 討論

妊高癥并發(fā)腦血管疾病,多發(fā)生在妊娠晚期,誘發(fā)因素往往與第二產(chǎn)程用力有關(guān)。本院12例患者均由外院轉(zhuǎn)來(lái),故對(duì)農(nóng)村及外來(lái)務(wù)工的初產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)孕期產(chǎn)前保健檢查,注意血壓、尿蛋白的變化及有無(wú)子癇的前驅(qū)癥狀。宣傳孕期檢查的重要性,若BP較基礎(chǔ)血壓升高30/15 mm Hg時(shí),應(yīng)收住院監(jiān)測(cè)、治療。對(duì)重度妊高癥患者應(yīng)給予解痙藥物,在此基礎(chǔ)上擴(kuò)容治療,同時(shí)口服降壓藥物有利于預(yù)防腦血管疾病發(fā)生。在治療過(guò)程中若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,應(yīng)考慮可能發(fā)生腦血管疾病,及時(shí)請(qǐng)神內(nèi)、神外醫(yī)師會(huì)診,并做頭部CT掃描。

妊高癥并發(fā)的腦梗死多為單發(fā)或多發(fā)小梗死灶,而頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈等主干阻塞少見(jiàn),腦水腫不嚴(yán)重,顱內(nèi)壓不高,經(jīng)解痙、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、改善腦循環(huán)及抗凝、溶栓治療,效果較好,很少需要外科干預(yù)。合并腦出血者,常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及高血壓,應(yīng)予呋塞米脫水、降低顱內(nèi)壓。血壓過(guò)高及波動(dòng)大者容易繼發(fā)出血。降壓時(shí)注意降至比基礎(chǔ)血壓稍高或相當(dāng)水平即可,不宜過(guò)低,更不宜使用強(qiáng)力交感神經(jīng)阻滯劑,因血壓過(guò)低可造成腦供血不足,影響胎盤血循環(huán),不利胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。大腦半球腦出血血腫量＞30 mL,腦受壓明顯或腦疝早期者,應(yīng)及時(shí)在解痙、降壓、脫水治療下采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,隨后即行開(kāi)顱清除血腫,及時(shí)手術(shù)以解除腦組織受壓,避免腦水腫發(fā)生。靜脈竇血栓常見(jiàn)于上矢狀竇后1/3或頂部(冠狀面),腦CT對(duì)靜脈竇血栓有一定的診斷價(jià)值,表現(xiàn)為受累靜脈呈高密度,靜脈梗死區(qū)可有低密度灶和局限性水腫區(qū)。但CT掃描常不能顯示病灶,而M R具有高分辨力和精確的定位性能,既可顯示顱內(nèi)靜脈竇血流,又可做血栓形成的動(dòng)態(tài)觀察。全腦血管造影(DSA)對(duì)本病診斷價(jià)值最大,是診斷靜脈竇血栓形成的金指標(biāo),不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài),顯示顱內(nèi)靜脈竇閉塞的程度,且可分別測(cè)定動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期的循環(huán)時(shí)間,一般＞6 s為靜脈竇顯影延遲,可為本病提供重要的診斷依據(jù)[2]。靜脈竇血栓可通過(guò)外科手術(shù)摘除血栓,也可嘗試竇內(nèi)藥物溶栓、球囊血管成型術(shù)及支架置入術(shù)等新手段。內(nèi)科多采用抗凝藥物及溶栓治療。Yamini等采用局部注入組織纖維蛋白溶酶原激活物治療深靜脈血栓取得良好效果。

不論并發(fā)腦梗死還是腦出血,一經(jīng)確診,應(yīng)盡快控制子癇抽搐,采取剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)及時(shí)終止妊娠,腦出血量＞40 mL即行開(kāi)顱清除血腫,降低顱內(nèi)壓,解除腦組織受壓,阻止腦水腫、腦疝發(fā)生。本組2例靜脈竇血栓及3例腦梗死患者經(jīng)鎮(zhèn)靜解痙、降壓擴(kuò)張血管及尿激酶溶血栓、保護(hù)腦功能等治療均痊愈。

本組全部患者均能及時(shí)剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)終止妊娠,使新生兒得以救治。故做好預(yù)防工作,早期診斷治療,及時(shí)終止妊娠是預(yù)防和減少腦血管疾病患者母嬰死亡的關(guān)鍵措施。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-95.

[2] 馮柏林.產(chǎn)褥期上矢狀竇及腦靜脈血栓形成的CT診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2005,21(3):20-22.