馬 力 賀崇欣 楊 濤 汪 亮 周良東 夏連貴 繞 暉 陳 琳 李 峰 鄭來(lái)寶

安徽池州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 池州 247000

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血患者59例,男44例,女15例;年齡46～81歲,平均61.4歲。入院前均有高血壓史。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前意識(shí)狀態(tài):神智清醒6例,神智朦朧16例,淺昏迷13例,中度昏迷16例,深度昏迷8例。單側(cè)瞳孔散大12例,雙側(cè)瞳孔散大4例。GCS評(píng)分:3～5分8例,6～8分29例,9～12分16例,13～15分6例。一側(cè)肢體偏癱54例,一側(cè)錐體束征陽(yáng)性45例,雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性9例。

1.3 影像學(xué)檢查 59例均行頭顱CT檢查,血腫位于基底節(jié)區(qū)43例,腦葉皮層下5例,基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室者15例;根據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量:30～50 mL 32例,＞50～80 mL 22例,＞80 mL 5例。所有病人均在發(fā)病后7～24 h手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 全部病例均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù),頭皮切口設(shè)計(jì)采取最近血腫距離的原則,基底節(jié)區(qū)和丘腦區(qū)血腫均采用同側(cè)額顳部直切口,切口長(zhǎng)度7～8 cm,切口下端達(dá)顴弓,骨窗大小約3 cm×3 cm。顱內(nèi)操作均在高倍率手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。如果腦內(nèi)血腫已突破到腦皮層(外側(cè)型),便以該血腫外露點(diǎn)為切入點(diǎn);如果是中央型或內(nèi)側(cè)型的腦內(nèi)血腫,可先在顳上回用腦穿針試穿刺和抽吸血腫達(dá)到初步減壓后,再沿穿刺方向造瘺皮層進(jìn)入血腫腔;或選擇外側(cè)裂池的中份入路,達(dá)到島葉表面后,根據(jù)術(shù)前CT所見(jiàn)腦內(nèi)血腫是突向額葉深部還是顳葉深部為主,再選擇進(jìn)入血腫腔內(nèi)的方向,島葉皮層或腦皮層切開(kāi)一般控制在10 mm以?xún)?nèi)。為了避免皮層造瘺切口對(duì)手術(shù)視野的限制,盡可能利用顯微鏡的“門(mén)洞效應(yīng)”,術(shù)中經(jīng)常保持顯微鏡、術(shù)者和患者互動(dòng)模式。術(shù)中盡可能不使用腦壓板牽拉,為了避免血腫清除后由于腦組織的塌陷所帶來(lái)的手術(shù)徑路和血腫腔的閉合,原則上吸引器和雙極電凝鑷子不能同時(shí)離開(kāi)手術(shù)野,或用窄條細(xì)腦棉貼敷在腦組織通道上,大多能滿(mǎn)足術(shù)中對(duì)血腫的暴露。進(jìn)入血腫腔后,盡可能使用帶槽條狀側(cè)孔可調(diào)吸力的吸引器,調(diào)節(jié)負(fù)壓以剛好吸附血腫并可提起為佳,吸引器頭端放在血腫腔中央,避免接觸血腫腔壁腦組織,以免醫(yī)源性損傷;隨著血腫減少和顱內(nèi)壓的下降,四周腦組織會(huì)自行塌陷,將血腫擠至術(shù)野,勿需過(guò)分牽拉腦組織,顯微鏡下逐步清除血腫,但與血腫壁粘連緊密的血凝塊勿需強(qiáng)行清除,以免引起出血。如有靜脈性出血(暗紅色),可用小片明膠海綿及小腦棉疊壓片刻來(lái)止血;若遇動(dòng)脈血管活動(dòng)性出血(鮮紅色),應(yīng)在顯微鏡下將破損血管端吸住后用弱電凝處理,禁忌盲目燒灼。血腫腔壁由淺入深覆蓋腦棉,當(dāng)清除完血腫后,再由內(nèi)至外逐步取出腦棉。術(shù)中嚴(yán)格控制血壓至關(guān)重要,切忌忽高忽低。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻或第1天復(fù)查CT示:血腫清除＞90%49例,其余10例＜80%。術(shù)后存活53例,死亡6例,其中3例死于術(shù)后再出血,1例死于嚴(yán)重肺部感染,2例死于多器官功能衰竭。隨訪3個(gè)月,按日常生活能力分級(jí)法評(píng)定預(yù)后:Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù))11例,Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)18例,Ⅲ級(jí)(需人幫助,扶拐可行)15例,Ⅳ級(jí)(臥床,意識(shí)稍醒)7例,Ⅴ級(jí)(植物生存)2例。

3 討論

高血壓腦出血外科治療出現(xiàn)以前的內(nèi)科治療病死率一般為50%～60%[1]。目前,國(guó)內(nèi)外研究[2-3]認(rèn)為外科手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療,尤其是出血量大(幕上＞30 mL,幕下＞10 mL)者,多主張?jiān)缙诓扇∈中g(shù)治療,以盡快解除“腫塊效應(yīng)”和血腫分解產(chǎn)物的“毒性效應(yīng)”。我國(guó)多中心研究結(jié)果顯示,小骨窗入路治療高血壓腦出血的手術(shù)病死率與致殘率以及預(yù)后的改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱組[4]。但我們發(fā)現(xiàn),影響小骨窗顯微手術(shù)療效的因素,除了在掌握正確手術(shù)指征的前提下,一定要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),熟練掌握手術(shù)技巧(牽拉、吸引、止血等),以及術(shù)中的血壓控制很重要。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 有關(guān)超早期手術(shù)(＜6 h)的觀點(diǎn)已有許多文獻(xiàn)報(bào)告和介紹,有些國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法有不同程度的爭(zhēng)議。我們發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)并非越早越好。國(guó)外學(xué)者M(jìn)orgenstern等[5]發(fā)現(xiàn),癥狀出現(xiàn)4 h內(nèi)手術(shù)清除血腫,術(shù)中止血困難,術(shù)后易復(fù)發(fā)出血。還有國(guó)外學(xué)者Brott等[6]主張手術(shù)應(yīng)在腦出血7 h后進(jìn)行,不但可減少再出血發(fā)生率,并對(duì)挽救半暗區(qū)功能有益。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在發(fā)病后7～24 h之間進(jìn)行,手術(shù)療效好,術(shù)中術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低,是最佳手術(shù)治療窗。

3.2 手術(shù)技巧 由于腦內(nèi)血腫可造成機(jī)械性壓迫作用和代謝物毒性破壞作用,因此,及早清除腦內(nèi)血腫是完全必要的,也是非常有益的。而在評(píng)估手術(shù)性損傷和血腫性損害方面孰大孰小的問(wèn)題上,前者在很大程度上又取決于手術(shù)方法和術(shù)者的技術(shù)及心理狀態(tài)上。

手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下施行,若皮層造瘺,一般控制在10～12 mm,為避免小皮層切口對(duì)手術(shù)視野的限制,術(shù)中經(jīng)常保持顯微鏡、術(shù)者和患者互動(dòng)的模式,充分利用“門(mén)洞效應(yīng)”,多角度探查血腫腔,以便發(fā)現(xiàn)殘存的血腫。一般由淺入深清除血腫,同時(shí),也由淺入深覆蓋細(xì)條腦棉于血腫腔壁四周,在清除血腫過(guò)程中,一定要做到心中有數(shù),時(shí)時(shí)結(jié)合CT片上的血腫方位及空間,按一定的順序操作清除血腫,避免將血腫遺漏,待清除部分血腫后,血腫腔一般暴露良好,周?chē)[多會(huì)自動(dòng)被腦組織擠入視野內(nèi),必要時(shí)可用生理鹽水沖出周邊隱藏的血腫,或輕輕抬起血腫壁即能清楚地看到“隱藏”的周邊血腫。若為基底節(jié)區(qū)血腫,就要考慮血腫的前部多為原發(fā)出血部位,盡可能從其他部位開(kāi)始清除血腫,這樣可使得術(shù)野滲血少,空間增大后,易于手術(shù)操作,最后再清除前部血腫。進(jìn)入血腫腔清除血腫時(shí),要注意吸引器的頭端活動(dòng)范圍不可過(guò)大,隨著血腫減少和顱內(nèi)壓下降,至血腫邊界時(shí),更需小心,不要超過(guò)血腫界限,不能誤吸任何正常及水腫的腦組織,術(shù)中應(yīng)避免損傷大腦中動(dòng)脈、側(cè)裂引流靜脈及供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈,以防術(shù)后基底節(jié)區(qū)腦梗死[7],清除血腫后有時(shí)可見(jiàn)豆紋動(dòng)脈仍有活動(dòng)性出血,利用顯微鏡在鏡下止血,一定要耐心細(xì)致地尋找活動(dòng)性出血點(diǎn),只夾閉出血的分支血管,以盡可能確保其主干不受損傷。深部操作時(shí)盡量少使用電凝,更不能盲目在出血區(qū)域慌亂電凝或持續(xù)電凝,確認(rèn)出血小血管后,在顯微鏡下將其從組織中吸出后準(zhǔn)確電凝,盡可能用弱電凝處理。在顯微鏡下血腫腔壁小滲血,可用明膠和腦棉壓迫止血,凡能壓迫止血的就不用電凝,但止血要確切可靠并有效,一般來(lái)說(shuō),對(duì)于動(dòng)脈性血管出血(鮮紅色呈噴射狀),還是用電凝可靠;對(duì)于靜脈性血管出血(暗紅色呈滲出性),還是用明膠和腦棉壓迫為主。術(shù)中盡可能不用腦壓板,若用,就盡可能用窄腦壓板輕牽或不斷放松與牽拉相結(jié)合,最佳的方法是用雙極和吸引器當(dāng)牽拉作用使,為了避免在血腫清除大半后由于腦組織的塌陷所帶來(lái)的手術(shù)通道及血腫腔閉合,原則上吸引器和雙極電凝鑷子不能同時(shí)離開(kāi)手術(shù)野。

在小骨窗開(kāi)顱過(guò)程中,我們體會(huì)到,腦壓板對(duì)深部結(jié)構(gòu)的過(guò)度牽拉壓迫,電凝正常的血管和腦組織以及血腫周?chē)[帶的盲目吸引,是導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳的主要因素[8]。

3.3 術(shù)中血壓控制 術(shù)中控制好血壓非常重要,我們一般采用硝酸甘油或硝普納靜脈途徑給藥,根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度,一般控制血壓在患者平均基礎(chǔ)壓水平略低為宜。控制血壓一定要相對(duì)穩(wěn)定,切忌忽高忽低,若血壓過(guò)低,超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下限時(shí),腦血流量將隨腦灌注壓的下降呈線性減少,最終導(dǎo)致腦缺血梗死;血壓過(guò)高,特別是舒張壓＞90 mm Hg,可引起顱內(nèi)再出血[9-10],影響手術(shù)療效。

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