郭韻，畢瑩，張寧，王曉非

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽 110004；2.附屬第四醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽 110032）

多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥1例附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Multicentric Reticulohistiocytosis：A Case Report and Literature Review

郭韻1，畢瑩2，張寧1，王曉非1

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽 110004；2.附屬第四醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽 110032）

分析1例多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥（MRH）的臨床表現(xiàn)、X線和組織病理所見及診治經(jīng)過，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。MRH是一種系統(tǒng)性疾病，臨床上常伴有關(guān)節(jié)、肌肉癥狀，易誤診為皮肌炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，早期規(guī)范的免疫抑制治療可能會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥；診斷；治療

多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥（multicentricreticulohistiocytosis，MRH）屬病因未明的臨床罕見疾病，目前國內(nèi)外報道的病例約200例，多為個案報道，臨床上極易誤診為皮肌炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)將我院收治的1例M R H病例報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，46歲。入院前3周因“感冒”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“先鋒必”靜滴3d，癥狀好轉(zhuǎn)后頸部、雙手、面部出現(xiàn)紅斑樣皮疹，略凸出于皮膚，形狀不規(guī)則，大小不等，壓之不退色，伴觸痛、瘙癢，曾于我院皮膚科門診診斷為多形性紅斑，未治療。1周前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，蹲起受限，局部無腫脹。病來自覺單側(cè)聽力下降，尿色深黃。無明顯脫發(fā)，無口腔潰瘍，無口干、眼干，無雙手遇冷皮色變白變紫，無皮溫明顯降低，無日曬后皮疹加重。既往史：否認(rèn)肝炎結(jié)核病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，19歲患精神分裂癥，已治愈。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：80次 /分，呼吸：16次 /分，血壓：130/100m m H g，神清語明，問答正確。雙手、頸部、面部散在紅斑樣皮疹，直徑10～30m m，略凸出于皮膚，形狀不規(guī)則，壓之不退色，觸痛陽性。心肺腹查體未見異常，四肢關(guān)節(jié)無紅腫熱痛，右膝關(guān)節(jié)屈伸略受限。

1.2 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：9.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：79.0%，紅細(xì)胞計數(shù)：4.7×1012/L，血紅蛋白：141g/L，血小板計數(shù)：374×109/L，尿常規(guī)：隱血（±），尿蛋白陰性，血清補(bǔ)體：C 3：1.62g/L，C 4：0.32g/L，免疫球蛋白：I g M：5.32g/L，I g A：2.10g/L，I g G：20.50g/L，血沉：55m m/h。心電圖、胸部正側(cè)位X線片、便常規(guī)及便潛血未見異常，A L T 18U/L，A S T 15U/L，白蛋白41.5g/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶46U/L，尿素5.70m m o l/L，肌酐 65μm o l/L，尿酸 391μm o l/L，總膽固醇 4.27m m o l/L，甘油三酯1.74m m o l/L，血糖（空腹）6.23m m o l/L，血鉀4.39m m o l/L，血鈣2.44m m o l/L，C反應(yīng)蛋白35.4m g/L，乙肝表面抗體、肝炎病毒系列、T P P A、H I V、肺炎支原體抗體陰性，肺炎衣原體抗體I g-M陽性，雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位無異常。

2 結(jié)果

入院后曾按反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎予非甾體類抗炎藥及改善微循環(huán)、對癥治療，癥狀一度緩解出院。建議患者行皮膚病理活檢，但患者未同意。2周后上述癥狀復(fù)發(fā)，且皮疹較前加重，再次入院，行皮膚病理活檢，結(jié)果回報：角層輕度角化，表皮基本正常，真皮淺層大量組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤，部分胞質(zhì)呈“毛玻璃”狀，少量淋巴細(xì)胞浸潤，膠原纖維輕度增生，病理診斷：多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥。予甲強(qiáng)龍80m g日1次靜滴3d后，因考慮其既往精神病史，強(qiáng)的松按0.5m g/k g予30m g日1次口服，環(huán)磷酰胺1.0g沖擊每月1次，關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹迅速消退。后間斷行環(huán)磷酰胺沖擊治療，皮疹未見明顯復(fù)發(fā)，但時覺關(guān)節(jié)疼痛，活動不受限，聽力逐漸恢復(fù)正常。血壓波動較大，以降壓藥控制但效果不理想。自述尿色時有加深，為深黃或淺紅色，多次復(fù)查尿中潛血（+～++），蛋白陰性?，F(xiàn)強(qiáng)的松減至2片每日1次口服。隨診中。

3 討論

多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥為一種病因不明的多系統(tǒng)受累的全身性疾病，以殘毀性關(guān)節(jié)炎及皮膚黏膜多發(fā)性組織細(xì)胞結(jié)節(jié)為主要臨床特點(diǎn)。確診依據(jù)皮膚病理活檢及免疫組化染色。其特征性病理改變?yōu)槠つw或滑膜活檢可見大量毛玻璃樣的組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤，免疫組織化學(xué)染色顯示C D 68陽性。自從We b e r和F r e u d e n t h a l于1936年首次報道此病以來，全世界報道不超過200例，我們通過中國知網(wǎng)查詢，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)國內(nèi)僅有37例M R H的病例報告。本病多見于成年人，好發(fā)年齡40～50歲，國內(nèi)報道最小年齡27歲，最大85歲，女性多見。其中約60%的患者以多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，常呈對稱性，90%有指間關(guān)節(jié)受累，其他受累部位依次為膝、肩、腕、髖、踝、足、肘等處，亦可伴晨僵。特征性皮損出現(xiàn)以前，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別極其困難，約半數(shù)病人逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，直至發(fā)展為殘毀性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能喪失。本病患者100%有皮損，為組織細(xì)胞浸潤皮膚和黏膜所致［2］，一般表現(xiàn)為數(shù)目不定、形狀不規(guī)則、大小不等的皮下結(jié)節(jié)，顏色從淺銅色、紅褐色至紫色均可見到，皮損分布在手指背側(cè)，包括甲皺在內(nèi)，形成具有特征性的“珊瑚珠樣外觀”，肘、耳、胸、面等部位亦可受累，嚴(yán)重者顏面和鼻側(cè)的廣泛皮損可形成“獅子樣面容”，最終導(dǎo)致毀容。本病常伴有發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕等全身癥狀，亦有侵犯骨、肌腱、肌肉、眼、咽喉、甲狀腺、心臟、肺臟、肝臟、腎臟和胃腸道等，侵犯肌肉時常被誤診為皮肌炎。國內(nèi)37例報道中11例曾診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，2例曾診斷為皮肌炎，1例曾診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并皮肌炎，還有4例分別曾按照環(huán)狀肉芽腫、麻風(fēng)、結(jié)節(jié)病、過敏性皮炎治療，后經(jīng)皮膚病理活檢及免疫組化染色確診為M R H，誤診率高達(dá)50%以上。文獻(xiàn)報道，本病合并結(jié)核或者腫瘤者較多見，其中70%以上患者本病的發(fā)生早于惡性腫瘤［3］。國內(nèi)報道2例分別合并胃癌及子宮內(nèi)膜癌，1例合并肺結(jié)核。合并血脂異常者亦較多見，國內(nèi)報道共計5例合并有血脂、血壓異常及心血管事件。本文報道的患者皮疹后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，X線檢查尚未出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞改變，尚需隨診觀察。該患亦合并有血壓、血脂異常，此外，患者在發(fā)病同時出現(xiàn)聽力下降，尿色深，潛血陽性，隨治療而好轉(zhuǎn)，是否為該疾病的特殊表現(xiàn)，能否以疾病的一元論解釋，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見報道。本例患者經(jīng)系統(tǒng)檢查目前未發(fā)現(xiàn)合并腫瘤跡象。本病例曾按反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎治療，后因行皮膚活檢確診，如未考慮皮疹與關(guān)節(jié)炎的聯(lián)系極易誤診。積極行異常病變的病理活檢及免疫組化染色是減少誤診的重要因素。因本病報道病例較少，尚無具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療方案。潑尼松聯(lián)合免疫抑制劑可能取得一定療效，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雷公藤制劑等均有報道。亦有報道沙利度胺和硫酸羥氯喹對皮疹也具一定效果，尚需進(jìn)一步臨床觀察。外用氮芥對皮疹的消退有效。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)M R H患者受累滑膜中有大量的細(xì)胞因子表達(dá)［4］，包括腫瘤壞死因子（t u m o r n e c r o s i s f a c t o r-α，T N F-α），因此，T N F-α拮抗劑可試用于該病的治療［5］，但尚需更多的臨床及實驗室證據(jù)支持。

［1］蔣明，Yu D，林孝義，等.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：華夏出版社，2004，1559-1566.

［2］馬東來，玉寶璽，王家璧.伴有肺部損害的多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥 1例［J］.臨床皮膚科雜志，2001，30（3）：193-195.

［3］Liang GC，Granston AS.Complete remission of multicentricreticulohistiocytosis with combination therapy of steroid，cyclophosphamide，and low-dose pulse methotrexate ［J］.Arthritis Rheum，1996，39（1）：171-174.

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［5］SellamJ，DeslanderCJ，DubreuilF，etal.Refractorymulticentric reticulohistiocytosis treated by infliximab：two cases ［J］.Clin Exp Rheumatol，2005，23（1）：97-99.

（編輯王又冬，英文編輯鄭華川）

R758.69

A

0258-4646（2011）02-0178-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.021

遼寧省醫(yī)學(xué)高峰建設(shè)工程重點(diǎn)科研項目（200931）

郭韻（1969-），女，副教授，碩士.E-mail：yun_g_yun@yahoo.com.cn

2010-09-14