韓菊暉，方莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科教研室，器官移植科，沈陽 110001）

肝移植術(shù)后肺部曲霉菌感染的護(hù)理

Nursing Care of Invasive Pulmonary Aspergillosis after Liver Transplantation

韓菊暉，方莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科教研室，器官移植科，沈陽 110001）

對肝移植術(shù)后肺部曲霉菌感染病人進(jìn)行積極的抗真菌治療及有力的監(jiān)護(hù)。提示藥物治療過程中加強(qiáng)消毒隔離及呼吸道管理，改善呼吸功能，保持有效的通暢呼吸道，保證機(jī)體能量的供給，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是至關(guān)重要的。

肝移植；侵襲性曲霉菌感染；護(hù)理

目前，肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的方法，術(shù)后免疫抑制劑的使用可能致使病人細(xì)胞免疫低下，從而使真菌感染的潛在性增加［1～3］。侵襲性曲菌病是肝移植術(shù)后深部真菌感染的主要表現(xiàn)形式之一，一旦發(fā)生，其病死率可高達(dá)50%以上［4］，是導(dǎo)致移植失敗的原因之一。我院自2000年1月至2010年7月共進(jìn)行了175例肝移植，其中6例發(fā)生肺部曲霉菌感染，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

6例患者中，男性3例，女性3例。年齡最大68歲，最小47歲，平均年齡56歲。其中乙型肝炎后肝硬化3例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化合并腎功衰竭行肝腎聯(lián)合移植1例，膽汁淤積性肝硬化1例。手術(shù)方式均采用原位肝移植術(shù)，3例患者感染發(fā)生在術(shù)后10d～1月，其中2例患者處于機(jī)械通氣；1例患者自主呼吸。3例患者感染發(fā)生在術(shù)后1年以后，其中1例患者合并巨細(xì)胞病毒感染，1例患者合并肺結(jié)核。

1.2 臨床表現(xiàn)

6例侵襲性曲菌病的感染全部發(fā)生在肺部，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，隨著感染的嚴(yán)重和其他系統(tǒng)受累及有不同的表現(xiàn)。6例肺部感染者均系反復(fù)痰培養(yǎng)陽性，其中1例同時(shí)行肺大泡穿刺液真菌培養(yǎng)回報(bào)見曲霉菌生長。肺部感染者的胸部X線片多顯示支氣管肺炎伴多處絮狀滲出陰影，2例形成“曲菌球”者胸部X線片可見局限于一側(cè)肺的圓形或橢圓形、均勻不透明的結(jié)節(jié)影。

1.3 治療

所有病例確診或高度懷疑本病時(shí)，首先均迅速降低免疫抑制治療的用量，停用糖皮質(zhì)激素，并盡可能下調(diào)F K 506或C s A的藥物濃度。依據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性選取抗真菌藥物，有2例患者選取伊曲康唑治療。4例患者選用卡泊芬凈靜脈滴注，序貫口服伏立康唑治療。6例患者經(jīng)治療后臨床癥狀和體征均完全消失而痊愈，治療時(shí)間為4～12周。

1.4 護(hù)理

1.4.1 醋酸卡泊芬凈的正確配制與輸注：在無菌條件下，加入10.5m l的無菌注射用水至藥物粉末中，輕輕地混合，直到獲得透明的溶液，注意觀察是否有顆粒物或變色。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：無菌注射用生理鹽水或乳酸化的林格氏溶液。如輸注液儲存于25℃或以下溫度的環(huán)境中，必須在24h內(nèi)使用；如儲存于2～8℃的冰箱中，則必須在48h內(nèi)使用。輸注液須用大約1h經(jīng)靜脈緩慢地輸注。

1.4.2 做好消毒隔離：每日對房間進(jìn)行紫外線空氣消毒和通風(fēng)換氣2次?；颊擢?dú)居一室并控制其活動范圍，外出戴口罩；使用一次性痰杯，對痰液進(jìn)行集中焚燒處理；發(fā)熱時(shí)及時(shí)更換汗?jié)褚路?，保持床單清潔、平整。醫(yī)護(hù)人員接觸患者及各項(xiàng)操作前后，均用流動水洗手，操作時(shí)戴一次性手套，操作后脫手套，用流動水洗手并用外科手消毒液擦手。為患者配備一套專用查體用具叩診錘、聽診器、手電筒、血壓計(jì)袖帶，每天用消毒液擦拭1次，出院后進(jìn)行徹底的終末消毒。

1.4.3 病情觀察：由于肝移植術(shù)后患者服用激素、免疫抑制劑等，患者出現(xiàn)如疲勞、厭食、體質(zhì)量減輕、發(fā)熱等癥狀常歸咎于移植后不適或其他細(xì)菌感染，由于曲霉菌培養(yǎng)靈敏度低，痰培養(yǎng)陽性率低，痰或其他分泌物的真菌鏡檢和培養(yǎng)是確診的主要依據(jù)，因此常需要進(jìn)行多次培養(yǎng)，并注意采用正確的培養(yǎng)方法。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，患者有咯痰、咳喘、呼吸困難等癥狀，護(hù)士應(yīng)協(xié)助做好血液、痰液、尿液的培養(yǎng)，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，以了解抗感染治療對移植肝腎功能的影響。

1.4.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，用0.5%制霉菌素漱口液漱口，每日4次。注意觀察口咽部有無黏膜白斑形成，對于可疑病灶及時(shí)采集局部標(biāo)本送檢。

1.4.5 加強(qiáng)呼吸道管理：給予半臥位，持續(xù)低流量吸氧，真菌感染的者痰液多較黏稠難以咳出，給予霧化吸入每日4次，稀釋痰液，適當(dāng)增加飲水量，并協(xié)助患者翻身、叩背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咯痰。

1.4.6 加強(qiáng)營養(yǎng)支持：肝移植患者病程長，加之曲霉菌感染，治療困難更易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此，必須首先提供足夠的蛋白和熱量來進(jìn)行營養(yǎng)支持，鼓勵患者少量多餐，以清淡、高蛋白、低脂肪、高維生素、易消化的食物為主。

1.4.7 心理護(hù)理：由于肝移植手術(shù)復(fù)雜，病程長，患者對其了解不夠，一旦病情加重，會引起患者情緒沮喪，對治療幾乎失去信心。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，穩(wěn)定情緒了解其所需，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，最終康復(fù)出院。

1.4.8 出院指導(dǎo)：侵襲性真菌感染的治療應(yīng)該保證足療程，一般至少需要3個(gè)月，或者半年或更長，取決于對治療的臨床反應(yīng)、疾病的嚴(yán)重程度和被抑制的免疫功能恢復(fù)情況。所以，需要對患者出院后的服藥、飲食、復(fù)查、自我監(jiān)測等進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量、停藥，堅(jiān)持規(guī)律、全程治療。定期到醫(yī)院復(fù)查胸片，了解各項(xiàng)生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

2 結(jié)果

6例術(shù)后并發(fā)肺部曲菌病感染，發(fā)病時(shí)間在術(shù)后10d至數(shù)年。2例患者選取伊曲康唑治療，4例患者選用卡泊芬凈靜脈滴注，序貫口服伏立康唑治療，6例患者均痊愈出院，治療時(shí)間為4～12周。

3 討論

移植患者因長期使用免疫抑制劑，免疫力極低，易并發(fā)各種感染，本組患者平均年齡為56歲，口服免疫抑制造成細(xì)胞免疫低下，且其中1例既往有肺結(jié)核病史，有肺大泡改變，致使肺部成為曲霉菌的易感部位。真菌感染與肺結(jié)核同時(shí)存在，因此規(guī)范的抗真菌治療、加強(qiáng)消毒隔離及呼吸道管理、改善呼吸功能、保持有效的通暢呼吸道、合理的營養(yǎng)支持、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是治療的重要措施。

［1］Singh N，Arnow PM，Bonham A，et al.Invasive aspergillosis in liver transplant recipients in the 1990［J］.Transplantation，1997，64（5）：716-720.

［2］Brown RS Jr，Lake JR，Katzman BA，et al.Incidence and significance of aspergillus cultures following liver and kidney transplantation［J］.Transplantation，1996，61（4）：666-669.

［3］Altiparmak MR，Apaydin S，Trablus S，et al.Systemic fungal infections after renal transplantation［J］.Scand J Infect Dis，2002，34（4）：284-288.

［4］易述紅，陳規(guī)劃，陸敏強(qiáng)，等.原位肝移植術(shù)后侵襲性曲菌病的診斷和治療［J］.中華外科雜志，2006，44（13）：885-888.

［5］Maertens J，Raad I，Petrikkos G，et a1.Poster M-868.The 42nd Interscience Coference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy［C］.San Diego，2002.

（編輯武玉欣，英文編輯鄭華川）

R473.6

B

0258-4646（2011）02-0190-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0957.028

韓菊暉（1978-），女，護(hù)師，本科.E-mail：738176829@qq.com

2010-08-26