甘忠 王承華 何金水 李靖

在臨床耳科手術(shù)中，用于填塞乳突腔及外耳道最常用的材料是碘仿紗條和醫(yī)用吸收性明膠海綿。兩者可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用。在乳突根治術(shù)、鼓室成形術(shù)、外耳道成形術(shù)及外耳道外傷時(shí)均需用前述材料進(jìn)行填塞處理。我科對(duì)78例耳科手術(shù)病例分別應(yīng)用上述2種填塞材料填塞術(shù)耳，觀察術(shù)耳不同階段出血、滲出、上皮生長(zhǎng)、肉芽生長(zhǎng)、表皮囊腫形成、移植膜存活及患者舒適度情況。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年3月～2010年6月，我科收治的慢性化膿性中耳炎(膽脂瘤型)患者78例，其中男性52例、女性26例；年齡17～65歲；病程6個(gè)月～20年。全部病例均為單耳發(fā)病，其中右耳36例、左耳42例，均有慢性耳流膿史。檢查：不同程度聽(tīng)力下降，言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)為32.67～65.52 dB，平均48.55 dB；鼓膜穿孔。伴耳鳴5例，伴間歇性輕度眩暈12例。均無(wú)面癱。

1.2 方法 全部病例采用耳后切口，其中開(kāi)放式乳突根治術(shù)32例、開(kāi)放式乳突根治+鼓室成形術(shù)46例。選用填塞材料為醫(yī)用吸收性明膠海綿和自制碘仿紗條。明膠海綿使用前加入少許氧氟沙星滴耳液，濕潤(rùn)后稍擠干即可。將所有病例分為A、B兩組。A組48例，單獨(dú)使用明膠海綿填塞；B組30例，使用碘仿紗條填塞。碘仿紗條填塞組，如同時(shí)行鼓室成形，需在移植膜表面填塞少許明膠海綿，乳突腔及外耳道僅用碘仿紗條填塞。2組病例填塞后，外耳均覆蓋10層無(wú)菌紗布，繃帶加壓包扎。

術(shù)后第2天換藥，拆除外耳敷料，暴露術(shù)耳，每日用酒精棉球涂搽外耳切口，7～8 d拆除切口縫線。A組病例乳突腔及外耳道明膠海綿于術(shù)后4～6周自動(dòng)吸收、溶解、排出；B組碘仿紗條于術(shù)后2周取出。所有患者均隨訪觀察3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后1～2 d，A組6例(12.5%)、B組14例(46.7%)外敷料最外層可見(jiàn)滲濕、血染，兩組出現(xiàn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后3～10 d，A組5例(10.4%)、B組12例(40.0%)有間斷或持續(xù)滲出；A組2例出現(xiàn)耳廓過(guò)敏性滲出，取出外耳道口部分明膠海綿，予口服西替利嗪、局部清潔后涂抹曲安奈德益康唑軟膏，滲出逐漸停止；A組病例術(shù)耳異物感、腫脹感及麻木感均較輕，B組22例(73.3%)出現(xiàn)明顯異物感、腫脹感及麻木感。

B組病例在取出乳突腔及外耳道碘仿紗條時(shí)，術(shù)耳均有輕度疼痛、不適，8例(26.7%)可見(jiàn)術(shù)腔少許滲血，表面潮濕，稍顯污濁。4周后復(fù)查，術(shù)腔上皮覆蓋良好，但痂皮較多，移植膜紅潤(rùn)、存活良好，其中18例(60.0%)局部見(jiàn)細(xì)粒狀肉芽生長(zhǎng)。A組病例4～6周乳突腔及外耳道明膠海綿自動(dòng)吸收、溶解、排出。術(shù)腔殘留少許明膠海綿用吸管吸出，檢查見(jiàn)乳突腔上皮覆蓋良好，術(shù)腔上皮光滑，表面清潔、紅潤(rùn)，無(wú)明顯痂皮，無(wú)滲血，移植膜存活良好。局部肉芽增生6例(12.5%)。

術(shù)后3～6個(gè)月，A組乳突腔光滑，上皮覆蓋良好，痂皮較少，局部形成表皮囊腫4例(8.3%)，乳突上皮明顯瘢痕化3例(6.2%)。B組乳突腔痂皮較多，局部形成表皮囊腫8例(26.7%)，乳突腔上皮瘢痕化6例(20%)。78例患者全部干耳，合并一期鼓室成形者聽(tīng)力提高≥15 dB者38例，聽(tīng)力無(wú)明顯改變者8例。全部病例切口無(wú)明顯感染，無(wú)面癱出現(xiàn)。

3 討論

醫(yī)用吸收性明膠海綿與碘仿紗條是耳科手術(shù)中最常使用的2種填塞材料。目前臨床耳科手術(shù)中多使用碘仿紗條填塞術(shù)腔及外耳道，單用明膠海綿者較少。本文通過(guò)對(duì)2種填塞材料應(yīng)用的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)明膠海綿對(duì)減少術(shù)腔出血、滲出，促進(jìn)術(shù)腔上皮生長(zhǎng)，減少肉芽生長(zhǎng)及表皮囊腫形成，減輕術(shù)腔上皮瘢痕化均明顯優(yōu)于碘仿紗條填塞，同時(shí)患者舒適度也明顯優(yōu)于碘仿紗條。

明膠海綿是一種膠原蛋白止血?jiǎng)?，也是一種高抗張強(qiáng)度的蛋白質(zhì)，能夠封閉破裂血管、激活血小板，達(dá)到止血目的；同時(shí)膠原蛋白作為一種異體蛋白也可引起局部過(guò)敏反應(yīng)[1]。本文出現(xiàn)2例耳廓輕度過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為彌漫性耳廓滲出，經(jīng)對(duì)癥處理后滲出停止，未影響術(shù)耳愈合。明膠海綿吸水性強(qiáng)，膨脹后對(duì)術(shù)腔各部位產(chǎn)生的壓力均勻一致，并能較長(zhǎng)時(shí)間保持術(shù)腔濕潤(rùn)狀態(tài)，對(duì)術(shù)腔上皮生長(zhǎng)及移植膜存活提供了良好環(huán)境。4～6周后術(shù)腔內(nèi)明膠海綿少部分吸收，大部分自行溶解排出外耳道，與組織無(wú)粘連。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查清理術(shù)腔，1個(gè)月內(nèi)無(wú)需換藥，有效地減少了二次損傷。碘仿紗條填塞時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)變得干硬并出現(xiàn)收縮，對(duì)術(shù)腔各部位壓力不均衡，部分出現(xiàn)與術(shù)腔組織局部粘連；抽取時(shí)患者出現(xiàn)疼痛、術(shù)腔局部滲血，對(duì)術(shù)耳造成二次損傷；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)還需換藥2～3次，延緩了術(shù)腔上皮化。當(dāng)前國(guó)產(chǎn)醫(yī)用明膠海綿的品種也日益豐富，有銀質(zhì)明膠海綿、中藥明膠海綿、明膠纖維網(wǎng)等，在創(chuàng)傷外科、口腔科、介入科已得到廣泛應(yīng)用，其對(duì)止血、殺菌消炎、促進(jìn)組織生長(zhǎng)、血管介入栓塞方面取得了很好的效果。我們期望醫(yī)用明膠海綿在耳科手術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用，同時(shí)在耳科填塞材料方面有更多、更好的選擇。

[1]余雪松，黃赤兵，張艮甫.局部止血材料臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(6)：565-567.