呂旭菁 張竹君 袁志蘭

惡性青光眼屬于難治性青光眼，是眼科少見嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們回顧性分析了本院2010年1～12月發(fā)生惡性青光眼22例的治療情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1～12月我科收治惡性青光眼患者22例(23眼)，年齡48～84歲，平均(57.5±6.6)歲;男性5例(5眼)、女性17例(18眼)。其中20例(21眼)為小梁切除術(shù)后患者，2例為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者。惡性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn):①前房變淺或消失同時伴有眼壓升高;②用縮瞳劑后眼壓不降或反而升高，前房進(jìn)一步變淺，部分病例應(yīng)用睫狀肌麻痹劑有效;③超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)或B超檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)有水囊形成，或診斷性玻璃體腔穿刺能抽出液體［1］。本組病例惡性青光眼的發(fā)生時間為術(shù)后1～3 d，平均1.2 d。

1.2 方法 采取從簡單到復(fù)雜的藥物及各類手術(shù)階梯治療策略來處理發(fā)生惡性青光眼的病例，其中藥物治療睫狀肌麻痹劑和激素在各類手術(shù)后也均使用。①藥物治療:1% 阿托品加復(fù)方托吡卡胺充分散瞳。1%甘露醇1.5～2 g·kg-1·d-1，靜脈滴注。乙酰唑胺(醋氮酰胺)，0.25 g 3次/d。激素治療:靜脈滴注地塞米松10 mg/d，妥布霉素地塞米松滴眼液4～6次/d。各類藥物的治療時間隨病情而定。②抽吸玻璃體水囊聯(lián)合前房成形術(shù):于顳下或鼻下距角膜緣3 mm，用9號針頭(于12 mm處作標(biāo)記)穿刺進(jìn)入球內(nèi)(注意勿損傷晶狀體及視網(wǎng)膜)抽吸液體1～1.5 mL。從角膜緣穿刺口注入平衡液，消毒空氣或Healon入前房，形成前房。③璃體腔抽液加前房成形術(shù):方法同②。術(shù)后第3天再行激光后囊膜切開術(shù)。④白內(nèi)障超聲乳化加前部玻璃體切除加后囊及玻璃體前界膜切開術(shù):先切除部分前段玻璃體，使眼壓下降至一定范圍;用Healon形成前房后常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，行后囊環(huán)形撕囊;再行玻璃體前界膜切除及前段玻璃體切除。術(shù)中視情況植入或不植入后房型人工晶狀體。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 惡性青光眼緩解標(biāo)準(zhǔn):在不用睫狀肌麻痹劑的情況下前房恢復(fù)正常深度，眼壓≤21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

2 結(jié)果

本組病例隨訪時間為術(shù)后5～15個月，平均10.2個月。惡性青光眼緩解時間為發(fā)生后第1～24 d，平均7.8 d。最終患眼視力達(dá)到或接近惡性青光眼發(fā)作前的視力。其中有5眼是經(jīng)單純藥物治療緩解;12眼在藥物治療的基礎(chǔ)上經(jīng)玻璃體腔抽液加前房成形術(shù)緩解;3眼在藥物治療的基礎(chǔ)上經(jīng)玻璃體腔抽液加前房成形術(shù)加激光后囊膜切開術(shù)緩解;3眼經(jīng)上述治療未有效控制的晚期患者行白內(nèi)障超聲乳化加前部玻璃體切除加后囊及玻璃體前界膜切開聯(lián)合術(shù)后緩解，其中2眼同時植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)。

3 討論

惡性青光眼又稱睫狀環(huán)阻滯性青光眼、房水引流錯向性青光眼或后房水逆流綜合征。發(fā)病機(jī)制主要是晶狀體或玻璃體與水腫、肥大的睫狀環(huán)相貼，后房的房水不能順利進(jìn)入前房而向后逆流，并積聚在玻璃體或玻璃體后，使玻璃體腔容積增加，推擠晶狀體-虹膜隔前移，導(dǎo)致整個前房(中央和周邊)變淺、房角關(guān)閉。惡性青光眼多見于眼前段手術(shù)(青光眼、白內(nèi)障等)后，病情進(jìn)展迅速，對視力危害嚴(yán)重，如不能及時積極治療處理，可導(dǎo)致患者失明［2］。惡性青光眼的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療。本組病例中，5眼(21.8%)單純經(jīng)藥物治療緩解，12眼(52.2%)在藥物治療的基礎(chǔ)上經(jīng)玻璃體腔抽液加前房成形術(shù)緩解;3眼(13%)在藥物治療的基礎(chǔ)上經(jīng)玻璃體腔抽液加前房成形術(shù)加激光后囊膜切開術(shù)緩解，此3眼均為人工晶狀體植入術(shù)后眼壓仍高，再行小梁切除術(shù)后的患者;3眼(13%)經(jīng)上述治療得不到有效控制的晚期患者，行白內(nèi)障超聲乳化加前部玻璃體切割加后囊及玻璃體前界膜切開聯(lián)合術(shù)后緩解，其中2眼同時植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)。由此可見，各種不同的治療方法對惡性青光眼都有一定的緩解率，尤其是簡單的藥物治療加上玻璃體腔抽液加前房成形術(shù)在本組病例中可以使大多數(shù)(73.9%)的惡性青光眼病例緩解。

對于難治性的惡性青光眼患者，即藥物治療及玻璃體抽液加前房成形術(shù)失敗的患者，我們采取白內(nèi)障超聲乳化加前部玻璃體切除加后囊及玻璃體前界膜切開聯(lián)合術(shù)，有效建立前房、玻璃體之間的通道是治療成功的關(guān)鍵。國內(nèi)有學(xué)者［3］報(bào)道單純超聲乳化吸出白內(nèi)障聯(lián)合后房型人工晶狀體植入者，50%病情穩(wěn)定，效果較好。而50%患者在不同時間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需通過激光后囊膜切開，睫狀體扁平部玻璃體切除甚至房水引流管植入，睫狀突光凝最終獲得緩解。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)及玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展，難治性的惡性青光眼亦能獲得良好的預(yù)后，但對手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技巧要求較高［4-5］。對發(fā)生惡性青光眼患者，首先要診斷及時，其次治療應(yīng)該采取由簡單到復(fù)雜的階梯治療策略，這樣更適合條件限制的廣大基層醫(yī)院;同時患者預(yù)后也良好，最終患眼視力能達(dá)到或接近惡性青光眼發(fā)作前的視力［6］。

［1］周文炳.臨床青光眼［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:158-159，290-293.

［2］王寧利，魏文斌.眼科專題講座［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2005:101-109.

［3］卓葉鴻，葛堅(jiān)，劉奕志，等.惡性青光眼手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效探討［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2004，22(1):20-22.

［4］黃圣松，余敏斌，劉奕志，等.晶狀體后囊和玻璃體前界膜切開治療惡性青光眼的臨床研究［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2005，23(9):915-918.

［5］陳虹，張舒心，鄒留河，等.惡性青光眼晚期的四聯(lián)手術(shù)治療［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(2):157-158.

［6］盧奕，孫興懷.惡性青光眼診斷與治療中幾個值得重視的問題［J］.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2011;13(4):241-243.