屈燕， 史玉艷

教學(xué)查房是理論教學(xué)和臨床實踐的結(jié)合，是課堂教學(xué)的補充和延伸。臨床教學(xué)查房可以培養(yǎng)醫(yī)師如何觀察和診療患兒，如何處理醫(yī)患關(guān)系，是培養(yǎng)其臨床思維，提高其基本技能操作的重要途徑［1］。醫(yī)療查房是通過詳詢病史、仔細(xì)查體后，經(jīng)綜合分析，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，提出臨床診斷。參與這一過程能拓寬思路、鍛煉臨床思維能力，提高臨床處理問題的能力。教學(xué)查房與臨床三級醫(yī)師查房有一些形式上和內(nèi)容上的重合，但決不能等同于三級醫(yī)師查房。臨床教學(xué)查房內(nèi)容應(yīng)重點突出，選擇某個問題并針對該問題，突出某個特點，進行正確規(guī)范操作，將基礎(chǔ)知識靈活運用于臨床實際，達到鞏固基礎(chǔ)知識的目的。由于兒科高風(fēng)險及經(jīng)濟等種種因素，許多醫(yī)院兒科萎縮，僅設(shè)兒科醫(yī)療小組，甚至只有兒科門診，導(dǎo)致兒科醫(yī)師隊伍匱乏。特別是基層醫(yī)院，三級醫(yī)師查房制度不能很好執(zhí)行，使兒科臨床查房存在諸多問題，診療疾病往往是一人獨行，認(rèn)識及解決疑難疾病的能力受到限制，使兒科醫(yī)療質(zhì)量的提高受到制約，導(dǎo)致兒科事業(yè)不同程度受到影響。如將兒科日常查房中與教學(xué)查房的思路和理念自覺的融入到臨床醫(yī)療查房中，就可在兒科醫(yī)師人員較少的情況下，做到提高診療水平，鞏固基礎(chǔ)理論知識，做到業(yè)務(wù)技術(shù)精湛、嫻熟，最終使醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

1 兒科臨床查房中存在問題

1．1 兒科疾病病種單一 兒科疾病相對比較單一，醫(yī)師在“查房”時，容易忽略一些細(xì)節(jié)，而普遍成為走過場的“巡視病房”，缺乏針對每個患兒查房的具體內(nèi)容和要求。

1．2 缺乏學(xué)術(shù)氛圍 由于兒科醫(yī)師缺乏，往往只有2～3名醫(yī)師查房，上級醫(yī)師的“查房”成為簡單問答式。同時無問題導(dǎo)入，使“查房”學(xué)術(shù)氣氛不夠活躍，不利于臨床思維能力的提高。

1．3 診斷的主觀臆斷性 由于患兒父母工作的高節(jié)奏性，兒童基本由保姆或老人照看，整個病史提供不及時、不連貫，有些現(xiàn)病史或既往病史提供不全，導(dǎo)致病史不完整，若不重視細(xì)節(jié)癥狀及體征的追蹤詢問及觀察，容易造成診斷的偏差。

1．4 與患兒家長溝通困難 患兒護理人員的頻繁更換，病情了解及告知對象不確定，許多病情通過當(dāng)時陪護人斷章取意或一知半解的傳達，引發(fā)不必要的誤會，增加溝通難度。

1．5 缺乏自我保護意識 上級醫(yī)師查房往往在病房全程進行，病情的具體分析及診療措施評價與更改，往往會引起患兒及其家屬的關(guān)注，增加醫(yī)療糾紛隱患，不利于醫(yī)生的自我保護。

1．6 三級醫(yī)師查房制度的落實不到位 三級醫(yī)師梯隊不完善，許多疾病的診治過程只有一人操控，診斷思路局限，醫(yī)療質(zhì)量及病歷書寫質(zhì)量缺乏有效質(zhì)控，缺乏新知識、新理念的輸入，導(dǎo)致知識老化。

1．7 兒科醫(yī)師隊伍不穩(wěn)定 患兒家屬對醫(yī)生的期望值較高，需要醫(yī)師在診療開始時，就要花費許多時間，對所有癥狀和治療針對不同家長的需求，做耐心細(xì)致的解釋，卻無相應(yīng)的經(jīng)濟效益，如果醫(yī)院對兒科重視不夠，則影響醫(yī)師對兒科職業(yè)的選擇。

2 將教學(xué)查房模式應(yīng)用到臨床查房中，有助于兒科醫(yī)師自身能力的提高。

2．1 PBL教學(xué)模式的應(yīng)用 PBL（Problem－Based Learning）教學(xué)模式是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大Memester大學(xué)創(chuàng)立的［2］，它是以臨床問題作為學(xué)習(xí)動力，引導(dǎo)年輕醫(yī)師把握學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過學(xué)習(xí)者的自主探究來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱藏在背后的科學(xué)知識。例如對小兒麻疹的認(rèn)識，由于近年來國家對該病的強化免疫，麻疹的發(fā)病特點往往不典型，找出麻疹關(guān)鍵臨床問題，比如是否有麻疹預(yù)防接種史、接種時間是否在18d至6周、是否有麻疹接觸史、是否有麻疹黏膜斑、發(fā)熱與出疹是否有聯(lián)系、退疹后是否有褐色色素沉著斑、并發(fā)癥的發(fā)生、與其他出疹性疾病的鑒別診斷等等，有條件者進行麻疹實驗室檢驗，就會減少大量的誤診及漏診病例。提出問題后，能夠抓住疾病的關(guān)鍵所在，舉一反三，可以很好地鞏固該病的基礎(chǔ)理論知識。

2．2 采取疑難病例討論模式進行臨床查房 采取疑難病例討論模式，全面復(fù)習(xí)理論知識。對于與本次疾病不相符的特殊癥狀和體征，要理論聯(lián)系實際、采取疑難病例討論方式，先進性疾病分類及羅列，根據(jù)需要完善相關(guān)輔助檢查，然后通過排查法，達到確定診斷的目的。例如：對兒科常見的發(fā)熱癥狀進行討論，則可根據(jù)病史，復(fù)習(xí)熱型，系統(tǒng)體格檢查，從感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大病因進行梳理，對敗血癥、結(jié)核病、傷寒、風(fēng)濕熱、化膿性胸膜炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染后低熱等30種疾病進行復(fù)習(xí)并鑒別診斷［3］，以此來鞏固基礎(chǔ)臨床知識。

2．3 五步互動式教學(xué)查房法 在臨床查房中，采取預(yù)選病例，上下級醫(yī)師互相準(zhǔn)備；床邊查房，師生互動；先由下級醫(yī)師討論，提出辦法，提出問題；上級醫(yī)師進行分析，解決問題；歸納總結(jié)［4］，提出下一步需完善的工作?？梢猿浞值恼{(diào)動年輕醫(yī)師的工作熱情，養(yǎng)成勤學(xué)好問的習(xí)慣，加強了獨立思考的能力，拓展臨床思路，又可以提高年輕醫(yī)師的理解和表達能力。

3 在臨床查房中充分發(fā)揮教學(xué)查房特點，注重方法，提高并鞏固基礎(chǔ)理論知識

3．1 抓住典型病例，不失時機的進行臨床辨識 如發(fā)現(xiàn)心臟雜音，則首先要正確判斷雜音的響度、性質(zhì)、部位、出現(xiàn)時期，結(jié)合患兒的年齡、既往病史、生長發(fā)育、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等，根據(jù)不同心臟病的特點，進行初步診斷，然后對照心臟多普勒超聲心動圖，及其他輔助檢查結(jié)果，來檢驗自己的判斷，達到掌握基本技能操作的目的。

3．2 充分應(yīng)用規(guī)范的教學(xué)查房手法 教學(xué)查房時的體格檢查不同于接診患兒時的體格檢查，前者是進行觀察病情變化所需要的重點體檢，后者要求進行全面系統(tǒng)的體格檢查。醫(yī)師要在平時的工作中，經(jīng)常觀摩診斷學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)體檢手法，掌握并養(yǎng)成自覺規(guī)范的體查手法，且始終運用于臨床實踐當(dāng)中，避免重要體征的遺漏，特別是重要的陽性體征及其在病程演進中的變化［5］。

3．3 角色互換，互相促進 給下級醫(yī)師充分鍛煉的機會，對常見病進行規(guī)范，教學(xué)查房，讓年輕醫(yī)師牢記基礎(chǔ)知識；介紹新知識、新概念；鍛煉語言表達能力和心理應(yīng)對能力；訓(xùn)練對臨床問題的思考和推理及融會貫通的能力；上級醫(yī)師及時點評，形成良性循環(huán)過程。在查房中不可忽視年輕醫(yī)師的認(rèn)知，許多新理論，新觀點，新方法來源于新畢業(yè)的大學(xué)生，特別是對于沒有機會出去進修和沒有上級醫(yī)生指導(dǎo)的基層醫(yī)師來講尤為重要。例如：小兒體質(zhì)量的計算公式在教科書中多次變化；有些疾病的診斷名稱也做了改動。如“新生兒硬腫癥”現(xiàn)更為“新生兒寒冷損傷綜合征”，“營養(yǎng)不良”現(xiàn)更為“蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)障礙”等等。

3．4 規(guī)范診療流程，嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn) 對任何疾病的診治采取臨床診療分四步進行（以小兒腎病綜合征為例［6］），第一步：是否符合三高一低，即：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度浮腫、高膽固醇血癥，來決定診斷是否成立；第二步：根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查，有條件進行腎活檢，確定臨床分型。可分為原發(fā)性腎病綜合征（包括單純性腎病綜合征和腎炎性腎病綜合征）、繼發(fā)性腎病綜合征和先天性腎病綜合征；第三步：判斷有無并發(fā)癥及合并癥；第四步：制定合理治療方案。如果在病程中有與診斷不一致癥狀及體征，不可采取勉強診斷，要針對問題查閱《診斷學(xué)》基礎(chǔ)，加強同行之間的交流及切磋，及時糾正一些誤差，同時提高認(rèn)識。

3．5 學(xué)會溝通，避免糾紛 教學(xué)查房對查房有嚴(yán)格的要求，首先要征得患兒或家屬同意。查房前做好充分準(zhǔn)備，在查房中應(yīng)體現(xiàn)出人性化的關(guān)愛。經(jīng)常性教學(xué)查房，會使醫(yī)師養(yǎng)成科學(xué)嚴(yán)肅的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z言交流習(xí)慣，培養(yǎng)良好的儀容儀表。在臨床查房中通過細(xì)節(jié)讓患兒感受到人文關(guān)懷，增加患兒家長的信任，加強在與患兒的交談中體會溝通技巧的鍛煉，減少醫(yī)療糾紛。

3．6 保證醫(yī)療文書內(nèi)涵質(zhì)量 在臨床查房中，經(jīng)常檢查住院醫(yī)師的病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，鍛煉住院醫(yī)師的臨床思維能力和文字表達能力。改變電子病歷病程記錄中，體格檢查及上級醫(yī)師查房記錄反復(fù)粘貼現(xiàn)象；使病歷書寫中能夠及時反映患兒真實的病情變化，把上級醫(yī)師的診斷思路和醫(yī)囑意圖完整地表達出來；同時避免出現(xiàn)重要輔助檢查結(jié)果分析記錄的遺漏，使病歷真正具有臨床科研價值和患兒復(fù)診的重要參考文書，也為醫(yī)療糾紛提供可靠法律依據(jù)?？傊虒W(xué)查房有著規(guī)范的理論模式。教學(xué)查房是分析典型癥狀體征和具有鑒別性癥狀體征的表現(xiàn)對比［7］，要結(jié)合各?？剖罩位純杭膊》N類進行，教學(xué)查房是以患兒為主題，而非以某種疾病為主題，同一患兒可能患有一種或多種疾病，因此，教學(xué)查房是對課堂講授知識的一次既有縱向的又有橫向的綜合運用與檢驗。將教學(xué)查房理念通過各種形式運用于臨床查房，對于大科室來講，有助于提高帶教老師的帶教水平，促進帶教老師提高能力。對于小科室特別是人員少的兒科來講，則有利于提高自身的理論水平，開拓臨床思維，避免診療偏差。

規(guī)范教學(xué)查房對于提高臨床教學(xué)質(zhì)量，強化臨床醫(yī)師的教學(xué)意識，提高科室教學(xué)水平，鞏固醫(yī)師理論知識，培養(yǎng)臨床循證思維習(xí)慣，最終提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，掌握學(xué)科前沿的最新動態(tài)，起著積極促進作用。

［1］ 危小軍，董健，廖偉，等．規(guī)范教學(xué)查房確保臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28（5）：718－719．

［2］ 方伯言，王大紅，閔連秋，等．PBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房中的應(yīng)用［J］．遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，11（7）：26－28．

［3］ 吳梓梁．小兒內(nèi)科學(xué)［M］．鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：3－9．

［4］ 龍海波，許兆忠．五步互動式教學(xué)查房法的探索與實踐［J］．醫(yī)學(xué)信息，2010，8（23）：2521－2522．

［5］ 班新能，何愛萍．做好臨床教學(xué)管理提高醫(yī)院臨床教學(xué)水平［J］．兵團醫(yī)學(xué)，2010，3（23）：53－56．

［6］ 沈曉明，王衛(wèi)平．兒科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：323－325．

［7］ 李寧寧．試論醫(yī)療查房與教學(xué)查房的區(qū)別［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2009，6（22）：714－715．