楊建業(yè) 劉 明

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院周?chē)懿】?，?jì)南 250014

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，是指陽(yáng)氣鼓動(dòng)、蒸化陰液外泄。汗液源于臟腑化生之陰液，陽(yáng)氣對(duì)陰液的溫煦、鼓動(dòng)和蒸化是汗液產(chǎn)生的動(dòng)力。吳鞠通也在《溫病條辨·論汗》中說(shuō)：“蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料，汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也”。中醫(yī)注重辨證論治，早在《內(nèi)經(jīng)》中，就對(duì)有關(guān)汗出辨證論述詳細(xì)，現(xiàn)綜述如下。

1 汗液分泌機(jī)制

汗液是通過(guò)陽(yáng)氣的蒸騰氣化后，從玄府排出的液體。“汗液生于水谷，源于津液，津液是出汗的物質(zhì)基礎(chǔ)［1］?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱論》曰：“汗者，津氣也。”《靈樞·決氣》說(shuō)：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。”《素問(wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”《靈樞·本臟篇》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也”。《素問(wèn)·水熱穴論》指出：“所謂玄府者，汗空也?！焙钩鲑囆l(wèi)氣的溫煦、充養(yǎng)功能正常開(kāi)合。衛(wèi)氣運(yùn)行旺盛，營(yíng)氣隨之而行，衛(wèi)行脈外，營(yíng)行脈內(nèi)，陰陽(yáng)表里相從，腠理開(kāi)合正常，汗液正常排出。

2 生理性汗出

生理性汗出是人體正常新陳代謝的過(guò)程，對(duì)人體體溫調(diào)節(jié)、機(jī)體陰陽(yáng)平衡調(diào)節(jié)、水液代謝 、滋養(yǎng)皮膚等方面都有著重要作用。

2.1 調(diào)節(jié)體溫性汗出

《靈樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出?！薄疤旌畡t腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣?！睔夂蜓谉幔瑱C(jī)體陽(yáng)氣旺盛，汗出散熱以維持體溫恒定；氣候寒冷，陽(yáng)氣內(nèi)伏維持機(jī)體的必要活動(dòng)，則津液自下經(jīng)膀胱排出為尿，汗出相對(duì)較少?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“因于暑，汗?！碧鞖鉄峄騽×疫\(yùn)動(dòng)之后臟腑功能亢奮，產(chǎn)熱多，為調(diào)節(jié)體溫，向外散熱而出汗。

2.2 情志性汗出

人在精神緊張、憤怒、驚恐、情緒激動(dòng)時(shí)，臟腑功能亢進(jìn)，陽(yáng)氣旺盛，汗出相對(duì)較多，在平靜狀態(tài)下則汗出較少?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“五臟化五液；心為汗……”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》指出：“故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾?！睓C(jī)體功能狀態(tài)是影響汗出的重要因素，汗液分泌與神志活動(dòng)關(guān)系密切。

3 病理性汗出

若因外邪侵入或臟腑功能失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)病理性汗出，即為汗證。汗證主要是由于人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固，開(kāi)合失司而致汗液外泄失常的病證。病理性汗出主要包括：①外感六淫侵襲人體致病的汗出；②情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、過(guò)度勞累等而致的汗出［2］。

3.1 外感六淫致汗特點(diǎn)

機(jī)體外感邪氣后汗出表現(xiàn)，與感邪的性質(zhì)密切相關(guān)。一般風(fēng)、熱、暑、濕之邪侵襲人體，常見(jiàn)汗出；而寒、燥之邪傷人，則多無(wú)汗［1］。

3.1.1 風(fēng)病多汗 風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，常使?fàn)I衛(wèi)失和，毛竅不得固密而自汗出。故《素問(wèn)·太陽(yáng)陽(yáng)明論》說(shuō)：“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之?！薄端貑?wèn)·熱論》所論外感病的傳變規(guī)律“傷寒一日，巨陽(yáng)受之……?！边@種善動(dòng)，微隙入襲，升散的特性，致毛竅不閉而汗出。《素問(wèn)·骨空論》也說(shuō)：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出。”

3.1.2 熱病多汗而陰傷 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)之汗，以天地之雨名之”?！端貑?wèn)·舉痛論》中“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄也?！被馃嶂耙灼茸彝庑?，故多汗出而汗隨津脫。

3.1.3 暑病多大汗，耗氣傷津 暑為陽(yáng)邪，其性升散。暑邪侵犯人體，多直人氣分，向外迫津外泄，在內(nèi)消灼陰液?！端貑?wèn)·瘧論》曰：“夏傷于暑，則汗大出。”《靈樞·五癃津液別》云：“天暑衣厚，則腠理開(kāi)，故汗出。”

3.1.4 濕病多汗而濡 濕為陰邪，其性黏滯，易阻滯氣機(jī)，多與暑熱之邪相并侵襲人體，患者常感身熱不暢，既不大汗出，也不因汗而解，常形容為“如面和油?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“其多汗而濡者，此逢其濕甚也?！?/p>

3.1.5 感寒多見(jiàn)無(wú)汗 寒性收引，寒邪侵襲人體可使氣機(jī)收斂，腠理閉塞，而見(jiàn)惡寒無(wú)汗等癥。《素問(wèn)·舉痛論》云：“寒則氣收”。《靈樞·刺節(jié)真邪》亦曰：“寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出?！?.1.6 燥勝無(wú)汗而干 燥性干澀，易耗氣傷津?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“燥勝則干”。多伴有口鼻干燥，皮膚干澀，小便短赤，大便干結(jié)等津虧之癥。

3.2 汗出與五臟的關(guān)系

汗出異常是臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，機(jī)體功能狀態(tài)是影響汗出的重要因素［3］。

3.2.1 汗出與肝 肝主疏泄，藏血。津液的輸布代謝有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)暢全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“疾走恐懼，汗出于肝”。疾走過(guò)度傷筋，氣血不能榮養(yǎng)。血者水也，血為肝所藏，主疏泄調(diào)情志，易于恐懼者，血不足也；肝氣不足，氣血不盈，不能澆經(jīng)，經(jīng)脈空虛，疏泄失其常度，液不歸道，故有“疾走恐懼，汗從肝出”。肝病汗出多伴有心煩、口苦、口干等癥。

3.2.2 汗出與心 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“驚而奪精，汗出于心”。此由驚嚇損傷心神，神不守舍，心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，心神外越，汗隨驚而泄而為汗。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出：“汗者，心之液也，而腎主五液，故汗證未有不由心腎虛而得者”，強(qiáng)調(diào)汗出從心腎立論。李梃在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中指出：“心主熱，脾主濕，濕熱相搏，如地之濕，蒸氣為云，霧為雨，各臟皆令有汗，獨(dú)心與脾胃為濕熱主耳”，提出心脾濕熱觀點(diǎn)。心病汗出常伴有心悸、怔忡、失眠、多夢(mèng)等癥。

3.2.3 汗出與脾 汗者，水谷之精氣也，津液也。胃為氣血津液生化之源泉，若飲食過(guò)飽，熱飲下胃，其氣未定，食（熱）氣蒸迫，則必汗出，故《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲食飽甚，汗出于胃。［4］”《素問(wèn)·本病論》指出：“醉飽行房，汗出于脾?！眲趥^(guò)度則傷脾，脾傷則不散精于肺；氣血不盈，不能澆經(jīng)，經(jīng)脈空虛；脾氣損傷，失于收攝，液不歸道，失其常度，而汗出。故《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“搖體勞苦，汗出于脾”。

3.2.4 汗出與肺 《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“肺脈……緩甚為多汗，……頭以下汗出不可止。”《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》亦云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”。肺主一身之氣，司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，肺氣足則衛(wèi)氣亦足，腠理細(xì)微緊密，而能御邪于外；肺氣本虛，衛(wèi)外不足，腠理疏松則人易受邪氣侵襲而致外感，腠理開(kāi)，邪熱迫津外出而為汗［5］。

3.2.5 汗出與腎 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“持重遠(yuǎn)行，汗出于腎”；《素問(wèn)·水熱穴論》云：“勇而勞甚，損傷精氣，故腎虛汗出”。勞役持重、徒步遠(yuǎn)行則傷骨，骨乃腎所主。腎主水，主津液，腎內(nèi)寓元陽(yáng)元陰，具有升騰氣化之功能。若再?gòu)?qiáng)力勞動(dòng)、徒步遠(yuǎn)行，體內(nèi)津液靠肺氣供應(yīng)不及，則腎氣就會(huì)升發(fā)津液以供汗藏的分泌。腎虛自汗多伴有腰膝酸軟、神疲乏力等癥狀［6］。

4 特殊的汗出

無(wú)汗：《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“今寒氣在外，則上焦不通……皮膚致密，腠里閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。寒主收引，寒邪襲表，衛(wèi)不固表，開(kāi)合失常，毛孔緊縮而致惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗等癥。

自汗：《素問(wèn)·胡陽(yáng)應(yīng)象太論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也。”陽(yáng)虛不能衛(wèi)固于外，陰液則易于外泄，如陽(yáng)氣太盛，內(nèi)擾營(yíng)陰，則陰液不能自安而外泄。

盜汗：又名“寢汗”?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“腎病者，腹大脛腫，咳喘身重，寢汗出、憎風(fēng)?！彼瘯r(shí)衛(wèi)氣入于陰，腎陰不足，則陰不能為陽(yáng)之守，無(wú)氣以固表，則腠理開(kāi)而盜汗出。醒則氣固于表，玄府密閉而汗止。

灌汗：謂大汗淋漓，如水灌不止?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“肺脈軟而散者，當(dāng)病灌汗”，“陰氣有余，為多汗身寒”。肺脈軟而散，屬肺氣虛弱；陰氣有余則陽(yáng)常不足。灌汗屬氣虛自汗或陽(yáng)虛自汗之甚者。

漏汗：主要是外受風(fēng)邪，致表氣不固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致。《靈樞·決氣篇》曰：“津脫者，腠理開(kāi)，汗大泄。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“其不循衛(wèi)氣之道而出者……此外傷于風(fēng)，內(nèi)開(kāi)腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之。此氣慓悍滑疾，見(jiàn)開(kāi)而出，故不得從其道，故命曰漏泄”。其意為陽(yáng)氣受損，津液耗損。

大汗：又名炅汗，即熱甚出汗。陽(yáng)熱太盛，其汗甚多?！端貑?wèn)·舉痛論》中曰：“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄也?！薄端貑?wèn)·瘧論》中說(shuō)：“夏傷于大暑，其汗大出?！笔顭嶂虏?，里熱熾盛，腠理開(kāi)泄，衛(wèi)外失固，陽(yáng)熱迫津外泄劇，為大汗。

半身汗：《素問(wèn)·生氣通天論》中云：“汗出偏沮，使人偏枯?！标?yáng)虛患者，氣血循行受阻不能運(yùn)行周身，見(jiàn)汗出之時(shí)，或左或右，半身無(wú)汗，則日后發(fā)生偏枯證。

絕汗，又稱“脫汗”：《靈樞·經(jīng)脈篇》謂：“六陽(yáng)氣絕，則陰與陽(yáng)相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出。故旦占夕死，夕占旦死?！薄端貑?wèn)·診要經(jīng)終論》中說(shuō)：“絕汗乃出，出則死矣?！标?yáng)氣脫失，表現(xiàn)汗出淋漓不止，汗出如油，喘促不休；虛極則冷汗不止。

5 察汗的臨床意義

5.1 辨病因

機(jī)體外感邪氣后汗出表現(xiàn)，與感邪的性質(zhì)密切相關(guān)。一般風(fēng)、熱、暑、濕之邪侵襲人體，常見(jiàn)汗出；而寒、燥之邪傷人，則多無(wú)汗?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“陽(yáng)氣有余則身熱無(wú)汗，陰氣有余則多汗身寒。”指出了望汗出與否可辨別疾病的陰陽(yáng)屬性。風(fēng)、暑（熱）、濕之邪為病，每易見(jiàn)汗；然寒、燥邪襲成之疾，則多無(wú)汗，臨診望汗之有無(wú)，可大體辨別疾病的陰陽(yáng)寒熱屬性［7］。

5.2 辨病位

汗出異常是臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。故臨床察汗出特點(diǎn)，可知所病臟腑。另《素問(wèn)·生氣通天論 》曰：“汗出偏沮，使人偏枯，汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱”，是說(shuō)汗出身半，病在經(jīng)脈，乃中風(fēng)之征象也；汗出濕濡，外生痤痱者，病在肌膚，是濕郁肌膚之候，提示病位深淺。

5.3 辨病情輕重

《素問(wèn)·經(jīng)注節(jié)解》曰：“陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則多汗身寒”，“多汗氣寒者，氣虛自汗”示病情輕、病位淺、肌表不和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致的自汗量少?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“腎病者 ……寢汗出。”此汗出量多乃肺腎陰虛或虛勞久病之象，病情重，病位深，病情纏綿難愈。《靈樞·經(jīng)脈 》所云：“六陽(yáng)氣絕，則陰與陽(yáng)相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出?！被蚝钩鋈缰槿缬?、量多質(zhì)黏，或狀如雨淋、四肢厥冷、脈微欲絕，示病情危，正氣不固，陰陽(yáng)離絕，汗隨陽(yáng)脫。

5.4 判斷預(yù)后

戰(zhàn)汗，為正邪交爭(zhēng)之汗出。若戰(zhàn)汗后熱退，脈靜身涼，表示邪去正安；若汗出后四肢厥冷、煩躁不安，表示正不勝邪，正氣欲竭，預(yù)后不良?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》提出：“邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝?！辈∽C由無(wú)汗至汗出，“熱從汗解 ”、“邪從汗出”，表明正勝邪卻，預(yù)后良好，為順?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)：“汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也；不能食者，精無(wú)俾也…今脈不與汗相應(yīng)，此不勝其病也，其死明矣?！币?jiàn)汗出不與脈證相應(yīng)，或諸癥不減，或它癥又起，表明邪氣亢盛，正氣衰脫，正不勝邪，病情惡化，預(yù)后不良，為逆。

6 辨汗現(xiàn)代研究

“汗血同源”，血又為心所主，故有“汗為心之液”之說(shuō)。譚茂卿等［8］報(bào)道通過(guò)運(yùn)用益氣補(bǔ)心的中藥治療汗出異常者，治療前后患者癥狀、體征積分減少79%，認(rèn)為出汗異常與心血管系統(tǒng)聯(lián)系緊密，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義，使 “心在液為汗”在臨床研究中得到證實(shí)。

7 結(jié)語(yǔ)

汗是中醫(yī)辨證論治的重要組成部分，汗源于水谷精微，受陽(yáng)氣蒸騰于外而出，受衛(wèi)氣司開(kāi)合之制。病理性汗出為外邪侵襲，臟腑失和，營(yíng)衛(wèi)不固而汗出。結(jié)合其汗出表現(xiàn)及相關(guān)癥狀，可以幫助辨別疾病的病因、病位，預(yù)知疾病的預(yù)后。但近現(xiàn)代相關(guān)研究相對(duì)欠缺，僅有少量報(bào)道，有待于大家對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步的挖掘和發(fā)展。

［1］陳震霖，張景明.《內(nèi)經(jīng)》論“汗”［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，2（4）：8－10.

［2］牛菲.《內(nèi)經(jīng)》汗理論的思考［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，9（4）：10－12.

［3］李海英.《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于汗出的論述［J］.河北中醫(yī)，2008，30（2）：188.

［4］許興國(guó).《內(nèi)經(jīng)》五臟汗出探析［J］.四川中醫(yī)，1994，12（7）：5－6.

［5］蔚占祿，劉全禮，劉文濱.對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“汗”的生理病理的認(rèn)識(shí)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1998，17（1）：43.

［6］唐前燁，徐成賀.《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“汗”論述的探討［J］.中醫(yī)藥研究，2001，17（2）：5－6.

［7］朱方石.《內(nèi)經(jīng)》辨汗述要［J］.四川中醫(yī)，1991，9（2）：3.

［8］譚茂卿，王秀君.《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“心在液為汗”的臨床研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（10）：2521－2522.