劉秀瓊 馮云霞 朱 旭 郝建軍 丁 舟 劉 用 章 茜

武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022

張仲景在《傷寒雜病論》中雖未明言通陽之法，但后代醫(yī)家多認為其已行通陽之實，在現(xiàn)行的相關(guān)教材中也多次提到其關(guān)于通陽法則的應用，我們以現(xiàn)行中醫(yī)專業(yè)本科教材為藍本，探討中醫(yī)通陽宣痹治法在《傷寒雜病論》中的應用。

1 溫通心陽而宣胸痹

1.1 對胸痹病因病機的認識

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》一條：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”將胸痹病機概括為“陽微陰弦”。一般觀點認為，“陽微”即寸口脈沉而細，系指上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”即尺脈弦緊，指陰邪內(nèi)盛，水飲停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。張仲景把病機歸為“陽微陰弦”，著重強調(diào)上焦陽氣不足，下焦陰寒乘之，乃本虛標實之證。目前，多數(shù)醫(yī)家認為胸痹病機為“痰瘀痹阻心脈”。“痰瘀痹阻”理論雖然可以解釋冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，卻不能很好的解釋冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致的心臟病。我們認為本病的根本病機是“陽氣不通”，一旦“陽氣不通，心之推動無力”必然會導致“痰瘀痹阻心脈或經(jīng)脈拘急，陽氣不能濡養(yǎng)血脈，心失血養(yǎng)”，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“陽氣窒閉，濁陰凝痞。”因此，“陽氣不通”是對“胸痹”病機的高度概括。

現(xiàn)代醫(yī)家認為胸痹的病因有氣滯、痰濁、寒凝、氣虛、陰虛等不同，病機也頗為復雜，但最根本的病理改變是血瘀，最終病機是心血瘀阻。并指出心陽虛衰不僅會導致血脈瘀滯，還因不能宣化痰濕，以致痰濁痹阻心脈而發(fā)生絞痛；心氣不足，不能推動血液在脈管中運行，血液流動緩慢，漸致血瘀。瘀血又阻礙氣機，終致氣血瘀滯，不通則痛。心脈不通的原因是由于瘀血、痰濁和氣滯，而瘀血、痰濁和氣滯的產(chǎn)生，又是長期以來臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，故本病病機以血瘀、痰阻、氣滯為標，而以臟腑虛損為本，因虛而致實，本虛而標實。但無論何種原因?qū)е碌摹靶拿}不通”，其臨床表現(xiàn)均為“陽氣不通”，“陽氣不通”是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2 對胸痹的治療

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！北緱l胸痹是由于胸陽不振，陰邪阻滯，故治以栝蔞薤白白酒湯宣痹通陽，豁痰利氣。方中栝蔞開胸結(jié)，散團結(jié)之氣；薤白宣心陽，通陽宣痹以行氣機，白酒散痹通陽，引氣血環(huán)轉(zhuǎn)周身，使前后之氣貫通無礙，則胸中曠若太空，無胸痹之患，且避免了使用辛散耗血之品，以傷至高之元氣。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》四條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！碧迪眼帐?，痹阻胸陽，胸背陽氣不通暢則心痛徹背。故治以瓜蔞薤白半夏湯降逆逐飲，豁痰通陽。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》五條：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！边m用于陰寒邪氣偏盛，停痰蓄飲為患之胸痹證。方用枳實薤白桂枝湯宣痹通陽，泄?jié)M降逆。方中枳實消痞除滿，厚樸寬胸下氣，二者破其陰氣；瓜蔞開胸中痰結(jié)，薤白、桂枝通陽化氣，平?jīng)_降逆。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》七條：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！标枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陽痹不用，則筋失養(yǎng)而或緩或急，所謂大筋軟短，小筋弛長者是也，故以薏苡仁舒筋脈，附子通陽痹?！?/p>

《傷寒論》21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！毙仃柌徽?，表邪未解，治以解肌祛風，宣通陽氣。桂枝合甘草辛甘化陽，為溫通心陽之佳品；芍藥陰柔，有礙宣通陽氣，故去之。誤下挫傷胸陽，導致胸陽郁遏不宣，因而出現(xiàn)“胸滿”，用桂枝湯，去苦寒有礙溫通陽氣的芍藥，余桂枝、生姜、大棗、甘草四藥，均為溫性，除溫補陽氣外，桂枝與生姜，味辛升散，溫中有通，對胸陽郁遏者尤為適宜。

《傷寒論》22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！北硇安唤?，胸陽被遏，陽氣不足，治以辛甘通陽，溫經(jīng)復陽，加附子主要意在溫經(jīng)復陽。附子，以補為通，如增水后開閘，泥沙難擋，河道復暢。

胸痹心痛之病系由上焦陽虛，下部陰邪內(nèi)盛，乘襲陽位，痹塞胸陽而致。方以瓜蔞薤白桂枝湯為代表。胸痹之病，本為上焦陽氣虛衰，但仲景不急為溫陽，而主以辛溫通陽，蓋因陰邪痹阻，胸陽失展，雖有陽虛，但以標實為主，陽氣得通，則陰霾自散，而陽氣自易恢復。名醫(yī)劉渡舟曾經(jīng)感慨，近世醫(yī)者只知“心主血”、“諸脈系于心”，一見心臟病每以大劑活血，欲通心血管瘀塞，不知心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先，而并非以血脈為先。劉老認為，多種心臟病均由陽氣虛損，水氣上沖所致，本虛標實，虛實夾雜，宜通陽兼以它法。虛證因氣血陰陽虧虛，不論虛證、實證或虛實夾雜，補虛瀉實，終使心之陽氣通達，血脈流通為目標。因此，很多方藥中用蔥白、桂枝、細辛、薤白等通陽藥以辛通、溫通。若實在不宜應用，就治法的辨證思維而言，扶正達邪、祛邪安正，寒凝、水濕、痰飲、熱結(jié)、瘀血之蕩滌，便是心胸陽氣暢達之時，其治療目標還是通陽。

2 疏通肝陽而散肝著

著者，留滯之義。臟中陽虛，陰寒之氣不能舒暢，且肝絡(luò)從少陽之脅而上貫于胸，故其黏滯之氣，留著于胸而形成肝著?！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證治第十一》七條：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！备谓?jīng)氣血郁滯，著而不行，治以行氣活血，通陽散結(jié)；針對病機采用了多種方法，發(fā)病時通過按摩捶打使氣機暫為通暢，病情較輕時飲熱而疏通陽氣，“熱乃陽類，胸將著而求救于外火也?！保ā陡咦⒔饏T要略·五臟風寒積聚病脈證治第十一》）終以旋復花湯旋轉(zhuǎn)上焦清陽，疏利膈間痰氣。蔥乃辛溫之品，有溫通陽氣、開痞散結(jié)之功，再合旋覆花理氣舒郁、寬胸開結(jié)，新絳活血化瘀，則肝著可愈。

3 導引陽氣而和血痹

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》一條：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。”膏粱之體，本虛標實，疲勞汗出則陽氣受傷，腠理不固，風邪入血，痹阻脈絡(luò)，以致血行滯澀。血中之邪，始以陽氣傷而得入，終必得陽氣通而后出，故用針刺以導引陽氣，陽氣行則邪氣去，邪去則脈和而不緊。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》二條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！毙l(wèi)氣不固，風寒外襲，邪中血脈，血滯陽阻，終成血痹之病。證見肌膚麻木，甚則酸痛，脈微澀兼緊。血滯而陽止于中，陽氣通則邪自去，血行自暢。仲景以暢達陽氣為法，用黃芪桂枝五物湯益氣通陽，和營行痹。此方以桂枝湯加重生姜，佐桂枝領(lǐng)黃芪行陽通痹，既以祛風，且以固表，使血中之風出，而血中之陽氣不與之俱去。不用甘草者，欲諸藥周衛(wèi)于身，不欲留頓于中故也。

“通陽”二字最早見于《中藏經(jīng)》：“炙則起陰通陽”。漢代張仲景治療胸痹諸方用薤白、白酒“通陽宣痹”；至金元時代，單味藥物的通陽作用（如蔥白、桂枝等）才被認定；時至清代，通陽法則才真正成熟起來。葉天士謂：“陰凝痰濁阻塞于中，致上下氣機不相維續(xù)，癥勢險篤，舍通陽一法，無方可擬”。同時認為：“蓋通陽則濁陰不聚，守補恐中焦易鈍”?！伴嗎t(yī)藥或消或補，總不見效者，未知通陽之奧耳”。痹者，蔽，阻塞之義。胸痹在上，宜宣宜暢；肝著入絡(luò)，條達陽氣則肝著可愈，猶木得春則枝木繁榮；風邪入血，得陽氣通而后出。陽氣阻塞部位不同則通陽宣痹的方法不同，通陽之奧，理深也。