王雁飛

德州市第二人民醫(yī)院普通外科，山東德州 253004

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，按癌腫位置分為高位、中位及低位直腸癌，其中距肛緣7cm或距齒狀線5cm以下的低位直腸癌所占比例較高，為65%～75%［1］。傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術(shù)治療低位直腸癌，并發(fā)癥多，吻合口瘺發(fā)生率為5%～10%［2］。自2008年1月―2011年6月，本院對64例低位直腸癌患者分別采用雙荷包吻合術(shù)與傳統(tǒng)雙吻合器吻合術(shù)治療，比較兩者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)病理學(xué)確診的低位直腸癌患者64例，腫瘤位置其下緣距肛緣均為5～7cm，其中男43例，女21例；年齡46～72歲，平均年齡58歲。Dukes分期：A期29例，B期25例，C期10例。組織學(xué)類型：高分化腺癌35例，中分化腺癌18例，低分化腺癌8例，黏液腺癌3例。將64例患者隨機分為兩組，治療組32例行全直腸系膜切除術(shù)（TME）加雙荷包吻合術(shù)，對照組32例行TME加傳統(tǒng)雙吻合器吻合術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30min靜脈滴注頭孢類抗生素，全麻后置頭低足高截石位，取下腹部正中切口，按TME原則進行腫瘤切除，距腹主動脈1cm處結(jié)扎腸系膜下動靜脈，進行淋巴結(jié)清掃，然后在直視下用電刀沿盆腔筋膜的臟層與壁層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性游離直腸，至肛提肌平面，在Douglas窩前方約1cm處剪開盆底腹膜，繼之在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺平面或直腸陰道膈的底部，此處為潛在間隙，在此間隙中游離，不會引起出血［3］。分離側(cè)韌帶時應(yīng)注意避免損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)和盆自主神經(jīng)叢，于近端結(jié)腸預(yù)切斷處荷包縫合，置入吻合器釘座后結(jié)扎。距腫瘤遠端2～3cm處用荷包器夾閉，切斷腸管，移除腸管組織，從肛門口置入吻合器柄身，自肛門置入吻合器器身，荷包束緊，進行結(jié)直腸端端吻合，生理鹽水沖洗直腸窩，腸鉗夾閉吻合口上端結(jié)腸，肛門口注氣或生理鹽水鼓腸觀察吻合是否完全，經(jīng)肛旁在骶前腔放置1根乳膠管引流，關(guān)閉盆底腹膜。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部64例患者均按TME術(shù)式行根治術(shù)，術(shù)中均未輸血，術(shù)后病理檢查直腸上下切緣均為陰性。治療組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為3.1%（1／32），低于對照組的9.4%（3／32），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)生吻合口瘺的患者經(jīng)積極保守治療后均痊愈。

3 討論

近些年來，隨著手術(shù)技巧及吻合器技術(shù)的不斷發(fā)展，低位直腸癌的保肛術(shù)式受到國內(nèi)外眾多學(xué)者的關(guān)注，低位直腸癌行保肛手術(shù)也逐漸成為一種趨勢。目前最廣泛使用的是TME加雙吻合器吻合術(shù)，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高。其發(fā)生率與下列因素有關(guān)：①解剖學(xué)因素 如果腫瘤距肛門位置遠，則吻合口瘺發(fā)生率較高，反之則低；②吻合口本身因素 如果吻合口微循環(huán)情況差，則吻合口瘺發(fā)生率較高；③患者因素 如果患者全身一般情況差，營養(yǎng)不良，則吻合口瘺發(fā)生率較高；④操作技術(shù)因素 包括手術(shù)方式的選擇及工作人員手術(shù)的熟練程度。因此，在改善患者的一般情況，加強營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，通過提高手術(shù)人員的操作技術(shù)水平及應(yīng)用新手術(shù)吻合的方法，可減少或避免并發(fā)癥，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

本文結(jié)果顯示，雙荷包吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率僅為3.1%，低于傳統(tǒng)雙吻合器吻合術(shù)的9.4%，說明雙荷包吻合術(shù)能夠有效降低術(shù)后吻合瘺的發(fā)生。

雙荷包吻合術(shù)中近端結(jié)腸殘端的處理與傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術(shù)相同，而遠端直腸殘端處理方式不同。雙荷包吻合術(shù)中用荷包器夾閉遠端腸管，置入荷包線后，移去腸管組織，由肛門口直接置入吻合器柄身并頂住荷包器，由腸管中伸出吻合器柄身后用已經(jīng)置好的荷包線直接束緊結(jié)扎，再與近端結(jié)腸殘端行端端吻合。傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術(shù)行端側(cè)吻合，雙荷包吻合術(shù)相比傳統(tǒng)的雙吻合器吻合術(shù)減少了遠端直腸閉合這一步驟，可減少遠端腸管的損傷，不僅可以更好地保證殘端血供，而且減少了異物縫釘植入腸管。端端吻合相比端側(cè)吻合是一種更自然的吻合方式，可減少端側(cè)吻合存在的角度形成，保證腸管的順暢性，從而降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。此外，雙荷包吻合術(shù)主張在完成吻合后經(jīng)肛注氣檢查，盆腔置入沖洗液，夾閉近端腸管，經(jīng)肛注氣，檢查完成的吻合口處有無氣泡冒出，可以發(fā)現(xiàn)肉眼無法看到的不完全吻合，或術(shù)中吻合口張力增加后出現(xiàn)的吻合口瘺。但任何術(shù)式均須以保證手術(shù)根治度為前提，必須作好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格遵循TME手術(shù)原則，雙荷包吻合術(shù)也必須遵循這一個原則，不主張片面追求術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的降低而降低手術(shù)的根治度。

綜上所述，雙荷包吻合術(shù)的應(yīng)用能夠降低低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，是一種安全有效的治療低位直腸癌的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］歐運發(fā)，胡建科.開放式保肛手術(shù)治療低位直腸癌25例的體會［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（7）：925－926.

［2］胥廣才.低位直腸癌低位前切除保肛術(shù)分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（21）：46，45.

［3］鄭才勇，聶洪剛，呂建，等.保肛術(shù)治療低位直腸癌21例臨床分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2006，18（1）：73－74.