夏詠本 李愛民 顏士衛(wèi) 張立勇 韓 清 陳恒林 崔永華 姜大業(yè)

隨著手術(shù)治療高血壓性腦出血的廣泛開展，圍手術(shù)期防治出血的技術(shù)顯得越來越重要，本研究回顧性分析本院2009年1月－2010年10月外科治療的79例高血壓性腦出血的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期各種止血技術(shù)，并評價其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組79例，其中男41例，女38例，年齡37～77歲，平均年齡63.5歲；有高血壓病史3～38 年，有高血壓病家族史59例。術(shù)前意識狀況分級：Ⅰ級1 例，Ⅱ級18例，Ⅲ級34例，Ⅳ級26 例。術(shù)前一側(cè)腦疝14 例，雙側(cè)11例。發(fā)病至入院時間最短1 h，最長13 h。79 例均行頭顱CT 檢查，血腫位于基底節(jié)，其中左側(cè)36例，右側(cè)43例；破入腦室27例（腦室鑄型病例不列入本研究組）；按多田公式計算出血量（不包括腦室內(nèi)血腫）：20～40 ml 19例，40～60 ml 24例，60～80 ml 22例，80 ml以上14例；中線結(jié)構(gòu)移位＜5 mm 者9例，5 ～10 mm32例，＞10 mm 者39例。

1.2 治療方法 小骨窗開顱血腫清除術(shù)39例，額顳改良翼點(diǎn)皮瓣、顳頂馬蹄形皮瓣骨瓣開顱40例；發(fā)病至手術(shù)時間：7 h內(nèi)（超早期）47例，7－24 h（早期）32例。術(shù)后鎮(zhèn)靜、泵控血壓、早期維持腦灌注壓、保持氣道通暢，依達(dá)拉奉及脫水劑等綜合治療。

1.3 評估方法 術(shù)后4～6 h頭顱CT，利用多田公式計算血腫量。術(shù)后3個月按GOS分級對患者進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

血腫清除90%以上者48 例，80%－90%21 例，再出血10例，其中小骨窗開顱組39 例再出血3 例，額顳改良翼點(diǎn)皮瓣、顳頂馬蹄形皮瓣骨瓣開顱組40例再出血7例。超早期手術(shù)再出血7例，早期手術(shù)3例；術(shù)前血壓＞200 mmHg的再出血6例。術(shù)后隨訪3～24個月，按GOS分級評分，良好29例，中度殘疾31例，重度殘疾11例，植物狀態(tài)3例，死亡5例。2例再出血患者放棄治療而早期死亡，其余3例均死于腦卒中相關(guān)性肺炎。

3 討 論

早期血腫進(jìn)展和術(shù)后再出血是高血壓性腦出血致死的重要原因，因此有效防治高血壓性腦出血圍手術(shù)期出血增加和術(shù)后再出血，對于提高手術(shù)療效、改善預(yù)后十分重要。

3.1 合理選擇手術(shù)時機(jī)，有效控制血壓，防治血腫進(jìn)展

早期（超早期）手術(shù)治療高血壓性腦出血已成為神經(jīng)外科醫(yī)師的共識，合理選擇手術(shù)時機(jī)和有效控制血壓是安全完成手術(shù)和避免致殘的前提。研究認(rèn)為4 h內(nèi)血腫清除術(shù)因止血困難而易于并發(fā)再出血。本研究主張，出血迅猛、量大（＞60 ml）、中線移位明顯或者出現(xiàn)腦疝的，超早期開顱手術(shù)；CT 上呈現(xiàn)血腫生長線，血腫密度不均勻、邊界不規(guī)整的進(jìn)展型腦出血，盡量不行超早期手術(shù)；血腫量?。ǎ?0 ml），中線移位不明顯，選擇在6～8 h后手術(shù)。一般認(rèn)為，發(fā)病后血壓持續(xù)過高，＞200／120 mmHg，多不適于手術(shù)，術(shù)前降顱壓、有效控制血壓，維持血壓穩(wěn)定在165／95 mmHg以下，可以減少發(fā)生血壓劇烈波動導(dǎo)致的血腫進(jìn)展和術(shù)后再出血。本研究把術(shù)前血壓增高嚴(yán)重程度作為是否選擇超早期手術(shù)的重要參考指標(biāo)之一，早期嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的血壓不穩(wěn)定是再出血最重要的影響因素之一。本組3例術(shù)后再出血均為血壓極高的超早期手術(shù)，本研究認(rèn)為有效的控制血壓及合理選擇手術(shù)時機(jī)可有效防止防治血腫進(jìn)展和術(shù)后再出血。

3.2 麻醉配合，提高顯微止血操作技巧，減少術(shù)中出血

血腫腔出血是微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)最棘手的問題，往往決定手術(shù)的成敗；術(shù)中出血是不可避免的，但如果止血不及時、不徹底會影響到醫(yī)生的手術(shù)視野。

麻醉因素：（1）保持麻醉過程中血壓的穩(wěn)定，避免急劇升高，必要時實(shí)施控制性低血壓技術(shù)；（2）避免使用明顯擴(kuò)張腦血管的麻醉劑；（3）避免手術(shù)結(jié)束時麻醉變淺后出現(xiàn)掙扎、嗆咳、屏氣等以防顱內(nèi)靜脈壓升高再出血；拔管前不宜有劇咳或?qū)箤?dǎo)管的作用；術(shù)后平穩(wěn)復(fù)蘇，避免術(shù)后患者劇烈躁動，蘇醒不滿意的時候，不宜或慎用催醒藥。術(shù)后延緩麻醉清醒能有效控制術(shù)后血壓，明顯降低術(shù)后再出血率。

術(shù)者因素：術(shù)中避免腦壓板引起的機(jī)械性損傷出血；堅持在血腫腔內(nèi)吸引血腫，只吸血腫不吸壁；在“血腦”界面尋找辨認(rèn)、電凝處理出血的責(zé)任動脈。有研究認(rèn)為，術(shù)中是否見到出血責(zé)任動脈是術(shù)后再出血的危險因素之一。在責(zé)任動脈走行路徑上，較為致密、不易吸除的血凝塊往往就是責(zé)任動脈破口所在，如無活動性出血，則不強(qiáng)求完全清除以避免已凝血管重新出血，可應(yīng)用速即紗直接貼敷于血腫壁的小血管出血處，本研究認(rèn)為這樣并不可靠，最好是雙極電凝認(rèn)真處理；如其深面有活動性出血，必須犧牲回縮的出血血管周圍的腦組織，找到此血管在血管近端精準(zhǔn)的控制性電凝。內(nèi)鏡輔助手術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)視野，可以直視下清除血腫和止血，可以提高血腫清除率，防止再出血。

3.3 合理運(yùn)用止血藥品及材料

血凝酶是止血三大類藥物當(dāng)中最重要的凝血因子增強(qiáng)劑，止血而不形成血栓。大劑量使用注射用血凝酶更能有效地預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血；對難以控制的滲血，術(shù)野局部應(yīng)用血凝酶可以減少術(shù)中出血、降低術(shù)后的殘血容量；纖絲狀的再生氧化纖維素是一種通過對再生纖維進(jìn)行控制氧化而獲得的無菌可吸收三維編制纖維，和組織表面有非常好的貼合，可進(jìn)行團(tuán)狀、簇狀、片狀的任意塑形，可以用于創(chuàng)面滲血、腦表面小血管出血，纖維素和雙極電凝器可以組合使用，能直接在纖維素上電凝止血。恰當(dāng)使用止血藥品及材料有助于減少術(shù)中術(shù)后的術(shù)區(qū)出血。

3.4 術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時處理

術(shù)后防止高碳酸血癥和缺氧以免CO2潴留引起腦血管擴(kuò)張導(dǎo)致再出血；出現(xiàn)躁動不安時，應(yīng)尋找原因并及時處理。密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)病情加重，要意識到再出血的可能性。一般認(rèn)為，局部留置引流管，可起觀察、引流及減壓的作用，但本研究認(rèn)為術(shù)后再出血基本不能通過引流異常而發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4～6 h復(fù)查頭顱CT 更可靠。

總之，有效控制血壓是防治再出血的前提，合理確定手術(shù)時機(jī)，掌握正確止血方法，恰當(dāng)使用止血材料是手術(shù)當(dāng)中止血的關(guān)鍵。圍手術(shù)期合理、組合使用多種防治出血的技術(shù)能有效降低血腫進(jìn)展和再出血率，可明顯提高救治效果，改善預(yù)后。