陳麗霞，李慧敏，李 鵬，陳順平，張 華，戴珂珂

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325000）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）是婦科少見(jiàn)的惡性腫瘤，有局部浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。因超聲聲像圖具有多樣性特點(diǎn)，故超聲誤診率高，給患者帶來(lái)不良預(yù)后。本文對(duì)14例手術(shù)病理證實(shí)的ESS的超聲特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)其聲像圖特征，盡可能為臨床診斷提供可靠的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2003年4月～2010年3月在我院住院并經(jīng)病理確診為ESS患者14例，其中10例為低度惡性，4例為高度惡性；5例浸潤(rùn)淺肌層，2例浸潤(rùn)深肌層，1例浸潤(rùn)漿膜面，1例宮旁組織浸潤(rùn)，肌層未見(jiàn)浸潤(rùn)5例。其中合并子宮肌瘤3例，合并腺肌癥2例，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血11例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3例。年齡41～78歲，平均（52.4±13.1）歲，其中6例為育齡婦女，8例為絕經(jīng)后。

1.2 儀器與方法

美國(guó)ATL HDI 5000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭，頻率為4～8MHz，腹部探頭，頻率為2～5MHz，對(duì)患者經(jīng)陰道超聲或經(jīng)腹部檢查，重點(diǎn)觀察腫瘤的發(fā)生部位、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流分布，以及測(cè)量頻譜多普勒參數(shù)。

2 結(jié)果

本組中6例（6/14）誤診為子宮良性病變，分別誤診為子宮肌瘤（肌壁間或黏膜下）、子宮腺肌癥合并腺肌瘤或肌瘤，8例提示子宮惡性病變，其中4例均診斷為內(nèi)膜癌。

2.1 二維超聲表現(xiàn)

Ⅰ宮腔型（圖1），共8例。病灶最大徑4.1～9.5cm。7例位于宮體腔內(nèi)，1例位于宮頸管內(nèi)；5例表現(xiàn)邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，其中3例部分呈液性暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)絮狀回聲；3例表現(xiàn)邊界不清，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，1例表現(xiàn)縱切面邊界清晰，橫切面與宮壁分界模糊，內(nèi)部回聲不均勻。

Ⅱ?qū)m壁型（圖2），共3例。1例表現(xiàn)為絕經(jīng)后子宮明顯增大，宮壁增厚，回聲偏粗、偏強(qiáng)，分布不均勻，內(nèi)見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)。1例表現(xiàn)為宮壁內(nèi)邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，可見(jiàn)小液性暗區(qū)，實(shí)質(zhì)部分回聲均勻。另1例表現(xiàn)為宮壁多發(fā)性結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，其中一個(gè)結(jié)節(jié)邊界清，內(nèi)部回聲均勻。

Ⅲ宮腔及宮壁型（圖3），共3例。超聲表現(xiàn)宮壁與宮腔相互融合的團(tuán)塊樣回聲，宮壁局部回聲分布明顯不均勻，宮腔內(nèi)團(tuán)塊呈均勻極低回聲或不均勻回聲。

2.2 彩色多普勒及頻譜多普勒特點(diǎn)

圖1 宮腔型二維聲像圖。圖2 宮壁型彩色多普勒血流顯像圖。圖3 宮腔及宮壁型二維聲像圖。Figure 1.Central cavity mass.Figure 2.Myometrial abnormal echogenicity.Figure 3.Central cavity and myometrial mass.

本組病例阻力指數(shù)（RI）為 0.37～0.52（0.46±0.05）。本組中11例病灶血流分布半定量分析均表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，其中2例宮壁病灶周邊見(jiàn)環(huán)繞血流信號(hào)，多條短分支向腫塊內(nèi)延伸，其余病灶內(nèi)見(jiàn)多條條索狀血流信號(hào)。3例宮腔占位性病變因壞死囊性變，血流分布半定量分析表現(xiàn)為Ⅰ或0級(jí)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

其中6例進(jìn)行CA125及CA199、癌胚抗原檢查：CA199及癌胚抗原均正常，僅1例CA125略高于正常上限。

3 討論

ESS是起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的肉瘤，50%多為圍絕經(jīng)期，常見(jiàn)癥狀為不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)過(guò)多或絕經(jīng)后陰道流血、下腹痛，偶爾觸及包塊[1]。這些表現(xiàn)與一般婦科疾病相似，容易誤診。

分析本組病例聲像圖，得出以下幾個(gè)特點(diǎn)：①病灶位置各異，早期位于宮壁肌層或?qū)m腔，晚期宮腔及宮壁均可累及。病灶位置隨病情發(fā)展可以發(fā)生改變，對(duì)該組中2例病例隨訪發(fā)現(xiàn)其中1例患者宮壁腫塊完全突入宮腔，宮壁腫塊消失，1例宮壁腫塊逐漸向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，融合成團(tuán)；②病灶回聲各異，表現(xiàn)為邊界清晰或邊界不清晰的孤立低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，或因出血、壞死或囊性變，表現(xiàn)為內(nèi)部混雜回聲，或表現(xiàn)為宮壁彌漫性回聲改變類(lèi)似腺肌癥；③宮腔內(nèi)占位性病灶往往巨大，病灶可以緩慢增大或進(jìn)行性增大，考慮與惡性程度有關(guān)，1例低度惡性病灶隨訪2年增長(zhǎng)緩慢，另1例病灶為高度惡性病灶半年內(nèi)進(jìn)行性增大；④彩色多普勒顯像對(duì)團(tuán)塊內(nèi)血流分布按Alder分級(jí)法以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主，表現(xiàn)為富血供，有學(xué)者認(rèn)為病灶血流呈典型的樹(shù)枝狀分布，血流異常豐富[2]，但本組中2例Ⅱ型患者表現(xiàn)為病灶周邊環(huán)繞血流，與肌瘤相似。 本組病灶 RI 0.37～0.52（0.46±0.05），與水旭娟等[3]報(bào)道的ESS 患者 RI為（0.40±0.04）基本相近。

該病聲像圖表現(xiàn)多樣性，Kim等[4]對(duì)10例ESS患者進(jìn)行分析同樣認(rèn)為聲像圖是非特異性的、可變化的，為超聲診斷及鑒別診斷帶來(lái)了極大困難。故本文根據(jù)超聲所見(jiàn)病變發(fā)展不同時(shí)期的病灶位置及聲像圖特點(diǎn)，將其聲像圖分為3種類(lèi)型：Ⅰ宮腔型、Ⅱ?qū)m壁型、Ⅲ宮腔及宮壁型。該分型與大體病理[5]是相符的：高度惡性ESS與低度惡性ESS在大體形態(tài)上相似，腫瘤形成息肉或結(jié)節(jié)自宮內(nèi)膜向?qū)m腔或突至宮頸內(nèi)口處，與超聲表現(xiàn)Ⅰ型相符；肌層內(nèi)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性分布，與超聲表現(xiàn)Ⅱ型相符；腫瘤可浸潤(rùn)周?chē)硬糠挚山?rùn)至漿膜下，與超聲表現(xiàn)Ⅲ型相符。通過(guò)對(duì)不同類(lèi)型的超聲表現(xiàn)與相應(yīng)的疾病進(jìn)行鑒別診斷，可以找到一定的超聲診斷線索。ESS超聲表現(xiàn)為Ⅰ型患者，絕經(jīng)前女性易誤診為子宮粘膜下肌瘤，本文3例誤診為黏膜下肌瘤，其中2例合并肌壁間肌瘤是誤診原因之一；另1例誤診原因?yàn)閷m腔病灶呈息肉樣向?qū)m腔內(nèi)突出，縱切面腫塊與宮壁分界清晰，但是回顧聲像圖仔細(xì)觀察可以看到橫切面腫塊與宮壁均分界模糊的；宮腔腫塊浸潤(rùn)宮壁淺肌層時(shí)超聲圖像難以分辨。但粘膜下肌瘤球體感明顯，回聲低，分布不均勻，周邊可探及環(huán)形血流，腫塊不巨大（但肌瘤變性除外），黏膜下肌瘤患者腫塊與宮壁分界清晰，隨訪腫塊增大緩慢，腫塊內(nèi)部不易出現(xiàn)出血、壞死；絕經(jīng)后女性ESS超聲表現(xiàn)為Ⅰ型患者易誤診為內(nèi)膜癌，因這類(lèi)患者往往表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，臨床癥狀與內(nèi)膜癌相似。但內(nèi)膜癌患者一般早期出現(xiàn)癥狀，易早發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)腫塊較?。籈SS宮腔內(nèi)腫塊多較大，惡性度越高，出血壞死明顯，通過(guò)診斷性刮宮或活檢可以進(jìn)行鑒別診斷。ESS超聲表現(xiàn)為Ⅱ型易誤診為子宮腺肌癥或腺肌瘤、子宮肌壁間肌瘤，尤其生育期女性。由于病理結(jié)構(gòu)上缺乏肌瘤內(nèi)部的漩渦狀結(jié)構(gòu)，該類(lèi)病灶超聲表現(xiàn)為均勻一致的低回聲團(tuán)塊，不同于子宮肌瘤，后者超聲表現(xiàn)為回聲不均勻呈漩渦狀，兩者彩色多普勒均可探及團(tuán)塊周邊的環(huán)繞血流信號(hào)，但ESS團(tuán)塊內(nèi)部血流較豐富，并且ESS容易出血壞死[6]。誤診為“子宮腺肌癥或腺肌瘤”的ESS患者表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，久治不愈，但CA125、CA199兩項(xiàng)指標(biāo)均為正常，據(jù)此可基本否定子宮內(nèi)膜異位癥的診斷[7-8]，若密切隨訪可發(fā)現(xiàn)腫塊向?qū)m腔內(nèi)延伸，通過(guò)宮腔鏡下活檢可以確診。此外，絕經(jīng)后女性因“子宮肌瘤或腺肌癥”而子宮異常增大，且不具有肌瘤的漩渦結(jié)構(gòu)者，應(yīng)考慮到ESS可能。3例Ⅲ型中2例診斷為內(nèi)膜癌浸潤(rùn)宮壁，均為絕經(jīng)后女性，宮腔病灶與宮壁分界不清，但內(nèi)膜診刮可排除內(nèi)膜癌，應(yīng)考慮到ESS的可能。

綜上所述，以下幾種情況要警惕ESS可能：宮壁腫塊聲像圖上缺乏肌瘤的漩渦結(jié)構(gòu)，彩色多普勒顯示團(tuán)塊周邊環(huán)繞血流且團(tuán)塊內(nèi)部血流豐富特點(diǎn)；絕經(jīng)后子宮異常增大伴宮壁彌漫性增厚類(lèi)似腺肌癥，血CA125、CA199正常，隨訪病灶逐漸向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展；邊界不清的宮腔巨大腫塊，診斷性刮宮排除內(nèi)膜癌的患者。

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