皮玥玥，曹玉媛

鄭州市精神病防治醫(yī)院，河南鄭州 450005

強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動或強(qiáng)迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。國外報道其患病率為0.1‰～2.3‰，我國為0.3‰，在神經(jīng)癥專科門診中占12%[1]。它是預(yù)后相對較差的精神疾病，20%～30%屬難治性，嚴(yán)重影響社會功能，預(yù)后極差，是導(dǎo)致精神殘疾的前10位精神疾病之一[2]。近年來，氟伏沙明以其療效確切，不良反應(yīng)少逐漸成為治療強(qiáng)迫癥的一線用藥，針對強(qiáng)迫癥的心理治療也日漸成熟，本研究以氟伏沙明合并認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥，觀察其療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例選自2007年1月～2009年11月我院住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合 《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）中“強(qiáng)迫癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）總分≥16分；③排除器質(zhì)性疾病、物質(zhì)依賴及其他精神疾??；④小學(xué)以上文化程度。共48例，隨機(jī)分為治療組24例和對照組24例。治療組男13例，女11例，平均（35.2±7.6）歲，平均病程（5.8±3.3）年，平均受教育年限（11.3±2.4）年；對照組男 14 例，女 10 例，平均（34.7±7.2）歲，平均病程（6.2±3.5）年，平均受教育年限（10.8±2.7）年。 經(jīng) t檢驗，兩組患者在性別、年齡、病程和受教育程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 治療組給予氟伏沙明150～300 mg/d，平均劑量（238.56±22.84） mg/d；對照組給予氟伏沙明 150～300 mg/d，平均劑量（241.29±21.25）mg/d，兩組用藥劑量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），療程 12 周。

1.2.2 認(rèn)知行為治療 治療組合并認(rèn)知行為治療，對照組單用藥物治療。治療組每周安排1～2次認(rèn)知行為心理治療，每次50 min。心理治療重點在于改變患者的非理性認(rèn)知，用健康合理的行為方式代替不合理的行為方式[3]。要點：暴露和反應(yīng)預(yù)防：暴露是讓患者反復(fù)暴露于其回避的情景中；反應(yīng)預(yù)防教會患者認(rèn)識到強(qiáng)迫行為只是減輕焦慮和負(fù)性情緒的手段，學(xué)習(xí)以非強(qiáng)迫的方式應(yīng)對誘發(fā)焦慮的情景。步驟：①建立治療關(guān)系和促進(jìn)治療的動機(jī)；②選擇一個患者認(rèn)為最容易改變的，對其社會功能影響明顯且受到強(qiáng)化因素影響的病理行為作為靶行為；③具體采用松弛訓(xùn)練、想象暴露、實際情景的暴露等技術(shù)。

1.2.3 療效評定 于治療前、治療后第2、4、8、12周末評定YBOCS，Yale-Brown強(qiáng)迫量表減分率在 50%以上為治愈；Yale-Brown強(qiáng)迫量表減分率在 20%～50%為好轉(zhuǎn)；Yale-Brown強(qiáng)迫量表減分率＜20%為未愈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入同一數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療組治愈7例，好轉(zhuǎn)12例，未愈5例，治愈率為29.2%，有效率為79.2%，無效率為20.8%；對照組治愈4例，好轉(zhuǎn)8例，未愈12例，治愈率為16.67%，有效率為50%，無效率為50%。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.46,P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后Yale-Brown強(qiáng)迫量表總分比較

見表1。

表1 兩組治療前后Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分比較（±s，分）

組別 時間治療前治療2周末治療4周末治療8周末治療12周末治療前治療2周末治療4周末治療8周末治療12周末治療組對照組強(qiáng)迫思維14.12±1.24 12.11±1.15 8.62±2.41 7.53±1.27 6.63±2.32 14.21±2.37 13.12±2.16 11.42±2.68 10.42±1.44 8.34±2.25強(qiáng)迫行為13.43±2.86 11.54±2.73 5.23±2.54 4.62±1.36 2.35±2.17 13.28±2.63 11.83±2.47 9.37±2.72 8.76±1.59 6.52±2.36總分27.56±3.27 23.65±3.58 13.85±4.78 11.74±3.18 8.98±3.54 27.49±4.86 24.95±4.21 20.79±4.86 18.36±3.41 14.86±3.57

由表1可見，兩組YBOCS評分總分、強(qiáng)迫思維分、強(qiáng)迫行為分在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療2周末，兩組評分均較前顯著降低（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），自治療4周末至12周末，YBOCS評分總分、強(qiáng)迫思維分、強(qiáng)迫行為分與治療前比較明顯減少，經(jīng)統(tǒng)計分析，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，治療組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

氟伏沙明的不良反應(yīng)多出現(xiàn)在用藥2周內(nèi)，48例患者中出現(xiàn)惡心、厭食的占20.83%（10例），睡眠障礙占10.42%（5例），頭昏、頭痛占 8.33%（4 例），疲乏無力占 8.33%（4例），腹瀉/便秘占4.47%（2例），多汗占2.08%（1例），震顫占2.08%（1例），提示氟伏沙明常見的不良反應(yīng)多為胃腸道癥狀，而且觀察中發(fā)現(xiàn)隨著療程的推進(jìn)，不良反應(yīng)可逐漸減輕或消失。

3 討論

強(qiáng)迫癥發(fā)病有明顯的心理學(xué)基礎(chǔ)，其大部分患者存在明顯的強(qiáng)迫性人格特征。同時強(qiáng)迫癥存在認(rèn)知功能損害，其發(fā)病的心理學(xué)基礎(chǔ)可能影響其認(rèn)知功能[4]。近年來隨認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)以及心理學(xué)相關(guān)學(xué)科研究的進(jìn)展，逐步發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥與個體的認(rèn)知執(zhí)行功能失調(diào)關(guān)系密切[5]。本研究采用氟伏沙明合并認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥并試圖借助于前者發(fā)揮的生物學(xué)效應(yīng)以緩解臨床癥狀，利用后者產(chǎn)生的心理效應(yīng)以修正曲解、錯誤的認(rèn)知而改善其心理行為，使兩者相輔相成提高療效。結(jié)果顯示，治療組臨床有效率為79.17%，對照組有效率為50%，兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.46,P＜0.05）。從本實驗可以看出，氟伏沙明合并認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥的YBOCS量表減分率自治療4周末開始均明顯優(yōu)于單用氟伏沙明的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)過4周認(rèn)知行為治療，心理治療的作用充分顯示出來，明顯提高了藥物治療強(qiáng)迫癥的療效。藥物的安全性分析顯示，氟伏沙明的不良反應(yīng)多為胃腸道癥狀且多出現(xiàn)在用藥2周內(nèi)，程度較輕且可以耐受，在臨床應(yīng)用中有較好的安全性。本實驗提示氟伏沙明合并認(rèn)知行為治療能增強(qiáng)強(qiáng)迫癥的療效，不加重不良反應(yīng)，進(jìn)一步證實了在強(qiáng)迫癥的治療中，心理治療具有重要的意義，使患者對自己的個性特點和所患疾病有正確客觀的認(rèn)識。去掉精神包袱以減輕其不安全感；增強(qiáng)自信以減輕其不確定感；強(qiáng)調(diào)務(wù)實態(tài)度以減輕其不完美感[1]。同時，從生物學(xué)角度看，強(qiáng)迫癥的5-HT能低下，氟伏沙明能選擇性阻滯突觸前膜5-HT再攝取，增強(qiáng)5-HT能，故能治療強(qiáng)迫癥，而且其對NE、DA抑制作用弱，對腦內(nèi)乙酰膽堿受體的親和力很低，不引起中樞及外周的抗膽堿能效應(yīng)，對神經(jīng)內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)影響小，無抗組胺作用，臨床應(yīng)用安全性高。單用氟伏沙明雖能暫時緩解或控制強(qiáng)迫癥狀，但價格昂貴，需長期服用，停藥易復(fù)發(fā)，認(rèn)知行為療法可治療強(qiáng)迫癥，但初期易出現(xiàn)脫失和治療阻抗[6]，兩者聯(lián)合能增加治療依從性。強(qiáng)迫癥的病因及發(fā)病機(jī)制多樣，既有生物學(xué)基礎(chǔ)，也與個體的人格特征和家庭教養(yǎng)方式等有密切關(guān)系，因而綜合療法，可能會取得較好的療效[7]。

綜上所述，強(qiáng)迫癥的治療中藥物治療和心理治療并重，氟伏沙明合并認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥療效確切，不良反應(yīng)少，有利于在臨床上提高強(qiáng)迫癥的治愈率，減少復(fù)發(fā)。

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：602-604.

[2]孫學(xué)禮.精神病學(xué)[M].北京：高等教育出版社,2003：360.

[3]文有生,王華,繆紹疆,等.藥物治療與合并認(rèn)知行為治療對強(qiáng)迫癥療效的比較[J].上海精神醫(yī)學(xué),2007,19(5)：293.

[4]周云飛,張亞林,胡紀(jì)澤.強(qiáng)迫癥心理學(xué)機(jī)制及其認(rèn)知功能研究進(jìn)展[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(1)：95.

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