張社江，習(xí)國平，馬 喆，郝艷芳，蔡愛軍

河北省邯鄲市第三醫(yī)院耳鼻喉科，河北邯鄲 056001

近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)在鼓室成型術(shù)所用成型材料方面有較多探討，我院耳科2007～2010年采用乳突皮質(zhì)骨及自體砧骨做聽骨鏈重建材料修復(fù)聽骨鏈，對(duì)107耳行此術(shù)式的患者9個(gè)月～3年以上隨診，遠(yuǎn)期聽力恢復(fù)良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

107耳均為陳舊性中耳炎，術(shù)前檢查純音測(cè)聽，分別計(jì)算0.5、1、2 kHz語言頻率的平均值，氣導(dǎo)聽力下降35～70 dB，氣骨導(dǎo)相差15～30 dB。其中，傳導(dǎo)聾71耳，混合聾36耳；有鼓膜穿孔77耳，骨鏈中斷32耳，聽骨鏈固定45耳；鼓膜穿孔愈合23耳；曾行鼓室成型術(shù)，術(shù)后聽力仍然差的有7耳。全部病例鐙骨活動(dòng)良好，咽鼓管通暢。

1.2 材料

砧骨完整或輕度破壞者用自體砧骨，否則用外耳道前上棘或乳突皮質(zhì)骨。

1.3 手術(shù)方法

耳內(nèi)或耳后切口，保留外耳道后壁的同時(shí)，一次性完成中耳病灶清除、聽骨鏈重建及鼓膜修補(bǔ)。術(shù)中保留正?；蜉p度肥厚的中耳黏膜，如病灶廣泛，鼓室內(nèi)裸骨露面較大者，置薄層硅膠膜以防止術(shù)后粘鏈。根據(jù)聽骨鏈的破壞程度來決定如何行聽骨鏈重建：①若聽骨鏈未受侵犯，并且活動(dòng)度好，行單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)。②若錘骨和鐙骨結(jié)構(gòu)正常，砧骨被破壞，修剪殘余的砧骨立于錘骨和鐙骨頭之間。③若錘骨殘缺，砧骨受侵，砧鐙沒有連接，但鐙骨完整且活動(dòng)良好者，可將修建的自體砧骨或乳突皮質(zhì)骨柱行鐙骨加高，有助于鼓室含氣腔的形成，避免出現(xiàn)術(shù)后粘連的可能。④若錘骨正常，砧骨正?；虮黄茐?，鐙骨弓殘缺，鐙骨底板活動(dòng)良好者，將修剪的自體砧骨或乳突皮質(zhì)骨柱立于錘骨與鐙骨底板之間；重建后的聽骨鏈可利用鼓索神經(jīng)及明膠海綿加以固定，最后將顳肌筋膜移植于重建的聽骨鏈表面。筋膜與移植床要完全充分接觸以便移植物成活，復(fù)位外耳道皮瓣，外耳道填塞明膠海綿和抗生素紗條。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后行純音測(cè)聽，以語言頻率0.5、1、2 kHz氣導(dǎo)均值計(jì)算聽力提高程度，術(shù)后4～8周純音測(cè)聽結(jié)果，107耳經(jīng)純音測(cè)聽檢查語言頻率聽力比術(shù)前提高30 dB有17耳，提高25 dB有19耳，提高20 dB有33耳，提高15 dB有24耳，提高10 dB有10耳，提高5 dB有2耳，未提高有2耳。遠(yuǎn)期效果術(shù)后采用問卷結(jié)合臨床檢查隨訪9個(gè)月～3年，僅有2例發(fā)生鼓膜再次穿孔，未見乳突皮質(zhì)骨骨柱或自體砧骨被排出或吸收。

3 討論

鼓室成形術(shù)是去除中耳病變的同時(shí)，修復(fù)鼓室傳音結(jié)構(gòu)以改善患者的聽力的耳顯微外科手術(shù)。聽骨鏈重建術(shù)應(yīng)歸屬于鼓室成形術(shù)的一部分。慢性化膿性中耳炎聽力障礙者，對(duì)于測(cè)聽后氣骨導(dǎo)差≥30 dB者，應(yīng)考慮到聽骨鏈中斷的可能[1-3]，遇此情況需作聽骨鏈探查，重建聽骨鏈。目前聽骨鏈重建的材料有多種，應(yīng)用臨床較多的有多孔高分子聚乙烯、鈦金及羥基磷灰石和異體聽骨，人工聽骨由于術(shù)后排異反應(yīng)幾率大、價(jià)格昂貴等原因，在臨床的普遍應(yīng)用受到限制。異體聽骨可引起病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床的應(yīng)用也不常見。筆者在聽骨鏈重建術(shù)中使用了乳突皮質(zhì)骨及自體砧骨做移植材料，其優(yōu)點(diǎn)是：①重建的聽骨鏈成活率高，沒有排異反應(yīng)；②自體砧骨及乳突骨皮質(zhì)，致密不易被吸收和變性；③取材方便，操作簡單靈活；④自體聽骨彈性好，傳音功能佳；⑤沒有引起病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑥沒有組織變性的可能性；⑦不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種理想、安全的聽骨鏈重建材料。

術(shù)中徹底清除病灶是手術(shù)成功的先決條件，尤其膽脂瘤型中耳炎的患者。制作長短合適的聽小骨是手術(shù)成功的關(guān)鍵，過長會(huì)增加鼓膜張力引起壞死，造成植入的聽骨脫出；過短會(huì)使中耳腔減少，甚至與人工骨膜之間留下空隙，起不到傳音功能。且植入的聽骨安置的位置和角度要適當(dāng)，植入的聽骨與鼓膜的接觸面應(yīng)在鼓膜的臍部，以保證鼓膜振動(dòng)面積。還要注意植入的自體聽骨周圍應(yīng)當(dāng)有空間，以利于聽骨的活動(dòng)。聽小骨周圍放置明膠海綿，以避免聽骨脫落或移位，而影響傳音效果。為防止聽小骨移位，術(shù)后數(shù)日要盡量臥床休息、避免較劇烈運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，因?yàn)槁犘」侵車纬衫w維組織包裹需要一定時(shí)間。聽骨鏈重建術(shù)的適應(yīng)證選擇非常重要，外傷性聽骨鏈中斷及咽鼓管通暢的陳舊性中耳炎的成型效果最佳。鼻咽部炎癥存在，可使術(shù)后咽鼓管功能發(fā)生改變而導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、再穿孔、中耳積液等而影響術(shù)后效果[4-5]。因此術(shù)前應(yīng)選擇咽鼓管功能良好的病例，為手術(shù)成功創(chuàng)造條件[6-7]。本組病例中2例發(fā)生鼓膜再穿孔，1例為堿燒傷，因?yàn)橐浦泊驳难汗?yīng)差、組織的修復(fù)功能不良，移植的筋膜不成活或再次穿孔，重建的聽骨鏈也有脫落的可能。另1例為鼻咽癌放療患者，考慮與咽鼓管功能差有關(guān)。此外，術(shù)中的精細(xì)操作，術(shù)后的合理用藥及規(guī)范的換藥也是手術(shù)成功的重要的因素。

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