原發(fā)性三叉神經痛伽瑪?shù)吨委煰熜Х治?/h1>
2011-08-15 00:45:01朱紅玉韓樹生孫印臣袁進國李志波曹臧柱劉福增
中國醫(yī)藥導報 2011年17期
馮 斌，蔡 明，朱紅玉，韓樹生，孫印臣，袁進國，李志波，曹臧柱，劉福增
解放軍第二五一醫(yī)院功能微創(chuàng)神經外科，河北張家口 075000
原發(fā)性三叉神經痛（TN）的病因尚不明確，其治療方法有口服藥物、藥物注射、神經撕脫術、微血管減壓術、伽瑪?shù)?、射頻熱凝等，但各方法均有各自的利弊。其中伽瑪?shù)吨委熓腔緹o創(chuàng)，而且短期隨訪結果療效肯定，治愈率較高，并發(fā)癥少的一種治療方法。本文對我院伽瑪?shù)吨委熤行?2例原發(fā)性三叉神經痛的治療結果進行回顧性分析，就原發(fā)性三叉神經的伽瑪?shù)吨委熜Ч归_討論，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院病例 32 例，男 12 例，女 20 例；平均（46.7±12.6）歲；病程1～18年，平均8年。所有病例均經臨床及影像學檢查，明確診斷。伽瑪?shù)吨委熐熬蓄^顱MRI（28例）或CT（4例）檢查，以排除繼發(fā)性三叉神經痛。5例患者在行伽瑪?shù)吨委熐霸M行過微血管減壓手術。
1.2 方法
術前定位MRI掃描采用結構穩(wěn)態(tài)梯度回波（CISS）和自旋回波序列（TSE），并對定位圖像進行融合。采用OUR-TPS系統(tǒng)進行劑量規(guī)劃，使用4 mm準直器。中心劑量70～90 Gy，50%等劑量曲線限定靶區(qū)，調整r角使20%等劑量曲線限定在橋腦外緣，使腦干受照劑量＜14 Gy。
1.3 療效評判標準[1]
評價疼痛緩解的標準包括TN發(fā)作頻率和程度的減輕。疼痛緩解100%為優(yōu)，疼痛緩解＞80%（無需藥物）為良，疼痛緩解50%～80%（需要少量用藥）為有效，疼痛緩解＜50%為無效，前三項計有效率。復發(fā)時間定為距實施治療9個月以上。
2 結果
術后隨訪3～36個月，平均16個月。術后至疼痛緩解時間4 h～6個月，平均23 d。對以伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN患者進行隨訪：疼痛緩解優(yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%），疼痛緩解無效5例（15.6%）。伽瑪?shù)吨委熀蟀l(fā)生的并發(fā)癥：面部麻木2例（但根據(jù)BNI面部麻痹分級均為Ⅱ～Ⅲ級，即有面部麻木，但無困擾或少許困擾）；咀嚼肌無力1例，在1個月后明顯改善。無其他近期放射不良反應，無遠期放射性腦水腫發(fā)生，無其他腦神經及腦干受損癥狀和體征。
3 討論
3.1 三叉神經痛的發(fā)病機制
三叉神經痛是最常見的面神經痛，多發(fā)于50歲以上人群。該病的特點通常為，在三叉神經分布區(qū)域發(fā)生單側撕裂性或電擊性陣痛，多累及三叉神經的第二、三分支。原發(fā)性三叉神經痛的病因和疼痛機制尚不明確，目前有兩種學說：一是中樞病變學說，病變部位在腦干三叉神經脊束核；二是周圍性病變學說，病變部位在半月節(jié)或腦橋之間的神經根部分。其發(fā)病機制可能是偽突觸傳遞或致病因子使三叉神經脫髓鞘改變，失去對正常三叉神經沖動的傳導抑制，從而產生異位沖動，使痛覺過敏[2]。越來越多的證據(jù)表明三叉神經痛病因起源于外周神經，特別是微血管減壓術治療的是外周神經，并取得很大成功。本研究中伽瑪?shù)吨委熞彩亲饔猛庵苌窠?，有效率高，支持“外周神經學說”。
3.2 伽瑪?shù)吨委烴T的機制
筆者發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熀?，多?shù)患者并不立即出現(xiàn)三叉神經功能障礙，且疼痛緩解時間不等（4 h～6個月）。有學者認為：單一用三叉神經的毀損來解釋這一現(xiàn)象顯然是不夠的。早期疼痛緩解和三叉神經功能保留的原因可能是放射能量功能性地阻斷了神經信號的“短路”傳遞，但卻不足以影響正常的神經元突觸傳遞，而晚期疼痛緩解和三叉神經失能則可能是由于放射照射致三叉神經纖維脫髓鞘或微血管損傷引起。用“二元”機制解釋臨床癥狀緩解現(xiàn)象較為合理[3]。
3.3 伽瑪?shù)吨委烴T的要點
伽瑪?shù)吨委烼N主要是通過放射手術，使三叉神經感覺根變性而阻滯痛覺傳入，達到治療目的[3]。我院伽瑪?shù)吨行闹委熢l(fā)性三叉神經痛著重注意以下幾點：①靶點的選擇：常用的靶點有三叉神經半月節(jié)、三叉神經感根近腦橋處等。我院伽瑪?shù)吨行倪x用三叉神經感覺根近腦橋處作為靶點，該處的神經纖維為少突膠質細胞組成，對放射線較為敏感，且可在MRI上直接辨識，大大改善了療效。②定位的準確性：術前MRI定位中患側三叉神經根顯示清晰，可充分保證靶區(qū)選擇的精確性，保證三叉神經根的受照劑量，提高療效。本組隨訪表明，MRI定位患側三叉神經根顯示清楚的23例中，21例治療效果達到有效，而三叉神經根顯示欠佳9例中，6例有效，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪結果證明了術前MRI定位是否清晰顯示神經根部對伽瑪?shù)兜寞熜в幸欢ㄒ饬x。③照射劑量的大小：多數(shù)人認為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠浲吹挠行┝繛?0～90 Gy[4-5]。劑量過小緩解神經疼痛的效果不佳，劑量過大則可能會損害神經功能。我院伽瑪?shù)吨行牟捎糜行┝颗c文獻報道基本一致。
3.4 伽瑪?shù)吨委烴T的體會
本組病例全部都隨訪3個月以上，最長3年，平均隨訪時間為16個月?；颊咛弁淳徑鈨?yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%）?？紤]到目前對三叉神經痛的治療都是姑息性治療，這三類患者均可以看作治療有效，因而治療后短期總有效率為84.4%。在筆者治療的患者中，新出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：面部麻木2例，咀嚼肌無力1例（1個月后明顯改善），占所治療患者的9.4%，出現(xiàn)咀嚼肌無力的1例患者是第二次行伽瑪?shù)吨委煟娌柯槟镜?例全都出現(xiàn)在最先治療的17例患者中。這和Regis的研究結果有效率83%，5%面部感覺減退是一致的[6]。伽瑪?shù)吨委熀苌侔l(fā)生嚴重并發(fā)癥，有報道稱：并發(fā)癥的發(fā)生與照射部位及劑量有關[7]。
通過用回顧性分析法，筆者觀察了伽瑪?shù)秾υl(fā)性三叉神經痛患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)恫粌H能顯著緩解疼痛癥狀，而且見效較快，療效穩(wěn)定，同時患者耐受性好、不良反應少且輕微。此外，伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經痛還具有不開顱、無創(chuàng)傷、定位精確、有效率高、復發(fā)率低、長期效果好等優(yōu)點。所以筆者認為伽瑪?shù)犊梢宰髟l(fā)性三叉神經痛首選的外科治療方法。
[1]Zheng LG,Xu DS,Kang CS,et al.Stereotactic radiosurgery forprimary trigeminal neuralgia using the leksell gamma unit[J].StereotactFunct-Neurosurg,2001,76：29-35.
[2]Jarrar RG,Black DF,Dodick DW,et al.Outcome of trige-minal nerve section in the treatment of chronic cluster hea-dache[J].Neurology,2003,60：1360-1362.
[3]Urgosik D,Liscak R,Nootny J,et al.Treatment of essential trigeminal neuralgiawith gamma knife surgery[J].JNeurosurg,2005,102：29-33.
[4]Kondziolka D,Lunsford L,Niranjan A,et al.Rodiosurgery for trigeminal neuralgia：past,present,and future[J].Tech Neurosurg,2003,9：175-180.
[5]Zerris VA,Noren GC,Snacart WA,et al.Targeting the cranial nerve microradiosurgery for trigeminal neuralgia with CLSS and 3D-Flash MR imaging sequences[J].J Neurosurg,2005,102(Suppl)：107-110.
[6]Regis J,Metellus P,Hayashi M,et al.Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia[J].Journal Of Neurosurgery,2006,104(6)：913-924.
[7]Massager N,Abeloos L,Devriendt D,et al.Clinical evaluation of targeting accuracy of gamma knife radiosurgery in trigeminal neuralgia[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys,2007,69(5)：1514-1520.
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1.1 一般資料
我院病例 32 例，男 12 例，女 20 例；平均（46.7±12.6）歲；病程1～18年，平均8年。所有病例均經臨床及影像學檢查，明確診斷。伽瑪?shù)吨委熐熬蓄^顱MRI（28例）或CT（4例）檢查，以排除繼發(fā)性三叉神經痛。5例患者在行伽瑪?shù)吨委熐霸M行過微血管減壓手術。
1.2 方法
術前定位MRI掃描采用結構穩(wěn)態(tài)梯度回波（CISS）和自旋回波序列（TSE），并對定位圖像進行融合。采用OUR-TPS系統(tǒng)進行劑量規(guī)劃，使用4 mm準直器。中心劑量70～90 Gy，50%等劑量曲線限定靶區(qū)，調整r角使20%等劑量曲線限定在橋腦外緣，使腦干受照劑量＜14 Gy。
1.3 療效評判標準[1]
評價疼痛緩解的標準包括TN發(fā)作頻率和程度的減輕。疼痛緩解100%為優(yōu)，疼痛緩解＞80%（無需藥物）為良，疼痛緩解50%～80%（需要少量用藥）為有效，疼痛緩解＜50%為無效，前三項計有效率。復發(fā)時間定為距實施治療9個月以上。
2 結果
術后隨訪3～36個月，平均16個月。術后至疼痛緩解時間4 h～6個月，平均23 d。對以伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN患者進行隨訪：疼痛緩解優(yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%），疼痛緩解無效5例（15.6%）。伽瑪?shù)吨委熀蟀l(fā)生的并發(fā)癥：面部麻木2例（但根據(jù)BNI面部麻痹分級均為Ⅱ～Ⅲ級，即有面部麻木，但無困擾或少許困擾）；咀嚼肌無力1例，在1個月后明顯改善。無其他近期放射不良反應，無遠期放射性腦水腫發(fā)生，無其他腦神經及腦干受損癥狀和體征。
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3.1 三叉神經痛的發(fā)病機制
三叉神經痛是最常見的面神經痛，多發(fā)于50歲以上人群。該病的特點通常為，在三叉神經分布區(qū)域發(fā)生單側撕裂性或電擊性陣痛，多累及三叉神經的第二、三分支。原發(fā)性三叉神經痛的病因和疼痛機制尚不明確，目前有兩種學說：一是中樞病變學說，病變部位在腦干三叉神經脊束核；二是周圍性病變學說，病變部位在半月節(jié)或腦橋之間的神經根部分。其發(fā)病機制可能是偽突觸傳遞或致病因子使三叉神經脫髓鞘改變，失去對正常三叉神經沖動的傳導抑制，從而產生異位沖動，使痛覺過敏[2]。越來越多的證據(jù)表明三叉神經痛病因起源于外周神經，特別是微血管減壓術治療的是外周神經，并取得很大成功。本研究中伽瑪?shù)吨委熞彩亲饔猛庵苌窠?，有效率高，支持“外周神經學說”。
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筆者發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熀?，多?shù)患者并不立即出現(xiàn)三叉神經功能障礙，且疼痛緩解時間不等（4 h～6個月）。有學者認為：單一用三叉神經的毀損來解釋這一現(xiàn)象顯然是不夠的。早期疼痛緩解和三叉神經功能保留的原因可能是放射能量功能性地阻斷了神經信號的“短路”傳遞，但卻不足以影響正常的神經元突觸傳遞，而晚期疼痛緩解和三叉神經失能則可能是由于放射照射致三叉神經纖維脫髓鞘或微血管損傷引起。用“二元”機制解釋臨床癥狀緩解現(xiàn)象較為合理[3]。
3.3 伽瑪?shù)吨委烴T的要點
伽瑪?shù)吨委烼N主要是通過放射手術，使三叉神經感覺根變性而阻滯痛覺傳入，達到治療目的[3]。我院伽瑪?shù)吨行闹委熢l(fā)性三叉神經痛著重注意以下幾點：①靶點的選擇：常用的靶點有三叉神經半月節(jié)、三叉神經感根近腦橋處等。我院伽瑪?shù)吨行倪x用三叉神經感覺根近腦橋處作為靶點，該處的神經纖維為少突膠質細胞組成，對放射線較為敏感，且可在MRI上直接辨識，大大改善了療效。②定位的準確性：術前MRI定位中患側三叉神經根顯示清晰，可充分保證靶區(qū)選擇的精確性，保證三叉神經根的受照劑量，提高療效。本組隨訪表明，MRI定位患側三叉神經根顯示清楚的23例中，21例治療效果達到有效，而三叉神經根顯示欠佳9例中，6例有效，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪結果證明了術前MRI定位是否清晰顯示神經根部對伽瑪?shù)兜寞熜в幸欢ㄒ饬x。③照射劑量的大小：多數(shù)人認為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠浲吹挠行┝繛?0～90 Gy[4-5]。劑量過小緩解神經疼痛的效果不佳，劑量過大則可能會損害神經功能。我院伽瑪?shù)吨行牟捎糜行┝颗c文獻報道基本一致。
3.4 伽瑪?shù)吨委烴T的體會
本組病例全部都隨訪3個月以上，最長3年，平均隨訪時間為16個月?；颊咛弁淳徑鈨?yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%）?？紤]到目前對三叉神經痛的治療都是姑息性治療，這三類患者均可以看作治療有效，因而治療后短期總有效率為84.4%。在筆者治療的患者中，新出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：面部麻木2例，咀嚼肌無力1例（1個月后明顯改善），占所治療患者的9.4%，出現(xiàn)咀嚼肌無力的1例患者是第二次行伽瑪?shù)吨委煟娌柯槟镜?例全都出現(xiàn)在最先治療的17例患者中。這和Regis的研究結果有效率83%，5%面部感覺減退是一致的[6]。伽瑪?shù)吨委熀苌侔l(fā)生嚴重并發(fā)癥，有報道稱：并發(fā)癥的發(fā)生與照射部位及劑量有關[7]。
通過用回顧性分析法，筆者觀察了伽瑪?shù)秾υl(fā)性三叉神經痛患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)恫粌H能顯著緩解疼痛癥狀，而且見效較快，療效穩(wěn)定，同時患者耐受性好、不良反應少且輕微。此外，伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經痛還具有不開顱、無創(chuàng)傷、定位精確、有效率高、復發(fā)率低、長期效果好等優(yōu)點。所以筆者認為伽瑪?shù)犊梢宰髟l(fā)性三叉神經痛首選的外科治療方法。
[1]Zheng LG,Xu DS,Kang CS,et al.Stereotactic radiosurgery forprimary trigeminal neuralgia using the leksell gamma unit[J].StereotactFunct-Neurosurg,2001,76：29-35.
[2]Jarrar RG,Black DF,Dodick DW,et al.Outcome of trige-minal nerve section in the treatment of chronic cluster hea-dache[J].Neurology,2003,60：1360-1362.
[3]Urgosik D,Liscak R,Nootny J,et al.Treatment of essential trigeminal neuralgiawith gamma knife surgery[J].JNeurosurg,2005,102：29-33.
[4]Kondziolka D,Lunsford L,Niranjan A,et al.Rodiosurgery for trigeminal neuralgia：past,present,and future[J].Tech Neurosurg,2003,9：175-180.
[5]Zerris VA,Noren GC,Snacart WA,et al.Targeting the cranial nerve microradiosurgery for trigeminal neuralgia with CLSS and 3D-Flash MR imaging sequences[J].J Neurosurg,2005,102(Suppl)：107-110.
[6]Regis J,Metellus P,Hayashi M,et al.Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia[J].Journal Of Neurosurgery,2006,104(6)：913-924.
[7]Massager N,Abeloos L,Devriendt D,et al.Clinical evaluation of targeting accuracy of gamma knife radiosurgery in trigeminal neuralgia[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys,2007,69(5)：1514-1520.
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