林建國 陳華庚

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育不成熟，予以胃腸道喂養(yǎng)易于發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的問題，為此多需經(jīng)靜脈途徑來提供包括脂肪乳劑在內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)。而關(guān)于自由基介導(dǎo)的脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化問題近年已為人們所關(guān)注。本研究通過以不同靜脈營養(yǎng)比例輸注脂肪乳劑，比較脂質(zhì)過氧化程度，以探討臨床上早產(chǎn)兒脂肪乳劑的合理輸注方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量兒（VLBWI）60例，男嬰30例，女嬰30例，均為生后30d內(nèi)，納入標準：①出生24h內(nèi)入院，胎齡＜32周，出生體質(zhì)量＜1500g的適于胎齡兒；②無先天性心臟病及嚴重的肺部疾病，無重度窒息，無遺傳代謝性疾病，排除先天性消化道畸形等外科疾患；③肝功能正常，無糖及脂肪代謝障礙。

60例患兒隨機分為A組、B組、C組各20例，3組患兒出生體質(zhì)量、胎齡、性別的差異無顯著性。

1.2 方法

①藥品的選擇：脂肪乳劑選用20%中/長鏈脂肪乳注射液（西安力邦公司提供）。②靜脈營養(yǎng)方案：3組患兒均于入院后建立外周穿刺中心靜脈置管通道用于輸注靜脈營養(yǎng)液，常規(guī)治療基礎(chǔ)上首先輸入葡萄糖，均于入院第2天開始加用氨基酸和20%脂肪乳劑，同時各組采取不同的靜脈營養(yǎng)液輸注方法。

A組：氨基酸、葡萄糖、脂肪乳混合輸注，混合經(jīng)由深棕色管避光管輸注。葡萄糖的輸注從每日6～8g/kg體質(zhì)量開始，每日遞增，最大量不超過15g/（kg·d），輸注速度為6～8mg/（kg·min），最大12～13mg/（kg·min），濃度＜12.5%。氨基酸和脂肪乳的劑量從每日0.5 g/kg體質(zhì)量開始，以后每日增加0.5g/kg，最大量為每日2.5～3.0g/kg。葡萄糖用輸液泵勻速24h滴入，脂肪乳用推泵在16h以上滴入，第1天液體總量60～80mL/kg體質(zhì)量，第2天80～100mL/kg體質(zhì)量，第3～7天110～140mL/kg體質(zhì)量。在每天的靜脈營養(yǎng)中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例調(diào)整為盡量接近或達到點50%∶15%∶35%[1]。B組：成分與A組輸注成分相同，混合經(jīng)由避光管輸注。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例不做調(diào)整，而按每日遞增至足量。C組：成分與A組輸注成分相同，混合不經(jīng)由避光管輸注。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例不做調(diào)整，而按每日遞增至足量。

1.3 觀察內(nèi)容與方法

3組患兒均于生后24h內(nèi)及予靜脈營養(yǎng)5天后取靜脈血5ml，離心后收集上清液，放入密封Ep管中，作好標記，于-20℃冰箱中保存，集中標本分別檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）。檢測試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供。其中全血3mL，分離血清，標本搜集完整后一起用顆粒增強透射免疫比濁法（PETIA）測定胱抑素C（Cystain C，CysC）。檢測使用日立公司生產(chǎn)的7170A全自動生化分析儀，檢測試劑、標準品均由北京九強公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以Excel 2003文檔建立數(shù)據(jù)庫，SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計分析。各組數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

MDA濃度A組最低，C組最高，GSH-Px A組最多，C組最少A組CysC最多，C組最少，與GSH-Px的結(jié)果一致。A組與其他組比較均有顯著性差異。B、C組比較也有顯著性差異，見表1。

表1 3組患兒血MDA、GSH-Px、Cystain C的變化及比較（±s）

表1 3組患兒血MDA、GSH-Px、Cystain C的變化及比較（±s）

注：* P＜0.01

CysC（mmol/L）A組 20 15.49±1.38*84.85±13.49*1.98± 0.31*B組 20 26.47±2.26 71.33±12.0 1.69± 0.17 C組 20 29.23±1.71 69.51±14.0 1.61± 0.12組別 n MDA（nmol/mL）GSH-Px（活力單位）

3 討 論

脂肪乳劑中富含多不飽和脂肪酸，易受自由基攻擊產(chǎn)生鏈式反應(yīng)，引發(fā)脂質(zhì)過氧化，并因此形成脂質(zhì)過氧化物。MDA是一種脂質(zhì)過氧化物，MDA的量常常可反映機體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度。有關(guān)自由基介導(dǎo)的脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化及其對機體的影響，包括對危重癥救治質(zhì)量的影響問題，近年來為人們所關(guān)注。許多新生兒疾病的發(fā)病機制與自由基損傷有關(guān)，而腸外營養(yǎng)治療又是疾病治療、康復(fù)的一個重要支持條件，近年人們還對脂肪乳劑對新生兒腦及視覺發(fā)育等的促進作用予以了肯定。因此，如何應(yīng)用好包括脂肪乳劑在內(nèi)的靜脈營養(yǎng)液應(yīng)予重視。

早產(chǎn)兒或危重癥足月兒缺乏抗氧化能力，易受過氧化物的損害。Silvers等[2]的體外試驗通過FOX（ferrous oxidation of xylenolorange assay）分析法測定脂肪乳劑中的總過氧化物含量，證明在一般的普通光線下，脂肪乳劑會發(fā)生脂質(zhì)過氧化。他們還比較了各種不同輸注管的脂質(zhì)過氧化保護作用：與錫箔避光管對照，透明管基本上無保護作用，琥珀色管有部分保護作用，深棕色管在一般光線時下降到約1/4原脂質(zhì)過氧化物量，光療環(huán)境下約降到1/3。MDA是一種脂質(zhì)過氧化物，MDA的量常?？煞从硻C體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度。本研究的B、C組中，選用一次性黑色避光輸注管輸注脂肪乳5d后，血MDA濃度增高較C組低，這表明脂肪乳劑經(jīng)避光輸注可能抑制了脂質(zhì)過氧化程度。

GSH-Px是機體的一種抗氧化酶，本研究在予以靜脈營養(yǎng)5d后檢測血GSH-Px水平，結(jié)果顯示3組患兒的血GSH-Px水平有顯著性差異；此結(jié)果也提示應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液后由于體內(nèi)脂質(zhì)過氧化狀態(tài)不同消耗的GSH-Px量也不同，其中A組最多，C組最少，說明A組中脂質(zhì)過氧化程度最輕，C組脂質(zhì)過氧化程度最重。本研究中，A組采用了氨基酸、葡萄糖、經(jīng)避光管混合輸注，且葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例調(diào)整為盡量接近或達到50%：15%：35%，A、B組相比GSH-Px減少、MDA增多表明早產(chǎn)兒供能的比例在接近或達到此比例時脂質(zhì)過氧化程度也減輕。我們推測脂肪酸在線粒體氧化供能是通過乙酰輔酶A形式與來自碳水化物的草酰乙酸化合后進入三羧酸循環(huán)從而產(chǎn)生能量[3]，這就決定了脂肪和碳水化合物在能量代謝中需要互相協(xié)調(diào)匹配。據(jù)此，我們推測，在本研究中，由于3個不同組別患兒采用了的不同的輸注方法從而影響著它們的代謝狀態(tài)。

正常情況下機體氧自由基的產(chǎn)生與抗氧化酶的清除能力處于平衡狀態(tài)，在眾多的非酶抗氧化劑中，有證據(jù)表明谷胱甘肽是最有效的。谷胱甘肽通過釋放谷胱甘肽過氧化物酶清除氧自由基。CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族2中的一員，其生理學(xué)作用可能是調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶的活性[4]。在生理條件下，CysC的重要功能是抑制內(nèi)源性的半胱氨酸酶的活性，半胱氨酸酶在細胞內(nèi)肽類和蛋白質(zhì)代謝特別是膠原代謝中起著重要作用。半胱氨酸酶作用取決于酶活化位點上的氨基酸殘端半胱氨酸的巰基[5]，對于細胞內(nèi)蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)換、骨膠原的降解、蛋白質(zhì)前體的分離有重要作用，并且參與炎癥過程以及與某些神經(jīng)性疾病發(fā)病機制有關(guān)。結(jié)合本研究中A組CysC水平最多，C組最低，與GSH-Px的結(jié)果一致，推測在脂質(zhì)過氧化中，由于谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸合成的三肽，其活性基團是巰基，對體內(nèi)一些酶蛋白的巰基具有保護作用，而CysC與氨基酸殘端半胱氨酸的巰基有關(guān)從而具有保護巰基免受氧化用[5]，具體作用及其機制有待于進一步的證實。

綜上所述，在為早產(chǎn)兒輸注靜脈營養(yǎng)液過程中，選用一次性黑色避光輸注管輸注并使葡萄糖、氨基酸、脂肪乳供能的比例調(diào)整為盡量接近或達到50%∶15%∶35%時脂質(zhì)過氧化程度最輕，且CysC對判斷脂質(zhì)過氧化程度與GSH-Px一致，值得臨床應(yīng)用時參考。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2]Silvers KM,Sluis KB,Darlow BZ,et a1.Limiting light-induced lipid peroxidation and vitamin loss in infant parenteral nutrition by adding multivitamin preparations to intralipid[J].Acta Padiatr,2001,90(3)：242-249.

[3]Huypens P,Moens K,Heimberg H,et a1.Adiponeetin-mediated stimulation of AMP-activated protein kinase(AMPK)in pancreatic beta celsl[J].Life Sci,2005,77(11)：1273-1282.

[4]俸家福,陳婷梅,涂植光.感染HBV和HCV的肝病患者血清半胱氨酸蛋白酶抑劑C的改變[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,29(11)：98-99.

[5]Collard KJ,Godeck S,Holley JE,et al.Pulmonary antioxidant concentrations and oxidative damage in ventilated prema ture babies[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89(5)：F412-F416.

[6]富建華,于鳳英,薛辛東.caspase-3基因在高氧致早產(chǎn)鼠慢性肺疾病中的表達及其作用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,36(6)：628-630.