劉暉 李良 許珉 賈艷平張文

重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，以提高聽(tīng)力為目的的鼓室成形術(shù)成為當(dāng)今治療慢性化膿性中耳炎的主流方法，因此聽(tīng)骨贗復(fù)物的材料選擇非常重要。本研究通過(guò)對(duì)1998年11月～2007年6月國(guó)內(nèi)外關(guān)于聽(tīng)骨鏈重建材料臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，客觀評(píng)價(jià)各種聽(tīng)骨鏈重建材料的相對(duì)優(yōu)劣性，旨在為臨床聽(tīng)骨鏈重建材料的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 以國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)聽(tīng)骨鏈重建材料進(jìn)行鼓室成形術(shù)的臨床研究文獻(xiàn)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不同材料在聽(tīng)骨鏈重建中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)；②有關(guān)聽(tīng)骨鏈重建材料的選擇、設(shè)計(jì)及生物學(xué)特性評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)；③療效標(biāo)準(zhǔn)：選用氣骨導(dǎo)差(air-bone gap，ABG)作為療效指標(biāo)，且療效標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，即術(shù)后ABG≤20 dB。排除標(biāo)準(zhǔn)：①樣本量過(guò)少(≤30例)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)類型為綜述、個(gè)人觀點(diǎn)、媒體報(bào)道等；③療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

1.2檢索策略 電子檢索(不設(shè)年限)中國(guó)期刊網(wǎng)專題全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)VIP、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM discV)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊目次數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID、ISI Web of Knowledge、MEDLINE、Cochrane圖書館(Cochrane Library), Science Citation Index (SCI)，結(jié)合手工檢索1998 年11月～2007 年6月關(guān)于聽(tīng)骨鏈重建材料進(jìn)行鼓室成形術(shù)療效的對(duì)比文獻(xiàn)。英文檢索詞為:“Artificial ossicle、ossicular reconstruction material、comprassion ”；中文檢索詞為:“人工聽(tīng)骨、聽(tīng)骨鏈重建材料、比較”。文獻(xiàn)檢索的語(yǔ)種限制為中英文。

1.3資料提取和質(zhì)量評(píng)定 獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)選擇和資料提取工作，同一臨床試驗(yàn)發(fā)表的文章作一篇文章處理，隨機(jī)分配方案隱藏采用手冊(cè)報(bào)告的計(jì)分方法，統(tǒng)計(jì)軟件使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman4．2。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定主要包括以下幾個(gè)方面：①是否設(shè)有對(duì)照組；②是否包括不同病程及易混病例；③試驗(yàn)分組是否隨機(jī)。若研究均采用以上標(biāo)準(zhǔn)，則實(shí)施、測(cè)量或選擇性偏倚可能最低，依據(jù)Jadad[1]評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，分為1～5分，1～2分為低質(zhì)量研究，評(píng)為B；3～5分為高質(zhì)量研究，評(píng)為A。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Revman4.2 Meta分析軟件。繪制每個(gè)納入研究?jī)?yōu)勢(shì)比(odds ratio, OR)及其95%可信區(qū)間(confidence intervals，Cl)，合并OR值及其 95% CI 的圖示。

2 結(jié)果

2.1檢索及納入文獻(xiàn)概況 共檢出相關(guān)文獻(xiàn)200篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)40篇，剔除研究目的與本文不符、不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或數(shù)據(jù)不詳?shù)奈恼拢罱K納入7篇文獻(xiàn)15項(xiàng)研究，均為與療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照且可提取分層分析資料的研究，發(fā)表時(shí)間為1998 年11月～2007 年6月，其中鈦質(zhì)聽(tīng)骨7項(xiàng)研究、生物陶瓷聽(tīng)骨贗復(fù)物2項(xiàng)研究、自體聽(tīng)骨2項(xiàng)研究、多孔聚乙烯聽(tīng)骨2項(xiàng)研究，骨水泥2項(xiàng)研究(表1)。

表1 聽(tīng)骨鏈重建材料的文獻(xiàn)資料

2.2納入文獻(xiàn)應(yīng)用不同聽(tīng)骨鏈重建材料行聽(tīng)骨鏈成形術(shù)的療效比較

2.2.1鈦質(zhì)聽(tīng)骨與自體聽(tīng)骨比較 鈦質(zhì)聽(tīng)骨與自體聽(tīng)骨相比較的兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示療效無(wú)明顯差異(圖1)。Ceccato[5]的研究中鈦質(zhì)聽(tīng)骨組的平均氣骨導(dǎo)差為16.9 dB,自體聽(tīng)骨組的平均氣骨導(dǎo)差為20.5 dB,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按照療效判定標(biāo)準(zhǔn)ABG≤20 dB，自體聽(tīng)骨組有效率為62%，而鈦質(zhì)聽(tīng)骨組為61%。 Geyer[7]認(rèn)為與其他材料相比，自體聽(tīng)骨在聽(tīng)骨鏈成形術(shù)后短期療效并不差，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)自體聽(tīng)骨會(huì)被溶解吸收，從而導(dǎo)致聽(tīng)力下降。

2.2.2鈦質(zhì)聽(tīng)骨與多孔聚乙烯療效比較 Meta分析表明鈦質(zhì)聽(tīng)骨較多孔聚乙烯在聽(tīng)骨鏈成形術(shù)后聽(tīng)力改善明顯(圖2)。Neff等[6]報(bào)道使用Spileheh和Theis鈦質(zhì)全聽(tīng)骨贗復(fù)物進(jìn)行18例聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)，平均隨訪8個(gè)月，無(wú)脫出，成功率為89%，平均氣骨導(dǎo)差23 dB，將其與作者既往用多孔聚乙烯全聽(tīng)骨贗復(fù)物進(jìn)行相同手術(shù)的資料(133例患者，成功率67%)比較，前者療效明顯優(yōu)于后者，尤其在4 kHz左右，平均氣骨導(dǎo)差17 dB。

2.2.3鈦質(zhì)聽(tīng)骨與骨水泥比較 鈦質(zhì)聽(tīng)骨與骨水泥的療效比較無(wú)明顯差異(圖3)，說(shuō)明骨水泥作為一種聽(tīng)骨鏈重建材料具有相當(dāng)好的生物相容性。Geyer[7]認(rèn)為骨水泥與鈦質(zhì)聽(tīng)骨生物相容性相差不大，但是鈦質(zhì)聽(tīng)骨的優(yōu)點(diǎn)在于重量比較輕。

2.2.4鈦質(zhì)聽(tīng)骨與生物陶瓷比較 Meta分析示鈦質(zhì)聽(tīng)骨與生物陶瓷之間療效無(wú)明顯差異(圖4)。Truy[4]的研究中，按照療效判定標(biāo)準(zhǔn)氣骨導(dǎo)差≤20 dB，羥基磷灰石部分聽(tīng)小骨重建組有效率為63.2%，鈦質(zhì)聽(tīng)骨組為72%；羥基磷灰石全聽(tīng)小骨重建組有效率為50%，鈦質(zhì)聽(tīng)骨組為45.8%，兩種材料在總體療效上無(wú)明顯差異，但是不同手術(shù)方式效果不同。張官萍等[3]按不同手術(shù)方式、不同聽(tīng)骨植入方式分別進(jìn)行生物陶瓷和鈦金屬短期療效分析，兩組在年齡、性別、疾病等方面均具可比性，剔除手術(shù)方式、聽(tīng)骨植入方式、手術(shù)醫(yī)生的影響，結(jié)果表明生物陶瓷和鈦金屬兩組術(shù)后聽(tīng)力結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3敏感性分析 將各項(xiàng)研究分別使用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，合并OR值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)無(wú)明顯改變，說(shuō)明納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量穩(wěn)定。

3 討論

選擇合適的聽(tīng)骨贗復(fù)物材料，必須考慮到材料的生物相容性、引發(fā)感染的機(jī)會(huì)、重量、塑形的難易程度、聲導(dǎo)性能等。本文綜合國(guó)內(nèi)外關(guān)于聽(tīng)骨鏈材料對(duì)聽(tīng)骨鏈成形術(shù)的療效的研究，系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)鈦質(zhì)聽(tīng)骨較多孔聚乙烯療效好，不同聽(tīng)骨贗復(fù)物材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1自體材料 本文所納入的兩項(xiàng)研究中自體聽(tīng)骨與鈦質(zhì)聽(tīng)骨相比較療效無(wú)明顯差異，但是Geyer等[7]平均隨訪時(shí)間僅1.5年。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)[9]，自體聽(tīng)骨有不同程度的吸收和溶解可能，尤其是自體軟骨。自體殘存聽(tīng)骨常帶有微小病灶，或因體積較小臨床應(yīng)用受到限制。自體皮質(zhì)骨各方面性能均較好，但取材后加工塑型較困難，亦未能廣泛應(yīng)用。

圖1 鈦質(zhì)聽(tīng)骨與自體聽(tīng)骨療效分析

圖2 鈦質(zhì)聽(tīng)骨與多孔聚乙烯療效分析

圖3 鈦質(zhì)聽(tīng)骨與骨水泥療效分析

圖4 鈦質(zhì)聽(tīng)骨與生物陶瓷療效分析

3.2同種異體材料 由于文獻(xiàn)來(lái)源問(wèn)題，本研究未查到與同種異體材料相比較的相關(guān)文章。同種異體材料生物相容性好，聲導(dǎo)性能好，塑形相對(duì)簡(jiǎn)單，但其來(lái)源有限，需要保存設(shè)備，并且可能傳染疾病，國(guó)外許多耳科醫(yī)生不贊成使用。

3.3人工材料 目前人工材料在聽(tīng)骨鏈重建術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，有以下幾種。

3.3.1金屬 鈦是目前應(yīng)用最多、生物相容性最好的人體植入材料。本文所選取的文獻(xiàn)中均包括鈦鋼，Meta分析顯示，與其他人工材料相比，其療效更佳。Menendez-Colino等[10]報(bào)道使用鈦質(zhì)全聽(tīng)骨贗復(fù)物23例，總體成功率為87%，沒(méi)有贗復(fù)物脫出發(fā)生，作者認(rèn)為使用質(zhì)量輕的鈦質(zhì)聽(tīng)骨是該組患者成功率高的原因之一。

3.3.2塑料 多孔高分子聚乙烯(plasti-pore)最早應(yīng)用于20世紀(jì)70年代，其特點(diǎn)是無(wú)毒性，質(zhì)輕多孔，而且易于切割塑形。本組文獻(xiàn)中Hillman等[2]分別用高密度多孔聚乙烯和鈦質(zhì)聽(tīng)骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建，成功率分別為60%和45.3%。House耳研所曾報(bào)道[11]1 045例用高密度多孔聚乙烯進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建的患者，平均隨訪19.9個(gè)月，術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差為19.2 dB,有效率62.9%，脫出率為4%。但其生物相容性不理想，長(zhǎng)期效果難以肯定，使其應(yīng)用受到一定限制。

3.3.3生物陶瓷 現(xiàn)在應(yīng)用較多的是羥基磷灰石陶瓷(hydroxiapatite, HA)，本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，生物陶瓷和鈦金屬兩組術(shù)后的聽(tīng)力結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rondini-Gilli等[12]用羥基磷灰石贗復(fù)物為100例患者行鼓室成形術(shù)，部分聽(tīng)骨和全聽(tīng)骨贗復(fù)物的成功率分別為67%和50%。與其他材料相比，HA穩(wěn)定性較好。Grote等[13]經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)多孔型羥基磷灰石與骨質(zhì)間存在骨傳導(dǎo)作用。但此類材料有質(zhì)硬易碎、不易修剪等缺點(diǎn)。

3.3.4骨水泥 本文所引文獻(xiàn)中骨水泥與鈦質(zhì)聽(tīng)骨相比較，療效無(wú)明顯差異，說(shuō)明骨水泥作為聽(tīng)骨鏈重建材料生物相容性好，Goebel等[14]使用商品化的MimixTM，將其用于殘缺聽(tīng)骨之間架橋，或者加固其他聽(tīng)骨贗復(fù)物和殘余聽(tīng)骨之間的連接，共行25例手術(shù)，隨訪11個(gè)月，術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差16 dB, 贗復(fù)物無(wú)脫出。但其缺點(diǎn)為應(yīng)用局限，目前僅少量應(yīng)用于修補(bǔ)小的聽(tīng)骨鏈缺如。

3.3.5復(fù)合材料贗復(fù)物 由于合適文獻(xiàn)的來(lái)源問(wèn)題，本研究未納入復(fù)合材料聽(tīng)骨贗復(fù)物有關(guān)文獻(xiàn)。它是用兩種以上的材料結(jié)合制造的聽(tīng)骨假體，可以充分結(jié)合各種材料的優(yōu)勢(shì)，避免其劣勢(shì)，多是用羥基磷灰石贗復(fù)物作為頂蓋(利用其與鼓膜生物相容性好的優(yōu)點(diǎn))，而用易于切割的塑料材料或復(fù)合塑料材料作柄。Goldenberg等[15]和宋為明等[16]利用復(fù)合人工聽(tīng)小骨，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臨床驗(yàn)證，認(rèn)為此類聽(tīng)小骨在位良好，無(wú)脫出、移位現(xiàn)象，聽(tīng)力提高滿意。復(fù)合材料贗復(fù)物充分結(jié)合兩種甚至多種材料的優(yōu)勢(shì)，避免了單一材料的劣勢(shì)，可能是今后首選的聽(tīng)骨贗復(fù)物材料。

本次Meta分析根據(jù)一定的檢索策略檢索了國(guó)內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索的范圍包括國(guó)內(nèi)外所有公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，未設(shè)年限，在一定程度上綜合了國(guó)內(nèi)外有關(guān)聽(tīng)骨鏈重建術(shù)材料選擇的研究。另外，本文對(duì)于聽(tīng)骨鏈重建材料分別用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)其合并的OR值，結(jié)果非常接近，但是，由于本文選取的文章數(shù)量較少，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性可能有一定的影響。

4 參考文獻(xiàn)

1 Jadad AR,Moore A,Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized dinical trials: Is blinding necessary[J].Control Clin Tridls,1996,17:1.

2 Hillman TA, Shelton C. Ossicular chain reconstruction: Titanium versus plastipore[J]. Laryngoscope, 2003, 113:1 731.

3 張官萍,巫愛(ài)霞,李永奇，等. 生物陶瓷及鈦金屬人工聽(tīng)骨在鼓室成形術(shù)中的短期臨床療效分析[J]. 中華耳科學(xué)雜志，2007,5：136.

4 Truy E, Naiman AN, Pavillon C, et al. Hydroxyapatite versus titanium ossiculoplasty[J]. Otol Neurotol,2007,28:492.

5 Ceccato SB, Maunsell R, Morata GC, et al. Comparative results of type II ossiculoplasty: Incus transposition versus titanium PORP[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord),2005,126:175.

6 Neff BA, Rizer FM, Schuring AG, et al. Tympano-ossiculoplasty utilizing the Spiggle and Theis titanium total ossicular replacement prosthesis[J]. Laryngoscope,2003,113:1 525.

7 Geyer G, Rocker J.Results after rebuilding the ossicular chain using the autogenous incus, ionomer-cement-and titanium implants (tympanoplasty type III)[J]. Laryngorhinootologie,2002,81:164.

8 Maassen MM, Zenner HP. Tympanoplasty type II with ionomeric cement and titanium-gold-angle prostheses[J]. Am J Otol,1998,19:693.

9 Merchent SN,Nadol JB Jr.Histopathology of ossicular implants[J].Otolaryngol Clin North Am,1994,27:813.

10 Menendez-Colino L, Bemal-Sprekelsen M, Alobid I, et al. Preliminary functional results of tympanoplasty with titanium prostheses[J]. Otolarymgol Head Neck Sung, 2004,131:747.

11 House JW, Teufert KB. Extrusion rates and hearing results in ossicular reconstruction[J]. Otolaryngol Head Neck Sung, 2001,125:135.

12 Rondini-Gilli E, Graycli AB, Tormin PF, et al. Ossiculoplasty with total hydroxylapatite prostheses: Anatomical and functional outcomes[J]. Otol Neurotol,2003,24:543.

13 Grote JJ, Van Blitterswijk CA, Kuijpers W. Reconstruction of the middle ear with hydroxyapatite implants[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1986, 95 (Suppl123):1.

14 Goebel JA, Jacob A. Use of hydroxyapatite bone cement for difficult ossicular reconstruction[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005,132:727.

15 Goldenberg RA, Driver M. Long-term results with hydroxyapatite middle ear implants[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000,122:635.

16 宋為明，謝華順，張龍城，等.HA-BMP復(fù)合人工聽(tīng)小骨臨床應(yīng)用初步報(bào)告[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2004(4):12.