唐仕芳 趙錦寧 沈 潔 胡章雪 史 源

盡管經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)作為一種重要的無創(chuàng)呼吸支持模式，已在國外新生兒病房應(yīng)用并逐漸推廣，然而，NIPPV的具體作用機制尚未完全闡明，NIPPV增加的壓力被傳輸至下呼吸道，增加了潮氣量和每分通氣量，這可能是NIPPV減少經(jīng)氣管插管行機械通氣的主要機制。NIPPV增加的壓力可能作為一種刺激減少呼吸暫停的發(fā)作，可以提高平均氣道壓力、提高肺容量和支持肺泡擴張，還可通過促進呼出氣的排除，減少生理死腔，增加氣體交換[1]。NIPPV與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)比較，治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的療效究竟如何，值得臨床高度重視。

Cochrane中心于2001年[2]和2002年[3,4]分別發(fā)表有關(guān)NIPPV與NCPAP對比治療NRDS和應(yīng)用機械通氣脫機后支持治療的Meta分析。然而，上述Meta分析僅納入了早產(chǎn)兒，之后，關(guān)于NIPPV和NCPAP的RCT研究相繼發(fā)表，NIPPV成為NRDS治療關(guān)注的重要問題，其觀察指標(biāo)更加全面，不僅包括治療成功率和預(yù)后等，還包括對腦室內(nèi)出血(IVH)、腦室周圍腦白質(zhì)軟化(PVL)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的影響等，進行新的NIPPV和NCPAP治療NRDS的Meta分析十分必要。因此，本研究檢索2010年12月前發(fā)表的NIPPV和NCPAP治療NRDS的相關(guān)RCT文獻，應(yīng)用Meta分析方法進行定量綜合，旨在評估NIPPV治療NRDS的療效。

1 方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下條件的文獻被納入：①RCT或半隨機對照試驗(quasi-RCT)，發(fā)表形式和語種不限；②研究對象為診斷為NRDS的新生兒，早產(chǎn)兒和足月兒均納入；③干預(yù)措施為應(yīng)用NIPPV作為呼吸支持模式，持續(xù)時間>48 h,對照組予NCPAP治療；⑤排除嚴(yán)重先天畸形者；⑥排除研究結(jié)果未包含1.2項下結(jié)局指標(biāo)的文獻。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

1.2.1 主要結(jié)局指標(biāo) ①脫機成功率：以NIPPV或NCPAP作為機械通氣脫機后呼吸支持模式而不需再次插管的比例；②治療成功率：以NIPPV或NCPAP作為初始呼吸支持模式治療后病情改善不需行機械通氣的比例。

1.2.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①預(yù)后良好率：患兒治愈或好轉(zhuǎn)出院時無需氧療的比例；②早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)；③IVH、PVL、BPD和ROP的發(fā)生率；④住院天數(shù)；⑤胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 文獻檢索方法

1.3.1 數(shù)據(jù)庫 西文數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫、PubMed、EBASE、Ovid和Springer；中文數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2010年12月。未手工檢索灰色文獻。

1.3.2 檢索策略 英文檢索式：newborn OR preterm AND respiratory distress syndrome AND nasal intermittent positive pressure ventilation AND nasal continuous positive airway pressure。中文檢索式：新生兒或早產(chǎn)兒和呼吸窘迫綜合征和經(jīng)鼻間歇正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣。

1.3.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫或直接與作者聯(lián)系獲取全文。

1.4 納入和排除文獻 唐仕芳和趙錦寧按照文獻檢索策略獨立完成檢索，閱讀文題和摘要進行初篩，對于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻閱讀全文，由史源進一步篩選，決定最終納入的文獻。如有分歧，通過討論決定。

1.5 資料提取 ①一般信息：編號、文獻題目、作者、國家和樣本量；②研究對象的基本特征：胎齡和出生體重等；③干預(yù)措施：NIPPV或NCPAP應(yīng)用時間和參數(shù)指標(biāo)等；④結(jié)局指標(biāo)。

1.6 文獻偏倚評價 按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.2推薦的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]評價納入文獻的偏倚，包括6項：①隨機實施方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者和研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。針對每篇納入文獻，對上述6項作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。完全滿足上述6條標(biāo)準(zhǔn)，即“正確或充分者”，其發(fā)生各種偏倚的可能性最?。弧萆鲜?條標(biāo)準(zhǔn)不滿足者發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性為高度。唐仕芳和趙錦寧獨立進行評價，如有分歧，通過與史源討論決定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 4.22軟件進行Meta分析。視納入文獻的數(shù)量行漏斗圖分析，檢驗發(fā)表偏倚。對納入文獻進行臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析。采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.10，提示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。若P<0.10，研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則需分析異質(zhì)性來源，進行亞組分析，若仍不能消除異質(zhì)性，數(shù)據(jù)從臨床意義角度能夠合并者，采用隨機效應(yīng)模型分析。若納入文獻提供的數(shù)據(jù)不能進行Meta分析，則進行描述性分析。計數(shù)資料選取OR及其95%CI表示，計量資料以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共檢索到文獻103篇，其中英文文獻97篇，西班牙文和波蘭文文獻各1篇，中文文獻4篇，均有英文摘要。最終納入13篇RCT文獻[6～18](圖1)，其中英文文獻10篇，中文文獻3篇。

圖1 文獻篩選流程圖

Fig 1 Flow chart of article screening and selection process

NIPPV作為機械通氣脫機后呼吸支持模式的RCT文獻5篇[6～10]，研究對象均為胎齡較小的早產(chǎn)兒，納入文獻在胎齡、出生體重、NIPPV和NCPAP參數(shù)、脫機指征、脫機失敗需再次氣管插管指征等方面兩組均具可比性(表1)。NIPPV作為初始呼吸支持模式的RCT文獻8篇[11～18]，在入選標(biāo)準(zhǔn)、NIPPV和NCPAP參數(shù)、結(jié)局指標(biāo)方面兩組均具可比性(表2)。2篇文獻[16,17]納入了部分足月兒，1篇文獻[18]研究對象為胎齡相對較大的早產(chǎn)兒。

2.2 文獻偏倚評價結(jié)果 13篇文獻均采用了正確的隨機分配方法，12篇文獻采用了分配隱藏；2篇文獻提及未對研究者實施盲法，余文獻未提及是否施盲；均提及結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，均未選擇性報告研究結(jié)果；均未提及是否存在其他偏倚來源(圖2)。

圖2 納入13篇RCT文獻偏倚的評價結(jié)果

Fig 2 Quality assessment of 13 included RCTs

2.3 發(fā)表偏倚分析 以脫機成功率作為結(jié)局指標(biāo)納入的5篇RCT文獻[6～10]的漏斗圖基本對稱，無顯著發(fā)表偏倚(圖3)。以治療成功率作為結(jié)局指標(biāo)納入的5篇RCT文獻[14～18]的漏斗圖基本對稱，無顯著發(fā)表偏倚(圖4)。

圖3 NIPPV或NCPAP脫機成功率發(fā)表偏倚的漏斗圖

Fig 3 Funnel plot of NIPPVvsNCPAP as an extubation mode

圖4 NIPPV或NCPAP治療成功率發(fā)表偏倚的漏斗圖

Fig 4 Funnel plot of NIPPVvsNCPAP as a primary respiratory support mode

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo)

2.4.1.1 脫機成功率 5篇文獻[6～10]報道了NIPPV組和NCPAP組的脫機成功率。異質(zhì)性檢驗，P=0.64，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，OR=0.15(95%CI:0.08～0.31)，提示NIPPV組脫機成功率顯著高于NCPAP組(P<0.000 01)(圖5)。

2.4.1.2 治療成功率 5篇文獻[14～18]報道了NIPPV組和NCPAP組的治療成功率。異質(zhì)性檢驗，P=0.83，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，OR=0.39(95%CI:0.23～0.56)，提示NIPPV組治療成功率顯著高于NCPAP組(P<0.000 01)(圖6)。

2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo) 報道預(yù)后良好率、BPD、IVH、PVL和ROP發(fā)生率的文獻間均具有同質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，NIPPV組預(yù)后良好率優(yōu)于NCPAP組；ROP的發(fā)生率顯著低于NCPAP組；BPD、IVH和PVL的發(fā)生率與NCPAP組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

3篇文獻[11～13]報道了NIPPV組和NCPAP組早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)。異質(zhì)性檢驗，P=0.21，研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，WMD=-0.48(95%CI:-0.58～-0.37)，提示NIPPV組早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)顯著低于NCPAP組(P<0.000 01)。

圖5 NIPPV組與NCPAP組脫機成功率比較的Meta分析

圖6 NIPPV組與NCPAP組治療成功率比較的Meta分析

Fig 6 Meta analysis of the successful rate of treatment between NIPPV and NCPAP groups

4篇文獻[7,10,14,15]報道了NIPPV組和NCPAP組的住院天數(shù)。異質(zhì)性檢驗，P=0.03，研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，WMD=-2.97(95%CI:-11.26～5.32)，提示NIPPV組和NCPAP組住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.48)。

所有文獻均未提示發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 NIPPV組與NCPAP組次要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

Notes 1) total patients of treatment group; 2)total patients of control group; BPD: bronchopulmonary; IVH: intraventricular hemorrhage; PVL: periventricular leukomalacia; ROP: retinopathy of prematurity

3 討論

3.1 文獻質(zhì)量和證據(jù)強度 本Meta分析納入的文獻均制定了明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻均對NIPPV組和NCPAP組的基線資料進行了比較，包括出生體重和胎齡等，兩組基線資料均具有可比性。納入13篇RCT文獻均描述了正確的隨機方法，12篇文獻采用了分配隱藏；均提及結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，均未選擇性報告研究結(jié)果；2篇文獻[16,17]提及未對研究者實施盲法，余文獻未提及是否施盲；所有文獻其他偏倚來源均不詳。納入文獻的總體質(zhì)量和論證強度中等。

3.2 文獻的異質(zhì)性 本Meta分析納入文獻干預(yù)措施包括NIPPV應(yīng)用于機械通氣脫機后呼吸支持模式[6～10]和作為初始呼吸支持模式[11～18]兩個部分。在NIPPV應(yīng)用于機械通氣脫機后呼吸支持模式的RCT文獻中，由于納入的研究對象均為胎齡較小的早產(chǎn)兒，文獻間無顯著臨床異質(zhì)性。在NIPPV作為初始呼吸支持模式的RCT文獻中，由于2篇文獻[16,17]納入了足月兒，1篇文獻[18]研究對象為胎齡相對較大的早產(chǎn)兒，導(dǎo)致在胎齡和出生體重方面略有差異。因足月兒樣本量較小，暫無法進行不同胎齡與出生體重的亞組分析。對于早產(chǎn)兒和足月兒之間應(yīng)用NIPPV治療NRDS的療效是否存在差異，尚需更多的研究證據(jù)。

3.3 NIPPV與NCPAP治療NRDS的療效 有研究顯示，NCPAP作為無創(chuàng)呼吸支持模式治療NRDS效果顯著[19]。然而，大規(guī)模臨床研究顯示，有55%胎齡在25～26周和40%胎齡在27～28周的早產(chǎn)兒盡管使用了NCPAP，但仍然需要在5 d內(nèi)行機械通氣；而經(jīng)NCPAP治療的新生兒,尤其是早產(chǎn)兒仍有發(fā)展為呼吸衰竭的風(fēng)險，其常見的病因包括出現(xiàn)嚴(yán)重早產(chǎn)兒呼吸暫停、肺部疾患繼續(xù)發(fā)展等[20]。NIPPV在NCPAP基礎(chǔ)上增加了一定頻率的間歇正壓，較NCPAP具有更強的呼吸支持作用[21]。既往研究表明，NIPPV較NCPAP可降低早產(chǎn)兒呼吸做功[22]。

本Meta分析與已發(fā)表的Meta分析[2,3,4,23,24]比較，時效性更強，并同時納入了早產(chǎn)兒和足月兒，更加全面。本Meta分析結(jié)果顯示，NIPPV作為初始呼吸支持模式可顯著降低NRDS患兒行機械通氣的比例，其臨床療效優(yōu)于NCPAP；NIPPV組預(yù)后良好率和早產(chǎn)兒呼吸暫停次數(shù)減少的效果顯著高于NCPAP組?？紤]NIPPV的應(yīng)用改善了呼吸暫停、降低了機械通氣的比例，從而降低機械通氣可能導(dǎo)致的肺損傷，降低與呼吸機使用相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，最終改善了預(yù)后結(jié)局。目前僅有1篇關(guān)于早產(chǎn)兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)后拔管予NIPPV治療與不拔管行機械通氣治療的RCT研究，初步結(jié)果顯示，NIPPV組具有較短的住院時間、較低的BPD發(fā)生率和病死率[25]，另1項非隨機的臨床研究也得到類似結(jié)果[26]，提示NIPPV可能是非常有價值的早期初始呼吸支持模式。

本Meta分析結(jié)果還提示，在機械通氣拔管后應(yīng)用NIPPV較NCPAP有較高的脫機成功率，證明NIPPV對預(yù)防拔管失敗更有效。NIPPV組與NCPAP組相比，BPD的發(fā)生率有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為納入文獻較少及樣本量不足，降低了檢驗效能。2項NICU的回顧性分析表明[27]，在出生體重為500～750 g超未成熟兒中，應(yīng)用NIPPV較NCPAP具有更低的BPD發(fā)生率、神經(jīng)發(fā)育損傷發(fā)生率及病死率，但上述結(jié)論尚需更大樣本的RCT予以證實。本Meta分析結(jié)果提示，NIPPV與NCPAP相比，在住院時間、IVH和PVL發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但NIPPV顯著降低了ROP的發(fā)生率。

盡管目前的研究表明，NIPPV治療NRDS的療效顯著，但有研究[28]提示NIPPV由于并不形成一個完全封閉的通氣系統(tǒng)，所提供的PIP在治療過程中往往存在變化，與預(yù)設(shè)的PIP數(shù)值并不能保持完全一致，從而可能影響NIPPV的治療效果。一項在極低出生體重兒中進行的4 h隨機交叉試驗提出，使用新的可變流量的NCPAP可能對治療早產(chǎn)兒呼吸暫停更有效[29]。也有研究提示，早期使用NIPPV組與NCPAP組，72 h內(nèi)需行機械通氣的比例差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[30]。關(guān)于NIPPV對于遠期預(yù)后的影響，目前仍缺乏報道。一項在愛爾蘭進行的有關(guān)NIPPV和NCPAP的應(yīng)用情況調(diào)查[31]顯示，NIPPV正在被越來越多的新生兒病房所應(yīng)用。

3.4 本Meta分析的不足之處和局限性 ①納入文獻的總體研究質(zhì)量中等，存在著測量和其他偏倚的可能性；②相關(guān)研究資料仍然較少，大部分文獻的樣本量也較小，可能會影響分析結(jié)果的可靠性；③大部分研究只針對于早產(chǎn)兒、低出生體重兒，對于足月兒的研究較少，尚缺乏不同胎齡和出生體重之間的比較。

3.5 結(jié)論 目前的證據(jù)顯示，NIPPV可顯著降低NRDS患兒行機械通氣的比例，可顯著提高機械通氣后脫機成功率，可改善早產(chǎn)兒呼吸暫停和減少ROP的發(fā)生率?，F(xiàn)有研究尚不能證實NIPPV可顯著降低BPD、IVH和PVL的發(fā)生率。有關(guān)NIPPV對NRDS的遠期療效仍有待大規(guī)模的臨床多中心RCT研究予以明確。

[1]Lampland AL, Meyers PA, Worwa CT, et al. Gas exchange and lung inflammation using nasal intermittent positive-pressure ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation in piglets with saline lavage-induced lung injury: an observational study. Crit Care Med, 2008, 36(1): 183-187

[2]Davis PG, Lemyre B, de Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database Syst Rev, 2001, (3):CD003212

[3]Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, et al. Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2): CD002271

[4]Lemyre B, Davis PG, de Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prematurity. Cochrane Database Syst Rev, 2002, (1):CD002272

[5]Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.2

[6]Friedlich P, Lecart C, Posen R,et al. A randomized trial of nasopharyngeal-synchronized intermittent mandatory ventilation versus nasopharyngeal continuous positive airway pressure in very low birth weight infants after extubation. J Perinatol, 1999, 19(6 Pt 1):413-418

[7]Barrington KJ, Bull D, Finer NN. Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants. Pediatrics, 2001, 107(4):638-641

[8]Khalaf MN, Brodsky N, Hurley J, et al. A prospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure as modes of extubation. Pediatrics, 2001,108(1):13-17

[9]Khorana M, Paradeevisut H, Sangtawesin V, et al. A randomized trial of non-synchronized nasopharyngeal intermittent mandatory ventilation (nsNIMV) vs. nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in the prevention of extubation failure in pre-term < 1,500 grams. J Med Assoc Thai, 2008, 91(S3): 136-142

[10]Moretti C, Giannini L, Fassi C,et al. Nasal flow-synchronized intermittent positive pressure ventilation to facilitate weaning in very low-birthweight infants: unmasked randomized controlled trial. Pediatr Int, 2008, 50(1):85-91

[11]Ryan CA, Finer NN, Peters KL. Nasal intermittent positive-pressure ventilation offers no advantages over nasal continuous positive airway pressure in apnea of prematurity. Am J Dis Child, 1989, 143(10):1196-1198

[12]Lin CH, Wang ST, Lin YJ, et al. Efficacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity. Pediatr Pulmonol, 1998, 26(5): 349-353

[13]Bisceglia M, Belcastro A, Poerio V, et al. A comparison of nasal intermittent versus continuous positive pressure delivery for the treatment of moderate respiratory syndrome in preterm infants. Minerva Pediatr, 2007, 59(2):91-95

[14]Kugelman A, Feferkorn I, Riskin A, et al. Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome: a randomized, controlled, prospective study. J Pediatr, 2007, 150(5):521-526

[15]Sai Sunil Kishore M, Dutta S, Kumar P. Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome. Acta Paediatr, 2009, 98(9):1412-1415

[16]Shi Y(史源), Tang SF, Shen J, et al. Nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for the treatment of neonatal respiratory failure : a prospective, randomized, controlled study. Chin J Evid based Pediatr(中國循證兒科雜志)，2009,4(6):494-498

[17]Shi Y(史源), Tang SF, Zhao JN, et al. Efficiency of nasal intermittent positive pressure ventilation vs nasal continuous positive airway pressure on neonatal respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, controlled study. Acta Acad Med Mil Tertiae(第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報), 2010,32(18):1991-1994

[18]Gao WW(高薇薇), Tan SZ, Chen YB, et al. Randomized trail of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with nasal continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome. Chin J Contemp Pediatr(中國當(dāng)代兒科雜志), 2010, 12(7): 524-526

[19]Dani C, Corsini I, Bertini G, et al. The INSURE method in preterm infants of less than 30 weeks' gestation. J Matern Fetal Neonatal Med, 2010, 23(9): 1024-1029

[20]Kirchner L, Weninger M, Unterasinger L, et al. Is the use of early nasal CPAP associated with lower rates of chronic lung disease and retinopathy of prematurity? Nine years of experience with the Vermont Oxford Neonatal Network. J Perinat Med, 2005, 33: 60-66

[21]Ramanathan R. Nasal respiratory support through the nares: its time has come. J Perinatol, 2010, 30(S):67-72

[22]Aghai ZH, Saslow JG, Nakhla T, et al. Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) decreases work of breathing (WOB) in premature infants with respiratory distress syndrome (RDS) compared to nasal continuous positive airway pressure (NCPAP). Pediatr Pulmonol, 2006, 41(9):875-881

[23]De Paoli AG, Davis PG, Faber B, et al. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev, 2008, (1):CD002977

[24]Cui YP(崔蘊璞), Tong XM, Ye HM, et al. A meta-analysis of nasal intermittent positive pressure ventilation in treatment of respiratory distress syndrome in premature infants. Chin J Pediatr(中華兒科雜志), 2009, 47(7):532-536

[25]Bhandari V, Gavino RG, Nedrelow JH, et al. A randomized controlled trial of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation in RDS. J Perinatol, 2007, 27(11):697-703

[26]Santin R, Brodsky N, Bhandari V. A prospective observational pilot study of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) as a primary mode of ventilation in infants > or = 28 weeks with respiratory distress syndrome (RDS). J Perinatol, 2004, 24(8): 487-493

[27]Bhandari V, Finer NN, Ehrenkranz RA, et al. Synchronized nasal intermittent positive-pressure ventilation and neonatal outcomes. Pediatrics, 2009, 124(2): 517-526

[28]Owen LS, Morley CJ, Davis PG. Pressure variation during ventilator generated nasal intermittent positive pressure ventilation in preterm infants. Arch Dis Fetal Neonatal Ed, 2010, 95(5): 359-364

[29]Pantalitschka T, Sievers J, Urschitz MS, et al. Randomized crossover trial of four nasal respiratory support systems on apnoea of prematurity in very low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2009, 94(4): 245-248

[30]Meneses J, Bhandari V, Alves JG, et al. Noninvasive ventilation for respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Pediatrics, 2011, 127(2): 300-307

[31]Kieran EA, Walsh H, O'Donnell CPF. Survey of nasal continuous positive airways pressure (NCPAP) and nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) use in Irish newborn nurseries. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011, 96(2): 156