許 煊 丁 輝 李丹丹 賀 濤 殷 秀 劉璽誠(chéng) 封志純

1 病例資料

例1 女，4月齡，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3個(gè)月余，咳嗽10 d漸加重，伴發(fā)熱、喘息3 d”入我院?；純?月齡時(shí)曾偶有咳嗽，發(fā)熱伴喘息，入住外院時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，治療無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診我院。

入院查體：T 37.7℃，P 176·min-1，R 40·min-1，BP 15.4/8.8 kPa，體重4.3 kg。神志清，精神差。全身皮膚未見明顯皮疹?？诖缴园l(fā)紺，吸氣性三凹征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音和肺底密集細(xì)濕啰音。心前區(qū)隆起，心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，HR 176·min-1，心律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期粗糙雜音，P2亢進(jìn)。腹平軟，肝右肋下捫及2.5 cm，質(zhì)韌；脾臟肋下未捫及。雙下肢無明顯水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖示室間隔缺損(膜周部+肌部)，房間隔缺損(繼發(fā)孔型)，二尖瓣關(guān)閉不全伴輕度反流，三尖瓣關(guān)閉不全伴中度反流，肺動(dòng)脈高壓 (圖1A) 。胸部CT示左主支氣管狹窄(圖1B)。纖維支氣管鏡檢查示主氣道下段及左右主支氣管軟化變形狹窄，以左主支氣管軟化狹窄最明顯，距隆突下1 cm，內(nèi)徑僅1 mm(圖1C)。

入院診斷：支氣管肺炎(重癥)；Ⅱ型呼吸衰竭；低鈉血癥；先天性心臟?。菏议g隔缺損(膜周部+肌部)，房間隔缺損(繼發(fā)孔型)，肺動(dòng)脈高壓；主氣道下段及左右主支氣管變形狹窄。

治療及隨訪：行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，房間隔、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+主動(dòng)脈懸吊術(shù)成功后，患兒撤離呼吸機(jī)困難，在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)撤機(jī)3次，均未能成功，主要表現(xiàn)為呼吸機(jī)撤離后明顯呼吸困難，PCO2為110 mmHg，PO2為40 mmHg。

鑒于術(shù)后撤離呼吸機(jī)困難，考慮行纖維支氣管鏡下帶囊支架置入術(shù)。術(shù)前告知患兒家長(zhǎng)不可預(yù)知的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：①操作中出現(xiàn)進(jìn)行性加重低氧血癥所致的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥，包括各種心律失常，甚至心跳停止；②可能出現(xiàn)胸痛，并發(fā)縱隔及皮下氣腫，術(shù)后可能出現(xiàn)局部充血水腫，支架取出困難；③目前尚無專門用于兒童的氣管支架，選擇成人用的血管金屬支架[PARTNER，樂普(北京)公司]作為氣道支架；④中國(guó)大陸尚無兒童氣管內(nèi)支架置入的病例，支架置入術(shù)的近期、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥均有待觀察等?；純杭议L(zhǎng)在充分知曉上述告知后，仍堅(jiān)持要求行氣管內(nèi)帶囊支架置入術(shù)，家長(zhǎng)在術(shù)前談話備忘錄和知情同意書上簽字，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

采用“邊麻邊進(jìn)”方法[1]行氣道黏膜表面麻醉后插入纖維支氣管鏡(日本Olympus BF-XP60型)，在纖維支氣管鏡下測(cè)量氣管狹窄部位的長(zhǎng)度為14 mm，以狹窄處的上下各5 mm作為所需支架的長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)24 mm，直徑4 mm規(guī)格的帶囊支架(經(jīng)雷帕霉素處理)；帶囊支架經(jīng)超細(xì)支架導(dǎo)入器[長(zhǎng)50 cm，直徑1 mm, 樂普(北京)公司]送入纖維支氣管鏡，在支氣管鏡直視下釋放帶囊支架，然后退出導(dǎo)入器(圖1D)。術(shù)后即刻氣管狹窄段擴(kuò)張良好(圖1E)。術(shù)后4 h患兒成功撤離呼吸機(jī)。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月分別行纖維支氣管鏡檢查，顯示帶囊支架位置正常，未見肉芽組織增生(圖1F)。PCO2為30～40 mmHg，PO2為80～100 mmHg?；純盒g(shù)后3個(gè)月時(shí)體重增加2.1 kg，目前仍在隨訪中。

圖1 例1先天性心臟病超聲心動(dòng)圖、 胸部CT和支氣管鏡所見

Fig 1 Echocardiography, chest CT scan, observation by bronchoscopy of case 1

Notes A:Echocardiography showed ventricular septal defect(pars membrancea and muscularis septi interventricularis), strial septal defect(ostium secundum defect), mitral insufficiency with mild reflux, tricuspid insufficiency with by moderate reflux and pulmonary hypertention; B: The CT showed tracheal and left main bronchus stenosis;C:Bronchoscopy showed left main bronchus stenosis, 1.0 mm in diameter; D: Tracheal stents were placed after intraluminal balloon dilatation of tracheal stenosis; E: The stents were inserted into the desired position bronchoscopically; F: The stents were inserted into the desired position bronchoscopically 3 months after the operation

例2 女，1歲10個(gè)月，因“咳嗽1個(gè)月余”入我院。患兒于2010年11月曾在外院診斷為EBV相關(guān)性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥，予正規(guī)化療。2011年3月初出現(xiàn)高熱、喘憋和呼吸困難，外院胸部X線片示左肺明顯氣腫(圖2A)，纖維支氣管鏡檢查提示氣道可能有畸形，轉(zhuǎn)診我院。

入院查體：T 36.8℃，P 139·min-1，R 56·min-1，BP 14.4/6.4 kPa，體重12 kg。神志清，精神可。滿月臉，面部多毛，毛細(xì)血管擴(kuò)張。呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音。心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未捫及。四肢肌力、肌張力正常。

纖維支氣管鏡檢查示：左主支氣管明顯狹窄，距隆突下0.5 cm，內(nèi)徑僅1.5 mm(圖2B)。CT氣道重建示：左主支氣管最窄處內(nèi)徑為1.5 mm(圖2C)。

入院診斷：左主支氣管狹窄，EBV相關(guān)性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥。

治療及隨訪：患兒化療后免疫力低下，左側(cè)支氣管狹窄致使排痰困難，導(dǎo)致肺部反復(fù)感染并明顯左肺氣腫，故考慮行纖維支氣管鏡下帶囊支架置入術(shù)，患兒家長(zhǎng)在充分知曉術(shù)中和術(shù)后可能的風(fēng)險(xiǎn)后，同意行帶囊支架置入術(shù)，簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

采用“邊麻邊進(jìn)”方法行氣道黏膜表面麻醉后插入纖維支氣管鏡，在纖維支氣管鏡下測(cè)量狹窄部位的長(zhǎng)度為19 mm，以狹窄處的上下各5 mm作為所需支架的長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)29 mm，直徑4 mm規(guī)格的帶囊支架(經(jīng)雷帕霉素處理)，由超細(xì)支架導(dǎo)入器送入纖維支氣管鏡，在纖維支氣管鏡直視下釋放帶囊支架，然后退出支架導(dǎo)入器。

術(shù)后即刻胸部X線片示左側(cè)肺氣腫消失，雙肺氣體分布均勻(圖2D)；術(shù)后狹窄段氣管擴(kuò)張良好(圖2E)。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月分別行纖維支氣管鏡檢查，顯示氣管帶囊支架位置正常，未見肉芽組織增生(圖2F)?；純盒g(shù)后3個(gè)月時(shí)體重增加2 kg，目前仍在隨訪中。

圖2 例2胸部X片、胸部CT和支氣管鏡所見

Fig 2 Chest X-ray, CT scan and observation by bronchoscopy of case 2

Notes A:The chest-X ray showed emphysema; BBronchoscopy showed left main bronchus stenosis, diameter was 1.5 mm C: The CT showed left main bronchus stenosis, 1.5 mm in diameter; D: The stents were inserted into the desired position bronchoscopically; E: The chest X-ray showed emphysema was disappeared; F: The stents were inserted into the desired position bronchoscopically 3 months after the operation

2 討論

近年來，隨著CT技術(shù)和纖維支氣管鏡術(shù)的發(fā)展，兒童氣管狹窄確診病例數(shù)逐年增多。纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)及其支架置入術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)在成人良性和惡性氣管狹窄的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。但在兒科，由于兒童氣道較成人細(xì)，且其變化范圍大，目前尚無專門為兒童制作的氣管支架及支架導(dǎo)入裝置，使得纖維支氣管鏡下治療兒童氣管狹窄難度較大[2]。中國(guó)臺(tái)灣榮民總醫(yī)院采用膽道支架作為氣管內(nèi)支架，成功地為近70例患兒置入氣管內(nèi)支架，為兒童纖維支氣管鏡下支架置入術(shù)的發(fā)展積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

先天性氣管狹窄是一種罕見的先天性疾病，發(fā)生率約為1/4 000[3]。2010年，南方醫(yī)科大學(xué)附屬華南醫(yī)院在5 964例先天性心臟病患兒中，應(yīng)用CT氣道三維重建診斷的氣管、支氣管狹窄34例(0.57%)[4]。在纖維支氣管鏡、CT和MRI尚未普及的年代，氣管內(nèi)碘油造影是診斷氣管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。CT氣道三維重建聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查，可基本確定氣管、支氣管狹窄的內(nèi)部和外部因素[6]。目前，胸部CT氣道三維重建具有掃描速度快、空間分辨率高、重組方法多等特點(diǎn)，能準(zhǔn)確測(cè)量狹窄的直徑和長(zhǎng)度，還可顯示狹窄與鄰近組織器官的關(guān)系，是目前診斷氣管、支氣管狹窄最佳的無創(chuàng)性技術(shù)[7]。MRI顯示氣管與周圍組織的圖像質(zhì)量不如CT。纖維支氣管鏡檢查作為一種微創(chuàng)技術(shù)直觀性極強(qiáng)，可觀察氣道內(nèi)的狹窄狀況，近年來也成為氣管狹窄首選的檢查手段。

氣管狹窄根據(jù)氣管軟骨環(huán)的完整程度，分為3種：一是從環(huán)狀軟骨至隆突的全段氣管發(fā)育不良所致的狹窄，二是最狹窄處在靠近隆突的遠(yuǎn)端氣管漏斗形狹窄，三是節(jié)段性的狹窄。也可分為氣管內(nèi)狹窄(氣管纖維性狹窄或閉鎖,可有氣管內(nèi)隔膜形成)和氣管外部壓迫所致狹窄(氣管軟骨環(huán)發(fā)育不全或畸形)。

氣管狹窄的治療方案有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為外科手術(shù)和介入肺科手術(shù)?？刹扇夤?、支氣管成形術(shù)和端端吻合術(shù)等。對(duì)廣泛性氣管狹窄還可采取氣管或支氣管成形術(shù)、補(bǔ)片術(shù)等，但常有肉芽組織增生等術(shù)后并發(fā)癥，致使難以脫離呼吸機(jī)，預(yù)后較差，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[8]。筆者曾報(bào)道3例肺動(dòng)脈吊帶畸形致氣管壓迫畸形，其中1例因術(shù)后氣道內(nèi)肉芽組織增生而無法撤離呼吸機(jī)[9]。徐志偉等[10]報(bào)道2例Slide法支氣管手術(shù)術(shù)后3周出現(xiàn)氣管內(nèi)肉芽組織增生。.此外，導(dǎo)致氣道畸形手術(shù)失敗的原因還包括局部傷口感染， 軟骨壞死和人工氣管環(huán)排出等[11]。

介入肺科手術(shù)可供選擇的氣管內(nèi)支架置入方法較多，大致可分為兩種：一種為經(jīng)纖維支氣管鏡置入，另一種為經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入。目前臨床上使用的氣管支架主要有3種類型：硅酮、動(dòng)力和金屬類，最常用的金屬支架主要有鎳鈦記憶合金支架、不銹鋼支架和被覆內(nèi)支架等，均為直筒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。中國(guó)臺(tái)灣宋文舉采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入氣管支架，國(guó)外嘗試使用經(jīng)纖維支氣管鏡球囊擴(kuò)張后放置自膨式金屬支架，成功為患兒解決氣管狹窄，并取得很好的效果[12,13]。

本研究2例患兒在參考上述經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)：①選擇血管金屬支架及超細(xì)支架導(dǎo)入器經(jīng)支氣管鏡工作通道置入支架(圖1D)為切入點(diǎn)，而宋文舉等[14]將支氣管鏡作為導(dǎo)入光源，支架通過氣管鏡外的通道置入，國(guó)外兒童及成人支架置入多采用硬質(zhì)支氣管鏡[12]，不論哪種術(shù)式均與手術(shù)技術(shù)嫻熟程度有關(guān)。②選擇雷帕霉素涂層支架，可抑制氣管內(nèi)膜增生，病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)膜組成的平滑肌數(shù)目明顯減少而纖維增多，還可抑制局部的炎癥反應(yīng)。本研究2例患兒隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)帶囊支架置入處氣道通暢，尚未見肉芽組織增生。

目前尚無專門為兒童設(shè)計(jì)制作的氣管支架，國(guó)內(nèi)外采用的均是成人使用的膽道或血管支架。目前兒科纖維支氣管鏡下支架置入術(shù)的開展還十分有限，支架置入術(shù)的時(shí)機(jī)、指征和禁忌證尚在探索中，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本研究2例經(jīng)驗(yàn)，以下情況可考慮行支架置入術(shù)：①先天性心臟病合并氣道狹窄(如心臟或者大血管壓迫氣管)，造成先天性心臟病術(shù)后多次撤離呼吸機(jī)困難者；②先天性中至重度氣管支氣管軟化、狹窄，影響通氣，造成CO2明顯潴留和反復(fù)呼吸道感染者；③某些感染(如結(jié)核桿菌等)所致的炎性狹窄，引起長(zhǎng)期肺不張或肺氣腫者；④外科氣管成形手術(shù)后，吻合口狹窄者。相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重哮喘發(fā)作期間、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、出血傾向及血小板減少、肺膿腫和多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重衰竭的患兒。

嬰幼兒先天性氣管畸形(如氣管軟化)可隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育逐漸緩解，是否需要或何時(shí)行支氣管鏡下支架置入術(shù)值得探討。本研究2例患兒雖然獲得成功，但不能說明所有先天性心臟病合并支氣管發(fā)育不良以及感染所致氣管狹窄患兒均可行纖維支氣管鏡下支架置入術(shù)。全段氣管發(fā)育不良、漏斗形和節(jié)段性的狹窄，或氣管內(nèi)狹窄和氣管外部壓迫所致狹窄，哪一種更適合或禁忌纖維支氣管鏡下支架置入術(shù)目前還不明確，需要更多病例的累積，特別是獲得遠(yuǎn)期療效的情況下才能做出規(guī)范。

先天性心臟病合并嚴(yán)重的氣管狹窄如在心臟手術(shù)的同時(shí)不解決氣管狹窄，需長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，絕大多數(shù)患兒不能康復(fù)。本研究例1在行先天性心臟病根治術(shù)后，試圖3次撤離呼吸機(jī)均未成功，如先行氣管狹窄根治術(shù)，由于先天性心臟病所致的嚴(yán)重低氧血癥、慢性心功能不全或肺動(dòng)脈高壓，將嚴(yán)重影響氣管狹窄根治術(shù)后的愈合，導(dǎo)致氣管、縱隔、胸腔感染和敗血癥等，手術(shù)的成功率非常低。既往多認(rèn)為先天性心臟病術(shù)后不能脫離呼吸機(jī)，與手術(shù)本身、心功能、膈肌麻痹和感染等因素有關(guān)[15,16]，合并有嚴(yán)重氣道畸形的先天性心臟病術(shù)后不能撤離呼吸機(jī)很可能與氣管狹窄有關(guān)。感染因素也是導(dǎo)致氣管狹窄的原因之一，本研究例2為EBV感染后所致的氣管狹窄，患兒因化療后免疫力低下，左側(cè)支氣管狹窄致使排痰困難，導(dǎo)致肺部反復(fù)感染。

盡管本研究2例患兒短期隨訪未見并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期有可能出現(xiàn)氣管再狹窄、肉芽組織增生、感染以及影響氣管發(fā)育等不良后果。對(duì)于兒童病例目前經(jīng)驗(yàn)有限，可借鑒成人的經(jīng)驗(yàn)，如再次的球囊擴(kuò)張防止再狹窄，局部用藥治療感染，研制藥物涂層支架防止肉芽組織增生等措施。置入支氣管支架的兒童病例的遠(yuǎn)期遠(yuǎn)未可知，特別是支架是否需要取出？何時(shí)取出？國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，成人的經(jīng)驗(yàn)是定期氣管鏡檢查，如果支架在氣管內(nèi)沒有變形、移位，就盡可能放置較長(zhǎng)時(shí)間，本研究也將長(zhǎng)期追訪這2例患兒。

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