孟憲萍,趙建榮,趙繼先,安和兵

(1.河北省張家口市橋西區(qū)疾病預防控制中心,河北張家口075000;2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院,河北宣化075100)

無肝素連續(xù)血液凈化治療重度腦損傷后高鈉血癥臨床分析

孟憲萍1,趙建榮2,趙繼先2,安和兵2

(1.河北省張家口市橋西區(qū)疾病預防控制中心,河北張家口075000;2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院,河北宣化075100)

目的 評價無肝素持續(xù)血液凈化 (CBP)治療對重度腦損傷后高鈉血癥的療效.方法 56例重型腦損傷合并高鈉血癥患者,9例行無肝素前置稀釋法連續(xù)血液凈化治療.結果 9例病人48h后血鈉均降至正常,死亡2例.結論 CBP能有效迅速地降低重度腦損傷后高鈉血癥患者的血鈉濃度,能夠改善嚴重高鈉血癥病人的預后,明顯降低死亡率.

重度腦損傷;高鈉血癥;持續(xù)血液凈化

隨著交通事故及外傷的增多,重度腦外傷的發(fā)生率有逐年上升的趨勢.腦損傷后高鈉血癥與患者預后的關系越來越受到臨床醫(yī)生的重視.重癥監(jiān)護病房 (ICU)在內科常規(guī)治療的基礎上,早期使用無肝素持續(xù)血液凈化治療腦損傷后高鈉血癥,臨床效果滿意,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-01—2010-10月河北北方學院附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護病房 (ICU)收治的114例重度顱腦損傷患者,均有明顯外傷病史、典型臨床癥狀、體征,經頭顱CT檢查確診.依據血液電解質檢測結果,以血鈉＞150 mmol/L為高鈉血癥,依據此診斷標準,114例重度顱腦損傷患者中高鈉血癥患者56例,均為重度昏迷患者,格拉斯哥 (GCS)昏迷≤5分,其中行連續(xù)血液凈化治療者9例.

1.2 方 法

56例高鈉血癥重度顱腦損傷患者均采取常規(guī)保守支持藥物治療,包括補充水分、糾正酸堿失調及高血糖、高滲脫水,給予激素、止血降壓以及其他對癥支持治療等.9例患者在常規(guī)保守支持藥物治療基礎上行連續(xù)血液凈化 (CBP)治療,治療采用連續(xù)性靜脈血液濾過 (CVVH)模式,行股靜脈或頸內靜脈單針雙腔留置導管建立血管通路,采用意大利生產Prisma血靜脈血液濾過濾機,AN69M 100丙烯腈膜血濾器,置換液為上海長征富民金山制藥有限公司生產.依據化驗結果調整電解質成分,前稀釋方式,根據患者不同情況,流速調整為2 000～4 000 mL/h,血流量為150～180 mL/min,使APTT維持在40～60 s,患者行無肝素法,生理鹽水50 mL/h從動脈端快速沖洗,血濾管路1次.濾器及管路預沖后立即開始CBP治療.在入院24 h內開始CBP治療,每個濾器治療時間＜8 h,治療1～7 d.根據病人的具體情況酌情調整電解質比例,特別是Na+濃度.此后根據患者病情及血鈉濃度停止CVVH治療.由于重度腦外傷患者均合并出血,使用肝素均有再度出血使病情加重的可能,故均采用無肝素前置換法行CVV H.CBP治療中控制血鈉下降速度＜2 mmol/L/h.

將加用無肝素血液凈化CBP治療的病人作為治療組,治療組血鈉均大于160 mmol/L,GCS均為5分.行一般對癥支持治療的為對照組1,其中 [Na+]＞160 mmol/L者為對照組2.

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件,組間比較采用t檢驗.

2 結 果

9例行連續(xù)血液凈化治療病人48 h后血鈉均降至正常,死亡2例,死于不可逆的腦疝.CBP治療過程中患者均未發(fā)現有明顯的副反應.結果如表1、表2.

表1 治療48 h后患者血鈉正常情況 (n)

表2 兩組治療預后對比 (n)

3 討 論

近年來CBP應用范圍已經擴展到臨床上各種常見危重病例的搶救[1].水與電解質平衡紊亂是重度顱腦損傷后的最常見并發(fā)癥,也是造成患者死亡的主要原因,處理不及時或不當往往會導致嚴重不可挽救的后果.血鈉濃度的異常最為常見,其嚴重影響患者的預后,尤其以高鈉血癥的預后較差,病死率較高.在ICU危重病中重度腦損傷病人由于病情危重,常常由于禁食、使用呼吸機、大劑量使用高滲脫水劑、高熱等原因,高鈉血癥更為常見,其發(fā)生率要明顯高于神經內外科普通病房[2].高鈉血癥對顱腦損傷患者預后的不良影響可能與高血鈉造成患者的高滲狀態(tài)、細胞脫水、意識改變及顱內損傷有關,嚴重高鈉血癥(血清鈉＞160 mmol/L)是死亡率增加的獨立危險因素[3].任何原因引起的高鈉血癥都會引起細胞脫水,影響各臟器細胞內的代謝活動及生理功能,特別是腦細胞,收縮的神經元會受到牽拉導致膜電位改變而致神經功能失常.如果細胞收縮嚴重,細胞間的橋接靜脈會受到牽拉和破壞,引起蛛網膜下腔出血[4].

在治療中應該根據具體情況選擇恰當治療方法.病情允許的情況下,早期停用高滲利尿劑,停用一切含鈉液體,改輸低滲液體;留置胃管,持續(xù)滴入溫開水,以緩解高血鈉;積極控制感染及降低體溫;常規(guī)血糖監(jiān)測,積極控制血糖在正常范圍;防止高鈉血癥的發(fā)生,大部分輕度高血鈉患者經上述處理可獲得較好預后.

連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification,CBP)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱.隨著連續(xù)性腎臟替代治療技術日趨成熟,已經廣泛應用到常見危重病例的治療,如急性腎功能衰竭 (ARF)合并心血管功能不全、腦水腫、高分解代謝狀態(tài)、嚴重的全身水腫等.由于本組病人為重度腦損傷患者,均有出血傾向,肝素均為禁忌癥,因此采用無肝素前置稀釋法.9例病人經連續(xù)性血液凈化治療48 h后,血鈉均降至正常范圍.與對照組相比,CBP能安全有效迅速的降低血鈉濃度,無明顯副作用發(fā)生,同時降低了死亡率.由于例數較少,仍需我們進一步研究探討.

CBP與傳統(tǒng)血液透析 (hemodialysis,HD)相比,優(yōu)勢為穩(wěn)定的血流動力學以及對中分子物質的清除.腦水腫時行HD易導致失衡綜合征、腦水腫加重、顱內壓升高、腦血流灌注壓下降,甚至發(fā)生腦疝和死亡[5].因此,對于有腦水腫或具有腦水腫高危因素的患者,HD是絕對禁忌證.CBP可以維持腦灌注壓,其等滲性的脫水可以減輕腦水腫,其清除中分子物質的能力有助于清除血液中炎癥介質,大劑量的CBP可以使患者體溫下降,降低機體代謝率.

使用無肝素CBP對重度腦外傷合并高鈉血癥患者進行治療,能顯著提高搶救成功率,治療效果確切,安全可靠,能明顯改善預后及降低死亡率.

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B

1673-1492(2011)04-0075-02

來稿日期：2010-12-20

張家口市科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目 (編號：1020004D)

孟憲萍(1966-),女,河北承德人,主管醫(yī)師,主要研究方向：疾病預防控制.

李薊龍]