馮文清

(河南省商城縣衛(wèi)生局,河南信陽 465334)

0 引 言

腹外疝(hernias of abdominal wall)是普外科最常見疾病之一,以腹股溝疝發(fā)病率最高,據(jù)歐美國家的流行病學資料統(tǒng)計,腹股溝疝的發(fā)病率為0.1%～0.5%.傳統(tǒng)的腹外疝修補術主要通過疝囊高位結(jié)扎、加強或修補腹股溝管管壁來完成修補.由于縫合的解剖層次不同,術后均存在一定張力,患者存在明顯的疼痛、不適和較長時間的牽拉感.自1989年Lichtenstein等[1]首次提出“無張力疝修補術”的概念以后,無張力疝修補術已逐漸取代了傳統(tǒng)修補術,其低于1%的復發(fā)率是傳統(tǒng)修補術所無法比擬的[2].尤其是人造補片的臨床應用使得無張力疝修補術越來越普及,該方法手術時間短、成本低,術后患者痛苦小、恢復快,且最大程度地保留原疝環(huán)的強度,切口的并發(fā)癥及術后的復發(fā)率大為降低[3].我院于2006年5月至2011年5月采用無張力疝修補術治療腹外疝165例,均取得較為滿意的療效.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共165例、173例/側(cè),其中男性142例、女性23例;最大年齡85歲、最小50歲,平均年齡67.5歲;腹股溝斜疝149例,其中雙側(cè)疝8例、嵌頓疝4例、復發(fā)斜疝8例(1例復發(fā)3次、復發(fā)滑疝2例),直疝5例,白線疝2例,切口疝9例.本組患者有72例合并各種慢性疾病:慢性支氣管炎伴肺氣腫19例、高血壓15例、心腦血管疾病13例、陳舊性腔梗3例、糖尿病9例、前列腺增生及不同程度便秘者13例.

同時,本文隨機選擇河南商城縣人民醫(yī)院2006年5月以前采用傳統(tǒng)疝修補患者165例臨床資料進行分析對比.兩組一般資料情況無明顯差異,具有可比性.

1.2 材 料

手術所用主要材料包括,美國巴德公司生產(chǎn)的Bard網(wǎng)塞和補片,強生公司生產(chǎn)的聚丙烯補片以及戈爾公司的雙層補片.手術時,每位患者可根據(jù)病況需要分別選擇不同質(zhì)材、裁減不同規(guī)格的網(wǎng)片,一般為8×6 cm,每例1～2片(雙側(cè)2～4片):一片為補片,一片制作錐形網(wǎng)塞.

1.3 方 法

所有患者經(jīng)術前各項基礎檢查與全面評估工作,其中,對34例評估結(jié)果較差者分別給予術前基礎疾病治療、糾正,擇機手術.165例患者中,102例/側(cè)采用Lichtenstein手術,即平片無張力疝修補術,59例/側(cè)采用Rutkow手術,即疝環(huán)充填式無張力疝修補術;3例白線疝和9例切口疝采用IPOM手術,即腹腔內(nèi)補片植入術.其中,Lichtenstein手術使用強生公司生產(chǎn)的聚丙烯補片,Rutkow手術使用巴德公司生產(chǎn)的Bard網(wǎng)塞和補片,IPOM手術使用戈爾公司生產(chǎn)的雙層補片.165例手術全部實行連續(xù)硬膜外麻醉,手術切口、疝囊暴露、精索、提睪肌游離同傳統(tǒng)手術方法.顯露腹股溝的疝囊后,如疝囊較小,不切開疝囊,直接游離疝囊至內(nèi)環(huán)口;如疝囊較大,需切開疝囊并還納疝內(nèi)容物后,行疝囊高位結(jié)扎.

1.3.1 Lichtenstein手術.

置聚丙烯平片于精索后方,以不吸收絲線做間斷縫合,將補片下緣固定于腹股溝韌帶,上緣固定于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱,內(nèi)緣固定于恥骨聯(lián)合前方腱膜,外緣固定于腹內(nèi)斜肌,最后將精索放回,在精索前方縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚.

1.3.2 Rutkow手術.

將網(wǎng)塞間斷固定在內(nèi)環(huán)口腹橫筋膜上,其余步驟同平片無張力疝修補術.

1.3.3 IPOM手術.

完全分離腹壁切口疝和白線疝的腹壁各層組織,切除疝囊并關閉腹膜,游離出距腹壁肌腱缺損邊緣3～5 cm的腹壁淺層肌肉腱膜,在其淺面置平片式補片,用絲線將其與腹壁淺層肌腱間斷縫合固定充分.

1.4 統(tǒng)計學處理

在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時,我們采用SPSS 13.0進行Duncan’s多重比較(Duncan’s multiple range test,DMRT),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié) 果

2.1 術后恢復狀況

165例患者中,除1例用網(wǎng)片修補的雙側(cè)巨大斜疝、1例復發(fā)3次的斜疝因術后切口疼痛各使用哌替啶75肌肉注射1次外,其余患者均無明顯疼痛或牽拉感,無需使用任何止痛藥.所有患者均于術后胃腸排氣后進食,24～48 h下床活動、3～6 d出院,術后隨訪6～48個月不等,均無復發(fā).術后切口感染3例、脂肪液化2例;伴有前列腺增生的13例老年患者中,3例出現(xiàn)陰囊血腫、2例陰囊積液.

2.2 與傳統(tǒng)疝修補術間的臨床指征比較

在組內(nèi)分析的基礎上,我們進一步針對手術時間、開始進食時間、術后下床活動時間、出院時間、術后并發(fā)癥、復發(fā)率等手術指征與采用傳統(tǒng)疝修補術患者的臨床資料進行了對比分析,結(jié)果如表1所示.

從表1可以看出,無張力疝修補組所用的平均手術時間、平均住院時間、術后下床活動時間、進食時間、術后并發(fā)癥、復發(fā)率等方面均明顯低于傳統(tǒng)疝修補組(n=165,P＜0.05),臨床優(yōu)勢顯著.

表1 兩組患者臨床療效對照

表1 兩組患者臨床療效對照

注:①Duncan’s組間多重比較差異顯著(P＜0.05);②括號中數(shù)據(jù)為術后復發(fā)率.

組 別 例數(shù) 手術時間①(min)時間①(d) 住院時間①下床活動(d) 進食時間①(h)術后并發(fā)癥感染 切口液化 陰囊血腫 陰囊積液6～48月后復發(fā)數(shù)觀察組 165 31±5.24 1.5±0.50 4.6±1.51 12.24±3.17 3(1.82%)② 2(1.21%) 3(1.82%) 2(1.21%) 0(0%)對照組 165 57±6.08 23±6.46 12.5±2.77 19.83±4.26 9(5.45%) 18(10.91%) 22(13.33%) 18(10.91%) 16(9.68%)

2.3 手術費用分析

因不同手術方式所需要的材料種類(如補片類型、材質(zhì)等)、數(shù)量、難容易度(如切口大小、麻醉方式等)、恢復速度(住院天數(shù))不同,所需的治療費用(材料費、手術費、住院費等)存在很大差異(見表2).

表2 不同腹外疝(單測)修補術的費用分析

從表2可見,盡管無張力修補術的材料費遠高于傳統(tǒng)腹外疝修補術,但由于后者的住院時間幾倍于前者,治療期間的總費用并沒有因此而顯著降低.雖然Lichtenstein、Rutkow及IPOM手術在住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率等方面并無明顯差異(P＞0. 05),但Lichtenstein手術的材料費、手術費以及總治療費卻遠低于Rutkow、IPOM手術(P＜0.05),其手術簡單、時間短、費用低,且術后痛苦小、恢復快、復發(fā)率低等特點,是經(jīng)濟落后地區(qū)疝病患者的首選.

3 討 論

腹外疝,是指腹腔內(nèi)臟器、大網(wǎng)膜等通過腹壁或盆腔缺損向體表突出,在體表有皮膚全層覆蓋的異常隆起或包塊,俗稱“疝氣”[1].傳統(tǒng)疝修補術強行拉攏腹股溝區(qū)的缺損和薄弱區(qū)域,完全不符合解剖生理,組織血供差,愈合緩慢,因而患者術后術區(qū)痛苦大、恢復時間長、復發(fā)率高(5%～10%)[5].

自Lichtenstein等[1]首次提出腹股溝疝“無張力疝修補術”的概念后,法國醫(yī)師Fruchaud又通過腹腔鏡經(jīng)腹股溝管后路進行了精細的觀察,提出“恥骨肌孔”的概念,為無張力疝修補術提供了更為可靠的解剖依據(jù).運用網(wǎng)塞、補片進行無張力腹外疝修補術符合人體的生理解剖特點,網(wǎng)塞和補片裝置能加強腹壁薄弱區(qū),避免以往用粗線強行縫合腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱,導致患者術后因牽拉疼痛明顯.與傳統(tǒng)手術相比,無張力修補術的適應癥較寬:72例因同時患有慢性疾病而導致腹壓增大,不宜進行傳統(tǒng)修補手術的腹外疝患者,經(jīng)術前積極糾正、治療后,在本研究中均成功接受了無張力修補手術.

目前,Lichtenstein和Rutkow手術是最常用的兩種腹外疝無張力修補術.Lichtenstein手術適用于各種腹股溝疝,它不破壞正常的解剖結(jié)構,沒有縫合張力,操作簡單、快速、疼痛輕、恢復快,且不受體力活動限制[2];Rutkow手術利用突入腹腔內(nèi)的網(wǎng)塞分散腹內(nèi)壓,再用補片無張力修補腹股溝管后壁,不僅起到了修補作用,充填較大的缺損,還能起到預防疝復發(fā)的作用,它符合腹股溝管解剖生理,同樣具有手術創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、復發(fā)率低等特點.腹腔鏡疝修補術主要包括IPOM、經(jīng)腹腔腹膜前置補片修補腹股溝疝(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)及腹腔鏡全腹膜外補片修補術(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)等術式,因IPOM手術操作較簡單,技術易于掌握,患者損傷較小、傷口小而隱蔽、術后疼痛較輕、恢復快,臨床上較為常用.但IPOM手術需用腔內(nèi)型防粘連補片,如雙層補片,其材質(zhì)輕薄柔軟、易卷曲,有一定的伸展度,是比較理想的IPOM手術材料,但價格比較昂貴.

本研究也證實:Lichtenstein手術過程中,使補片覆蓋腹內(nèi)斜肌并能超過Hesselback三角上緣2～3 cm、固定補片內(nèi)側(cè)時應固定在距恥骨緣1.5～2.0 cm的恥骨面的腱膜組織上,保證完整覆蓋恥骨肌孔,則能有效防止復發(fā)疝、再發(fā)疝發(fā)生[6];Rutkow手術時,高位游離疝囊后,若疝囊較小可直接將疝囊翻入腹腔,若為大疝囊則中部橫斷,近端關閉后翻入腹腔,將充填物充填至疝環(huán)內(nèi),間斷縫合固定充填物至周圍堅韌組織,其上方放置平片,并固定于周圍組織;切口疝和白線疝行無張力修補術時,一定要分離出足夠?qū)挼拈g隙,材料要足夠大,使補片與腹壁肌腱有足夠的重疊固定,至少距缺損緣2 cm以上,也能有效預防復發(fā)疝、再發(fā)疝的發(fā)生.

綜上所述,無張力疝修補術設計科學合理,符合正常腹股溝管的解剖和生理.該術式拓寬了手術適應證,簡化了手術步驟,手術方法操作簡單、易于掌握.與傳統(tǒng)手術方式相比,具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)點,且不需要增添特殊設備即可開展,適合在基層醫(yī)院推廣.

[1]Lichtenstein IL,Shulman A G,Amid P K,et al.The Tensionfree Hernia-plasty[J].AmJ Surg,1989,157(1):188-190.

[2]唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝無張力修補術的必要性[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):66-67.

[3]葉華,王捷,陳雙.門診施行疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝(附132例報告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2003,3(2):114-115.

[4]房群,楊連華,宋文霞.腹股溝疝無張力修補術治療體會[J].新醫(yī)學導刊,2008,7(3):40-41.

[5]朱立新,姬曉靜.腹股溝巨大復發(fā)疝無張力修補術式選擇及決策[J].醫(yī)學理論與實踐,2005,18(1):20-21.

[6]喻修昌,王小偉,王松偉,等.麻下Lichtenstein無張力平片疝修補術治療腹股溝疝797例分析[J].河南外科學雜志,2010,16(2):34-36.