王 華 王伯胤 文 陽

(紹興市人民醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

膈下間隙較為復(fù)雜,從解剖學(xué)基礎(chǔ)看是位于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間的區(qū)域。根據(jù)該間隙與肝和脾的位置關(guān)系,可分為右側(cè)較大的肝周間隙和左側(cè)較小的脾周間隙,肝周間隙被鐮狀韌帶又可再分為右肝上間隙和左肝上間隙,被肝圓韌帶又分為右肝下間隙與左肝下間隙;脾周間隙可分為胃脾隱窩、脾腎隱窩等,胃脾隱窩位于脾的胃面與胃、胃脾韌帶之間,脾腎隱窩位于脾與脾腎韌帶、腎上腺的上極之間。對膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜的任何間隙內(nèi)者,均通稱為膈下膿腫。膈下膿腫原發(fā)性感染較少見,絕大多數(shù)是由于手術(shù)后腹腔內(nèi)器官化膿性感染,空腹臟器穿孔所致的腹膜炎引起的并發(fā)癥?，F(xiàn)對本院2006年3月～2009年3月資料完整的17例針對其CT表現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例中男14例,女3例,年齡27～72歲,平均48歲。其中9例經(jīng)穿刺抽出膿液而得到確認(rèn),手術(shù)確診8例。臨床表現(xiàn):上腹痛12例(70.5%),發(fā)熱14例(82.3%),白細(xì)胞升高8例(47.1%);伴隨相關(guān)病因:近期有過腹部手術(shù)史7例(41.2%),消化道穿孔3例(17.6%),膽道結(jié)石、炎癥4例(23.5%),胸腔化膿感染2例(11.7%),原因不明1例(5.8%)。

1.2 檢查方法 CT掃描機(jī)型為西門子Somatom plus4層和GE light speed16層螺旋CT,電壓120 kV,210～250mA,掃描層厚3.75～10mm,全部病例行CT平掃+上腹部雙期增強(qiáng)掃描,動(dòng)脈期延遲25秒,門脈期延遲60秒。對比劑為非離子型歐乃派克(300mgI/mL)100ml,采用高壓泵注射器,經(jīng)肘靜脈注入,注射速度3ml/s。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃 膿腫呈橢圓形或梭形液樣占位包塊11例,形態(tài)不規(guī)則3例,環(huán)右肝液性低密度灶3例,其中2例伴有較大液平;病灶內(nèi)含有氣泡影4例。按解剖位置分:膿腫位于肝周間隙13例,其中位于右肝上間隙7例,左肝上間隙3例,左肝下間隙2例,另有1例膿腫巨大,從右肝上一直向下延伸至右肝下間隙;位于脾周間隙4例,膿腫分別可見于脾腎隱窩、脾胃隱窩內(nèi)(圖1)。合并胸腔積液患者9例。

圖1 胃癌術(shù)后患者,位于脾胃隱窩及脾腎隱窩處可見低密度液性占位包塊影,壁厚且毛糙,同周圍組織分界不清楚。

2.2 雙期增強(qiáng)后掃描 見明顯膿腫壁的有14例,厚度約1～3mm,膿腫壁呈輕到中度強(qiáng)化,部分膿腫邊緣毛糙。5例膿腔中央密度均勻、呈液樣無增強(qiáng),CT值約13～28Hu,5例膿腔內(nèi)見有明顯分隔,增強(qiáng)后分隔強(qiáng)化明顯;10例膿腫在增強(qiáng)后掃描可觀察到清晰周圍組織壓縮邊緣。2例肝周間隙膿腫邊緣肝實(shí)質(zhì)在動(dòng)脈期掃描可見較明顯不規(guī)則強(qiáng)化,而在門脈期消失,呈現(xiàn)一過性強(qiáng)化現(xiàn)象(圖2、圖3)。

圖2 、3 膿腫呈環(huán)右肝上間隙伴液平、薄壁水樣低密度占位,患者為胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎,手術(shù)抽出膿液約200ml。動(dòng)脈期掃描膿腫邊緣肝實(shí)質(zhì)可見明顯高于周圍肝實(shí)質(zhì)的異常強(qiáng)化(如箭頭所示),而門脈期掃描此現(xiàn)象消失,呈現(xiàn)一過性強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 病因及臨床表現(xiàn) 膈下膿腫屬腹腔膿腫的一種,病因多樣,但常繼發(fā)于腹部手術(shù)、膽系炎癥及消化道潰瘍穿孔等,是一種比較嚴(yán)重的外科并發(fā)癥。從本組觀察,14例患者源于上述現(xiàn)象,占82.4%,其中位于肝周間隙的膿腫同肝臟相關(guān)手術(shù)及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)炎癥破潰感染及消化道穿孔有很大關(guān)系,而4例左膈下膿腫中有2例為胃癌術(shù)后患者。膈下容易出現(xiàn)膿腫的原因可能為:(1)膈下具有較豐富的淋巴管網(wǎng)易使感染液引向膈下,另外與橫膈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生負(fù)壓也有關(guān);(2)仰臥時(shí),膈下間隙處于腹膜的最低位;(3)膈下臟器較多,易使膿液積聚其間。通常,膈下感染后治療及時(shí)膿腫多數(shù)能消退,僅30%形成局限性膿腫,膈下膿腫一旦形成,可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。全身癥狀表現(xiàn)為初期弛張熱,以后持續(xù)高熱,也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱,并逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。局部癥狀:膿腫部位可有持續(xù)鈍痛,深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下,膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛。有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫形成后如不及時(shí)引流,可導(dǎo)致嚴(yán)重感染,而且較大膿腫可破入胸腔、肺或腹腔,從而導(dǎo)致膿胸、肺膿腫和腹膜炎,可并發(fā)膿毒性休克或多臟器衰竭,文獻(xiàn)報(bào)道總死亡率可達(dá)53%[1]。因此,及時(shí)診斷膈下膿腫并行穿刺引流對治療有著重要作用。

圖4 為胃癌術(shù)后患者,膿腫位于左肝上前間隙,增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化膿腫壁,病灶中心低密度液體影中可見多發(fā)小氣泡影。

3.2 CT診斷 膈下小膿腫診斷較為困難,CT診斷的要點(diǎn)為:(1)病灶內(nèi)積氣:本組6例(占35%),4例表現(xiàn)為多發(fā)小氣泡狀(圖4),2例見較大液平(圖5),病理上小氣泡多因膿腫混合產(chǎn)氣菌感染引起,而較大的液平面多考慮腸道穿孔所致。結(jié)合本組觀察,2例膿腫伴較大氣液平面均為胃腸道潰瘍穿孔患者。積氣對診斷意義較大,高度提示膿腫可能,但也并非特異性,包裹性積液也可存在液平,氣體可由術(shù)后殘留所致。既往作者觀察到1例為肝癌術(shù)后肝周包裹性積液含液平(圖6),誤診為右肝上間隙膿腫。多數(shù)情況下,低密度的病灶中出現(xiàn)氣泡影或液平首先應(yīng)考慮膿腫;(2)膿腫壁:本組17例中14例(占82%)在增強(qiáng)后顯示明確的膿腫壁,呈輕到中度強(qiáng)化,壁厚度大小不等,約1～3mm,邊緣較毛糙,可能同外壁炎癥滲出及鄰近組織的炎性反應(yīng)有關(guān)。病灶中央密度可均勻也可呈多房改變,本組5例增強(qiáng)后可見明顯分隔呈多房性改變(圖7)。6例中央密度均勻,CT值為13～28Hu。增強(qiáng)掃描時(shí)膿腫壁明顯強(qiáng)化,并高于周圍組織結(jié)構(gòu),為膿腫較特殊的征象,對診斷意義較大;(3)周圍組織結(jié)構(gòu)受壓縮邊緣:本組5例位于右肝上間隙,2例肝外側(cè)間隙及3例脾周間隙處膿腫在增強(qiáng)后均可見清晰的肝、脾壓縮邊緣,由于右肝上間隙膿腫處于右膈、右脅腹壁與肝凸面之間,肝實(shí)質(zhì)相對較為柔軟,因此可以形成明顯的壓縮壓跡[2],此征象對于區(qū)分肝內(nèi)與肝外病變有著重要意義。如膿腫較大,在橫斷面上則不易區(qū)分膿腫壁與肝壓縮邊緣,易誤診為肝內(nèi)病變;(4)不典型膈下膿腫:從本組織觀察,雖然絕大多數(shù)膈下膿腫具有上述三種征象,但仍有部分膈下膿腫僅從CT表現(xiàn)無法同積液作出區(qū)別。本組1例患者為胰腺炎術(shù)后,患者年齡大、體弱,術(shù)后相當(dāng)長時(shí)間高燒,CT表現(xiàn)為肝周弧性液性低密度影,無其它任何膿腫特征,后經(jīng)穿刺抽出膿液得到證實(shí)。

圖5 患者有十二指腸潰瘍史,膿腫巨大,位于肝上間隙外側(cè),向下延伸至右肝下間隙,內(nèi)含大液平,首次穿刺即抽出膿液1000ml。

圖6 為肝癌術(shù)后一月患者,包裹性積液位于前上間隙,內(nèi)見液平存在,誤診為肝上間隙膿腫。仔細(xì)觀察,增強(qiáng)雙期掃描無強(qiáng)化壁。

3.3 鑒別診斷 從本組觀察,CT對膈下膿腫診斷定位準(zhǔn)確率高達(dá)100%,定性正確率近80%。由于膈下膿腫CT表現(xiàn)多樣,需注意同膈下包裹性積液、肝膿腫、胰腺炎假性囊腫及膈下包蟲病等相鑒別。(1)包裹性積液在平掃圖像上和膿腫鑒別甚難,有時(shí)同樣表現(xiàn)為液性占位包塊,如再伴有液平存在則同膿腫區(qū)別更難。本組1例肝癌術(shù)后患者切口區(qū)邊緣肝包膜下見積液并含液平,被誤診為肝上間隙膿腫。但如果注射對比劑增強(qiáng)掃描,包膜下積液通常周邊包膜無強(qiáng)化(圖6),而膿腫則可以見到強(qiáng)化較明顯的膿腫壁,此征象對診斷作用較大,同時(shí)參考患者臨床表現(xiàn)及其它相關(guān)檢查對診斷能起到協(xié)助作用;(2)肝膿腫位于肝周間隙內(nèi)且較大,導(dǎo)致典型肝壓縮邊緣不明顯,難以區(qū)分為肝內(nèi)或肝外病變時(shí),易誤診為肝內(nèi)病變。本組1例位于右肝上間隙上外側(cè)膿腫(圖8),由于膿腫壁與壓縮邊緣區(qū)別不明顯,術(shù)前CT、B超均誤診為肝膿腫,需結(jié)合手術(shù)仔細(xì)鑒別;(3)胰腺炎假性囊腫與胰腺關(guān)系密切,多見于胰腺內(nèi)部和胰周的囊性占位,多有急、慢性胰腺炎或手術(shù)、外傷史,壁厚度不均勻,可伴囊壁鈣化。密度均勻時(shí),接近于水;密度不均時(shí)可見出血、假包膜。另外,亦需注意同包蟲病的區(qū)別,膈下肝頂包蟲病多見于我國西北地區(qū),并有動(dòng)物接觸史,其CT主要表現(xiàn)為膈下肝頂部單發(fā)或多發(fā)圓形及類圓形均勻水樣密度病灶,邊界清楚,壁稍厚可鈣化。若有子囊則其在母囊內(nèi)密度更低,呈車輪狀分布于母囊周圍,若內(nèi)囊完全分離懸浮于囊液中,則可呈現(xiàn)“飄帶征”等征象[3]。根據(jù)腹腔包蟲病CT表現(xiàn),特別是“囊中囊”“飄帶征”等,再結(jié)合相關(guān)化驗(yàn)不難診斷。

圖7 膿腫位于后外側(cè),增強(qiáng)后呈分隔狀強(qiáng)化,壁厚且明顯。由化膿性膽管炎并發(fā)肝膿腫導(dǎo)致,術(shù)后證明。

圖8 膿腫較大,位于肝周間隙上外側(cè),內(nèi)密度均勻,增強(qiáng)后壁強(qiáng)化明顯,邊緣毛糙。肝受壓縮壓縮邊緣與膿腫壁區(qū)別不明顯,術(shù)前誤診為肝膿腫。

[1] 周康榮.腹部CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994:233

[2] 李果珍,戴建平,王儀生.臨床CT診斷學(xué).北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1994:541

[3] 趙振國,青科,張拓塞,等.腹腔包蟲病的CT診斷(附八例報(bào)告).中華放射學(xué)雜志,1998,32(4):272