王震宇 李 鋒 張偉軍

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 311200)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)目前不能完全避免,而復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺再次手術(shù)的難度和并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)都較大?，F(xiàn)回顧性分析本院2000年1月～2008年1月收治的75例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后再手術(shù)病例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 75例中男9例,女66例,年齡23～74歲,平均(48.2±4.6)歲。本次手術(shù)前曾行手術(shù)次數(shù):1次者65例,2次者8例,3次者2例。本次手術(shù)距前一次手術(shù)間隔時(shí)間為1～28年,平均間隔(9.3±3.1)年。前一次手術(shù)情況詳見(jiàn)表1。

1.2 方法 (1)再次手術(shù)指征:單個(gè)結(jié)節(jié)直徑大于2cm者39例,多個(gè)結(jié)節(jié)使甲狀腺腫大影響美觀或有壓迫癥狀者29例,結(jié)節(jié)不能排除惡變者7例;(2)術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前均行喉鏡檢查以了解聲帶情況,其中4例上次手術(shù)后有3個(gè)月～1年聲音嘶啞病史,喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)聲帶固定,對(duì)側(cè)聲帶代償良好。所有患者術(shù)前均行頸部B超檢查以具體了解復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)情況,其中31例腫塊較大者行頸部CT檢查以了解是否有氣管受壓及胸骨后甲狀腺,有23例有氣管受壓、移位情況,其中胸骨后甲狀腺5例;(3)手術(shù)方法:所有患者均于全麻插管下再次手術(shù),胸骨切跡上原來(lái)手術(shù)切口處作長(zhǎng)約7cm“領(lǐng)式”對(duì)稱橫切口。詳細(xì)了解既往手術(shù)方式,結(jié)合術(shù)前B超、CT檢查情況及術(shù)中探查,明確復(fù)發(fā)情況,結(jié)合冰凍病理學(xué)檢查決定再手術(shù)方式,本次手術(shù)方式及喉返神經(jīng)顯露情況詳見(jiàn)表1。

表1 75例既往和本次手術(shù)情況(n)

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥

2.1.1 喉返神經(jīng)損傷 發(fā)生4例,其中2例本次手術(shù)為第3次手術(shù),前2次均行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù),其余2例為第2次手術(shù),前一次1例行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù),另1例行一側(cè)甲狀腺大部切除。此次手術(shù)4例均因一側(cè)復(fù)發(fā)而行一側(cè)甲狀腺次全切除,術(shù)中因殘余的甲狀腺布滿結(jié)節(jié)且纖維性粘連嚴(yán)重,未能暴露喉返神經(jīng),4例術(shù)后均出現(xiàn)聲音嘶啞,行喉鏡檢查,均提示一側(cè)聲帶固定,4例術(shù)后3～6個(gè)月聲嘶情況才逐漸改善。

2.1.2 喉上神經(jīng)損傷 發(fā)生3例,其中1例本次手術(shù)為第3次手術(shù),2例為第2次手術(shù)。本次手術(shù)方式行一側(cè)次全切除加對(duì)側(cè)大部切除2例,一側(cè)次全切除1例,均表現(xiàn)為音調(diào)不能提高,其中2例還表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí),特別是飲水時(shí)誤咽,引起嗆咳,3例均于術(shù)后3～6個(gè)月后癥狀完全消失。

2.1.3 甲狀旁腺功能降低 共發(fā)生7例,其中5例出現(xiàn)一過(guò)性口唇或四肢麻木,2例除了出現(xiàn)口唇或四肢麻木,還出現(xiàn)一過(guò)性四肢抽搐,7例出現(xiàn)癥狀后立即靜脈推注葡萄糖酸鈣,1小時(shí)內(nèi)癥狀均緩解,其中前5例于術(shù)后3天內(nèi)靜脈推注葡萄糖酸鈣后癥狀消失,后2例除靜脈給予葡萄糖酸鈣外,再口服鈣爾奇D片,分別于10天、18天后癥狀消失,1個(gè)月后均停用葡萄糖酸鈣及鈣爾奇 D片,癥狀完全消失。

2.2 病理結(jié)果 75例再手術(shù)患者術(shù)后病理結(jié)果,61例為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,4例合并橋本氏甲狀腺炎,6例伴局部濾泡上皮乳頭狀增生,4例伴甲狀腺癌,4例甲狀腺癌患者前一次手術(shù)病理結(jié)果均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,此次手術(shù)距前一次手術(shù)時(shí)間分別為4年、5年、7年和12年。

2.3 術(shù)后隨訪 75例隨訪2～8年,所有患者術(shù)后均給予甲狀腺素片或優(yōu)甲樂(lè)片治療1～3年。其中5例術(shù)后2～4年后再次出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),其余70例未見(jiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)。

3 討 論

3.1 再手術(shù)和手術(shù)方式的選擇 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為最常見(jiàn)的甲狀腺良性疾病,目前尚不能完全避免其術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因很多,主要與術(shù)中遺留小結(jié)節(jié)和未能堅(jiān)持服用甲狀腺素片有關(guān)[1]。目前對(duì)復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為減少結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā),國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者主張行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)[2-3]。作者不主張單純結(jié)節(jié)摘除,也不主張切除范圍過(guò)大,范圍過(guò)大容易導(dǎo)致術(shù)后永久性甲狀腺功能低下,需終身口服優(yōu)甲樂(lè)或甲狀腺素片,不但給患者造成心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可能造成婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、心臟肥大、房顫等不良后果。目前彩色B超能夠探及而體格檢查無(wú)法觸及直徑2mm左右的結(jié)節(jié),根據(jù)術(shù)前彩色B超檢查情況可以準(zhǔn)確了解甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、大小,并給予準(zhǔn)確定位,對(duì)于冰凍病理學(xué)檢查無(wú)惡變的,作者主張盡可能切凈結(jié)節(jié)并保留正常甲狀腺組織,對(duì)于雙側(cè)甲狀腺充滿結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)周圍幾乎無(wú)正常甲狀腺組織者,才考慮雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)。本組冰凍切片提示惡變的4例惡變結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑均小于1cm,且術(shù)前B超未探及頸部腫大淋巴結(jié),故行患側(cè)全甲狀腺切除加對(duì)側(cè)次全切除術(shù),同時(shí)行中央組淋巴結(jié)清掃。

為減少?gòu)?fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā),作者采用甲狀腺激素抑制治療。甲狀腺激素抑制治療可減少TSH量,也就減少了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的生長(zhǎng)動(dòng)力,治療過(guò)程應(yīng)系統(tǒng)、規(guī)范,依據(jù)血中T3、T4及TSH水平及時(shí)調(diào)整甲狀腺素的用量,維持甲狀腺良性疾病患者T3、T4于正常水平,TSH水平維持在0.1～0.2IU/L,應(yīng)堅(jiān)持服用甲狀腺素至少3年[4]。本組患者術(shù)后再次出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的5例均在停用甲狀腺激素0.5～1年后復(fù)發(fā),作者繼續(xù)給予系統(tǒng)、規(guī)范地服用甲狀腺素,發(fā)現(xiàn)部分復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)縮小并抑制其增長(zhǎng)。因此,復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)后一旦復(fù)發(fā),對(duì)于小結(jié)節(jié)者,可繼續(xù)服用甲狀腺素片治療。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施

3.2.1 喉返神經(jīng)的保護(hù) 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺再次手術(shù)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,而直視下全程暴露和保護(hù)甲狀腺段喉返神經(jīng)是預(yù)防損傷的有效措施[5]。由于是再次手術(shù),原有的解剖層次破壞,甲狀腺腺體多不規(guī)則,腺體周圍組織粘連,形成大量的側(cè)支循環(huán),分離時(shí)易廣泛滲血,同時(shí)瘢痕攣縮,使喉返神經(jīng)解剖位置改變,加上喉返神經(jīng)入喉前分支數(shù)并不恒定,給暴露帶來(lái)一定的困難。作者的體會(huì)是首先分離甲狀腺外側(cè),將腺體翻向內(nèi)側(cè),然后在甲狀腺下極外下方、前次手術(shù)未解剖過(guò)的氣管食管溝內(nèi)尋找,尋找時(shí)應(yīng)注意左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深,而右側(cè)喉返神相對(duì)較淺。找到喉返神經(jīng)主干后,沿表面平行喉返神經(jīng)向上追蹤,全程暴露甲狀腺段喉返神經(jīng)并給予保護(hù)。如果因前次手術(shù)已解剖過(guò),使甲狀腺下極外下方處組織廣泛粘連、瘢痕攣縮、解剖困難時(shí),可試行先斷上極血管,將甲狀腺上極牽向內(nèi)下方,沿著喉部向氣管解剖,在喉返神經(jīng)入喉處辨認(rèn)尋找,喉返神經(jīng)入喉前常呈分枝狀,故需仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)各個(gè)分支,找到主干后再向下追蹤。而本組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的4例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)甲狀腺周圍組織廣泛粘連、瘢痕攣縮,并曾試圖分離喉返神經(jīng),因滲血較多而無(wú)法顯露,在鉗夾止血過(guò)程中最終導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。因此,如果解剖極其困難,特別是甲狀腺多次手術(shù)后背側(cè)有廣泛粘連時(shí),強(qiáng)行暴露喉返神經(jīng)可能出現(xiàn)廣泛滲血,盲目鉗夾止血極易損傷喉返神經(jīng),這種情況下應(yīng)盡可能保留背側(cè)正常甲狀腺組織,行甲狀腺大部切除或次全切除,不宜強(qiáng)行暴露喉返神經(jīng),對(duì)前次手術(shù)后對(duì)側(cè)聲帶麻痹的患者更應(yīng)慎重。

3.2.2 喉上神經(jīng)的保護(hù) 甲狀腺術(shù)后聲音的改變有相當(dāng)一部分與喉上神經(jīng)外支的損傷有關(guān),表現(xiàn)為音調(diào)不能提高,而內(nèi)支的損傷則表現(xiàn)為進(jìn)食誤咽,引起嗆咳,因此在甲狀腺再次手術(shù)中對(duì)喉上神經(jīng)的保護(hù)也非常重要。因甲狀腺上極的手術(shù)空間較小,再次手術(shù)局部粘連,瘢痕攣縮,如果術(shù)中因上動(dòng)脈出血而盲目慌亂鉗夾,或結(jié)節(jié)較大并位于上極而不仔細(xì)解剖均較易損傷喉上神經(jīng)。因此,作者強(qiáng)調(diào)靠近腺體包膜分支結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈。

3.2.3 甲狀旁腺的保護(hù) 由于甲狀旁腺缺血或被誤切造成術(shù)后低鈣血癥是甲狀腺再次手術(shù)另一個(gè)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[6],術(shù)中不僅要保留甲狀旁腺本身,還要保護(hù)其血供。上甲狀旁腺位置較恒定,85%位于甲狀腺的背側(cè),以甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交界點(diǎn)上方1cm為中心,直徑2cm的區(qū)域內(nèi),血供是由甲狀腺上動(dòng)脈的后分支供應(yīng)的,也可由甲狀腺下動(dòng)脈供應(yīng)。下甲狀旁腺中,61%位于甲狀腺下極后外側(cè)或前緣,26%位于甲狀腺胸腺韌帶,7%可能位于甲狀腺中1/3的背面,血供由甲狀腺下動(dòng)脈供應(yīng)[7]。第一次手術(shù)往往使甲狀旁腺的血供受到影響,同時(shí)局部解剖不清,再手術(shù)時(shí)有效保證甲狀旁腺功能更加困難。作者的體會(huì)是術(shù)中根據(jù)顏色、大小、位置等因素仔細(xì)辨認(rèn),同時(shí)盡量保留甲狀腺背側(cè)血管分支,特別是甲狀腺上動(dòng)脈后支以及甲狀腺下動(dòng)脈向甲狀旁腺腺體的分支,切除甲狀腺組織后需進(jìn)一步檢查切除的標(biāo)本,觀察是否連甲狀旁腺一起切除,如發(fā)現(xiàn)有誤切的甲狀旁腺則應(yīng)植于胸鎖乳突肌內(nèi)。本組75例術(shù)后切除標(biāo)本中經(jīng)病理證實(shí)均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織,但有7例術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下表現(xiàn),經(jīng)靜脈補(bǔ)足葡萄糖酸鈣數(shù)日或口服鈣爾奇D片,癥狀改善,且無(wú)需長(zhǎng)期使用葡萄糖酸鈣及鈣爾奇D片。因此,7例均考慮血運(yùn)障礙引起甲狀旁腺功能不足。

綜上所述,復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)大多解剖層次不清,易出現(xiàn)并發(fā)癥,合理選擇治療方案,對(duì)瘢痕、粘連層次不清的局部解剖給予充分了解,熟練、細(xì)致的手術(shù)技術(shù)可以減少再手術(shù)的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)定期隨訪,行甲狀腺素規(guī)范化治療,以提高復(fù)發(fā)后的治療效果。

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