陶 韜 姜世聞 萬利亞 張聯(lián)英 馬永成 許衛(wèi)國 馬麗萍 徐 飚 趙 琦

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室 上海 200032

2.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206

3.衛(wèi)生部疾病控制局 北京 100044

4.河北省疾病預防控制中心 河北石家莊 050041

5.青海省疾病預防控制中心 青海西寧 810007

6.江蘇省疾病預防控制中心 江蘇南京 210009

7.河南省疾病預防控制中心 河南鄭州 450003

如何及時、有效地發(fā)現(xiàn)病例一直是結核病控制中的難點。據(jù) WHO估計,2007年全球新發(fā)涂陽結核病例 410萬,約 150萬(36%)未能被發(fā)現(xiàn)。[1]中國遵循世界衛(wèi)生組織推薦的“被動發(fā)現(xiàn)”原則,即在縣結核病防治機構對因癥就診的結核病疑似病人進行結核病診斷。盡管我國涂陽肺結核發(fā)現(xiàn)率在 2005年已達 80%,但是農(nóng)村地區(qū)的肺結核病人在確診前仍有反復多次的就醫(yī)經(jīng)歷,導致不同程度的延誤[2-3],因而農(nóng)村綜合醫(yī)療體系醫(yī)務人員對疑似結核病人的及時轉(zhuǎn)診能夠有效提高肺結核病人的發(fā)現(xiàn)率。為提高病人發(fā)現(xiàn)率、減少診斷延誤,我國衛(wèi)生部制定了相關政策,規(guī)定縣及縣以上綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所的醫(yī)務人員有責任及時報告疑似肺結核病例,將病人轉(zhuǎn)送至當?shù)乜h級結核病防治機構進行診斷和治療。[4]2005年,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《肺結核病報病獎和督導管理費補助辦法》的通知,規(guī)定縣、鄉(xiāng)、村各級推薦的疑似病例經(jīng)縣級結防機構確診為活動性肺結核病人(包括涂陽和初治涂陰活動性肺結核病人)后,參與轉(zhuǎn)診的醫(yī)務人員可獲取報病獎勵,以此激勵鄉(xiāng)、村醫(yī)生積極發(fā)現(xiàn)結核病人。[5]

肺結核報病獎勵政策在中國農(nóng)村地區(qū)全面推廣直接面視下的短程督導治療(Directly Observed Treatment,Short Course,DOTS)策略的過程中得以推廣和應用,但其有效性、可行性和社會適應性等尚未進行系統(tǒng)評價。本研究通過調(diào)查農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務人員對肺結核報病獎勵政策的知曉率和滿意度,為該政策的評價及進一步完善提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究現(xiàn)場

根據(jù)專家建議,兼顧地區(qū)代表性,本研究在河南、江蘇、青海以及河北四省開展,在每個省各針對性選取 2個縣,共計 8個縣作為研究現(xiàn)場。各抽樣地區(qū)的縣綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室均納入本次調(diào)查。

1.2 研究對象及資料收集方法

采用自行設計的調(diào)查問卷,對調(diào)查期間正在從事結核病報病相關工作的醫(yī)務人員,包括縣級綜合醫(yī)院內(nèi)科、呼吸科(如設置)、放射科醫(yī)生以及防保人員,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科和呼吸科(如設置)醫(yī)務人員和防保人員以及村衛(wèi)生室醫(yī)務人員,進行自填式問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象基本情況、對報病獎勵政策的知曉情況、滿意度和對獎勵額度的期望值等。

1.3 資料整理和分析方法

所有問卷采用 EPidata3.1雙遍錄入,SPSS11.0進行統(tǒng)計分析。采用卡方檢驗對計數(shù)資料進行單因素分析,用非條件 Logistic回歸對資料進行多因素分析。

1.4 評價指標

2 研究結果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷 2 633份,回收合格問卷2 611份(99.16%),其中河南省 948份,青海省 477份,河北省 386份,江蘇省 800份。調(diào)查對象涉及縣、鄉(xiāng)、村各級參與結核病報病和轉(zhuǎn)診相關環(huán)節(jié)的醫(yī)務人員,以男性、高中及中專學歷、30～50歲為主(表 1)。

表1 問卷調(diào)查研究對象基本情況

2.2 研究現(xiàn)場報病獎勵政策基本描述

本次調(diào)查地區(qū)的報病和轉(zhuǎn)診獎勵額度略有不同,其中有 3個縣在國家規(guī)定的基本補助額度基礎上依托地方政府和單位自籌增加了補助覆蓋面和補助額度,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)為了完成既定的任務額外制定了獎勵政策。根據(jù)政策籌資方式的不同可分為:

(1)“統(tǒng)籌 +自籌”縣區(qū):河南省的 A縣和青海省的 B縣,每轉(zhuǎn)診一例確診的結核病人獎勵 50元,超出部分由地方財政解決;江蘇省的 C縣,轉(zhuǎn)診一例涂陽病人獎勵 50元,涂陰病人獎勵 25元,超出部分由地方財政解決;

(2)“統(tǒng)籌”縣區(qū):除上述三個縣外,其余五個縣基本按照國家政策,轉(zhuǎn)診一例確診結核病病人獎勵20元。

2.3 醫(yī)務人員的政策了解情況

醫(yī)務人員對報病獎勵政策的平均知曉率為85.8%(2 206人),不同級別醫(yī)療機構醫(yī)務人員知曉率差別有統(tǒng)計學意義(P=0.022),村醫(yī)的知曉率最高(87.1%);不同省份醫(yī)務人員知曉率差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.001),河南省醫(yī)務人員的知曉率最高(99.5%),江蘇省最低(64.7%)。在知道報病獎勵政策的醫(yī)務人員中,平均正確應答率為 84.5%(1 863人),縣、鄉(xiāng)和村各級醫(yī)務人員的正確應答率無統(tǒng)計學差異(P=0.756);不同省份醫(yī)務人員應答率差異有統(tǒng)計學意義,最高為河北省(96.7%),最低為江蘇省(69.8%)(表 2)。

表2 醫(yī)務人員政策知曉率和正確應答率分析

2.4 醫(yī)務人員的政策滿意度

調(diào)查發(fā)現(xiàn),有 43.3%(1 032人)的醫(yī)務人員認為報病獎勵政策的落實情況“好”,認為“一般”的占50.8%(1 210人),認為“不好 ”的僅占 5.9%(141人)。有 90.8%(2 203人)的醫(yī)務人員認為“應該繼續(xù)推行該政策”。

醫(yī)務人員對政策的總體評價滿意度為 80.9%(2 048人),其中實施效果、獎勵額度的滿意度分別為 80.7%(2 035人)和 61.4%(1 527人),對政策獎勵額度的滿意度明顯低于對政策實施效果的評價,兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)(圖 1)。

圖1 醫(yī)務人員對報病獎勵政策的滿意度

研究發(fā)現(xiàn),不同性別、年齡、工作層面的醫(yī)務工作者對于政策的評價基本相同,無論是政策的總體評價、實施效果還是對報病獎勵額度的滿意度都相似,差別無統(tǒng)計學意義。但是不同文化程度的醫(yī)務人員對于報病獎勵額度的滿意度不同,其中 “初中及以下者”學歷者滿意度最高,為 68.6%,而高中及大專的人群滿意度最低,僅為 57.7%(P＜0.001)。研究同樣發(fā)現(xiàn),政策籌資方式為“統(tǒng)籌 +自籌”縣的醫(yī)務人員無論是對于政策總體評價(P=0.015)還是獎勵額度(P＜0.001)的滿意度均高于“統(tǒng)籌”縣的醫(yī)務人員,差異有統(tǒng)計學意義。不同省份醫(yī)務人員對政策總體評價、實施效果和獎勵額度的滿意度有統(tǒng)計學差異(P＜0.001),河南省醫(yī)務人員對政策總體評價的滿意度最高(87.4%),而對政策獎勵額度的評價滿意度最低(50.9%);青海省醫(yī)務人員除了對政策的總體評價以外,其滿意度均高于其他省份;江蘇省醫(yī)務人員對政策總體評價和實施效果的滿意度均小于 75%,為各省份最低(表 3)。

表3 醫(yī)務人員對報病獎勵政策滿意度分析

Logistic回歸分析結果顯示,醫(yī)務人員對整個報病獎勵政策的總體滿意度以及政策實施效果的滿意度不受性別、年齡、受教育程度、工作層面以及政策籌資方式等因素的影響。但是,不同籌資環(huán)境下研究對象對現(xiàn)有獎勵額度的滿意度不同,在國家規(guī)定政策基礎上增加地方自籌補助的地區(qū),醫(yī)務人員的滿意度要高于單一執(zhí)行國家統(tǒng)籌政策的地區(qū)(OR=3.420);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的滿意度低于縣醫(yī)院醫(yī)生(OR=0.678);初中及以下學歷的醫(yī)務人員對現(xiàn)有補助額度的滿意度要高于大學及以上學歷者(OR=1.973)(表 4)。

表4 醫(yī)務人員對報病獎勵額度滿意度影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

激勵與保障措施在現(xiàn)代結核病控制中占有重要地位,許多成功的 DOTS項目都伴有針對醫(yī)療服務提供者的經(jīng)濟激勵措施。[6]福建、湖南和湖北省的研究結果也表明,采取包括醫(yī)務人員經(jīng)濟激勵在內(nèi)的一系列干預措施能夠有效提高結核病人的發(fā)現(xiàn)率。[7-9]但是,本研究通過調(diào)查醫(yī)務人員對肺結核報病獎勵政策知曉率和滿意度情況發(fā)現(xiàn),該政策在農(nóng)村不同地區(qū)、不同醫(yī)務人員中的實施情況存在一定程度的差異,可能影響政策的有效性。

知曉率代表醫(yī)務人員對政策的了解程度,同時也從側面反映出政策的落實情況。而正確應答率即獲得了國家規(guī)定補助額度的醫(yī)務人員比例,進一步反映出政策落實是否到位?？傮w上醫(yī)務人員對肺結核報病獎勵政策了解程度較高,政策落實到位,知曉率和正確應答率均在 80%以上,但各省份差異較明顯,不同層面醫(yī)務人員的政策知曉率也存在差異,提示政策的落實情況在不同地區(qū)、層面上也存在差異,這可能與不同地區(qū)肺結核報病獎勵政策的實施期限、政府和醫(yī)療機構的內(nèi)部政策、籌資方式有關。[10]河南省在 1980年代就在全國首先推行結核病報病有獎制度,本研究顯示該省醫(yī)務人員的政策知曉率和正確應答率都在 95%以上,可能由于該省政策實施周期長,所以政策普及率高且落實到位。另外,疑似肺結核病例往往通過村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣三級防癆網(wǎng)逐級上報和轉(zhuǎn)診,因此,確診病例的報病獎勵費需要在各級醫(yī)務人員中進行分配,可能影響政策的落實情況,本研究顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的政策知曉率顯著低于村醫(yī)和縣級醫(yī)務人員,提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的政策落實存在某些問題,值得進一步研究。

滿意度是醫(yī)務人員根據(jù)政策特征的認知評價,比較實際獲得的價值與期望之間的差距之后,對政策各方面是否滿意的態(tài)度和情感體驗。[11]本研究顯示,醫(yī)務人員對肺結核病人報病獎勵政策的總體滿意度超過了 80%,說明醫(yī)務人員對該政策的施行持肯定、贊成態(tài)度。而政策實施的滿意度間接反映了政策的實施效果,即該政策是否能激勵醫(yī)務人員積極轉(zhuǎn)診疑似結核病人,該指標 80.7%的滿意度表明政策的實施具有很好的效果。但是,醫(yī)務人員對報病獎勵額度的滿意程度明顯低于政策的總體評價和實施效果,接近 40%的醫(yī)務人員對目前的獎勵額度表示不滿。在獎勵額度較高的“統(tǒng)籌 +自籌”經(jīng)費縣區(qū),醫(yī)務人員對于獎勵額度的滿意度也高于其他縣區(qū),充分說明了提高獎勵額度能夠提高政策滿意度。值得注意的是,低學歷醫(yī)務人員(初中及以下)對報病政策獎勵額度的滿意度比高學歷人員(大學及以上)高,這可能和其所對應的崗位、補助額度占其總收入比重和職業(yè)期望等因素有關。Hillman曾經(jīng)在一項研究中提到,經(jīng)濟激勵可能存在著某種閾值,小于這種閾值則沒有或只有微小的效果。[12]因此有理由認為文化程度低的醫(yī)務人員,其經(jīng)濟激勵閾值也較低,從而表現(xiàn)出較高的政策滿意度。另外,各省份的經(jīng)濟發(fā)展水平、地方政府衛(wèi)生籌資狀況以及結核病人轉(zhuǎn)診工作量并不相同,其醫(yī)務人員的工作收入和對報病獎勵額度的期望值也不相同,可能是導致不同省份的醫(yī)務人員對報病獎勵政策的滿意度產(chǎn)生差異的原因。

肺結核報病獎勵政策的最終目的是提高結核病人的發(fā)現(xiàn)率,但目前國際上對于激勵措施在結核病控制中的直接效果尚缺乏有效的評估手段,而知曉率和滿意度可作為政策效果的間接指標。[13]雖然本研究中醫(yī)務人員對該政策的施行及其效果給予了肯定,但激勵作用的大小、對結核病人發(fā)現(xiàn)率的貢獻尚無法衡量,而醫(yī)務人員對政策獎勵額度的不滿很可能限制該政策的激勵效果。因此,中國結核病控制項目應當根據(jù)不同地區(qū)、不同級別醫(yī)務人員的實際情況以及當?shù)卣幕I資能力,適當調(diào)整、提高肺結核報病獎勵額度,明確其分配方式,同時輔以非經(jīng)濟激勵措施如榮譽稱號、培訓機會等,充分調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性,提高結核病人發(fā)現(xiàn)率。[14]

[1]WHO.Global tuberculosis control— — epidemiology,strategy,financing:WHO report 2009[R].Geneva:World Health Organization,2009.

[2]Xu B,Jiang Q W,Xiu Y,et al.Diagnostic delays in access to tuberculosis care in counties with or without the National Tuberculosis Control programme in rural China[J].Int J Tuberc Lung Dis,2005(9):784-790.

[3]Wang W,Jiang Q,Chen Y,et al.Pathways from first healthcare seeking to diagnosis:Obstacles to tuberculosis care in rural China[J].Int J Tuberc Lung Dis,2007(4):1-6.

[4]衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《肺結核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法(試行)》的通告[Z].2005.

[5]衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《肺結核病報病獎和督導管理費補助辦法》的通知[Z].2005.

[6]Volmink J,Matchaba P,Garner P.Directly observed therapy and treatment adherence[J].The Lancet,2000,355(9212):1345-1350.

[7]Bai L Q,Yang H L,Jian XW,et al.Increasing tuberculosis case detection through intensive referral and tracing in Hunan,China[J].Int J Tuberc Lung Dis,2008,12(12):1431-1435.

[8]Xiong C F,Fang Y,Zhou L P,et al.Increasing TB case detection through intensive referral of TB suspects by village doctors to county TB dispensaries[J].Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(9):1004-1007.

[9]陳求揚,杜永成.福建省行政與技術干預對提高肺結核病人發(fā)現(xiàn)水平的影響[J].中國自然醫(yī)學雜志,2007,9(6):498-500.

[10]Meng Q,Li R,Cheng G,et al.Provision and financial burden of TB services in a financially decentralized system:a case study from Shandong,China[J].Int JHealth Plann Manage,2004,19(Suppl1):S45-S62.

[11]薛睿,袁士宗,張波.醫(yī)務人員工作滿意度調(diào)查及需求分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(11):756-758.

[12]Hillman A L.Managing the Physician:rules versus incentives[J].Health affairs(Project Hope),1991,10(4):138-146.

[13]趙津,幺鴻雁,劉劍君.結核病控制中的激勵與保障機制[J].中國防癆雜志,2008(5):452-455.

[14]瞿向明,楊平,劉志敏,等.村醫(yī)對結核病防治激勵機制滿意度研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(9):618-633.