于風華 孟慶躍 王 健 孫 強 左根永

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一,涉及體制機制深層次變革,機遇與挑戰(zhàn)并存。從各地實施情況看,由于基本藥物實行零差率銷售,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償問題比較突出,影響了政策執(zhí)行的整體效果。如果補償問題解決不好,不僅影響到改革的順利推進,更令人擔憂的是對農村衛(wèi)生服務體系的沖擊。如何選擇合理的改革路徑,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行合理補償,是擺在各級政府面前的重要現實問題。

S縣地處魯西南,屬經濟欠發(fā)達縣。全縣有 120萬人口,其中農業(yè)人口 102萬。2009年,全縣有 21所政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,在職職工 1 689人。S縣是山東省首批基本藥物制度試點地區(qū),從 2010年 3月開始實施。本文以S縣為案例,側重于測算技術方法的研究,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資進行了定量研究,以期為改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于 S縣衛(wèi)生財務年報數據庫,以及縣級衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 研究思路

首先,構建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資模型;第二,測算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”,本研究將此定義為“藥品加成收入”減少;第三,分析“改革成本”的籌資方式和補償方法。

1.2.2 模型構建

籌資模型可構建為,

①式主要描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金來源,△E1代表“新增衛(wèi)生籌資”,△GS代表“新增政府補助”,△NRCMS代表“新增新農合基金”,△BMI代表“新增基本醫(yī)療保險基金”,△PI代表“新增商業(yè)醫(yī)療保險基金”,△MA代表“新增困難家庭醫(yī)療救助”,△OOP代表“新增個人付費”。②式主要描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金補償,△E2代表“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增收入”,△MR代表“新增醫(yī)療服務收入”。

1.2.3 研究假設

(1)實行國家基本藥物制度改革前后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入保持一致,不考慮效率問題;(2)衛(wèi)生籌資E1=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入 E2;(3)除國家基本藥物制度外,影響醫(yī)療需求的其它因素不變。

2 結果與分析

2.1 “改革成本”的測算

改革前(2009年),S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品毛收入為 5 121萬元,其中藥品進價(藥品費)2 804萬元,藥品加成收入 2 317萬元。[1]改革后,“取消藥品加成”使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少收入 2 317萬元,即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”為 2 317萬元。

2.2 “改革成本”的籌資

研究“改革成本”的籌資方式,旨在從宏觀上為政府實施改革尋求資金來源。假設:(1)“政府補助、新農合基金和個人付費”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 3種主要籌資方式[2],基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助基金等,通常占衛(wèi)生院籌資來源的比重較小,估算為5%;(2)當年人均新增新農合基金 30元,全部用于補償參合農民醫(yī)藥費,暫不考慮新農合基金滾存結余的使用;(3)新農合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身提供服務的比例為 17%;因參合農民到縣外醫(yī)療機構就醫(yī)而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷,新農合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例為 43%;[3](4)鄉(xiāng)級衛(wèi)生機構新農合基金補償率為 49.5%(住院補償率為 58.5%,門診補償率為 33.8%),個人付費比重為 50.5%;[3](5)新農合節(jié)余資金“轉移”給居民和政府之比為70∶30。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的籌資路徑為:首先通過“新農合基金”新增籌資來補償,然后由新增個人付費來補償,最后由政府新增財政補助托底?！案母锍杀尽钡幕I資渠道為:(1)按人均新增 30元籌資、全縣 102萬農業(yè)人口、17%的新農合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院測算,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“新農合基金”新增籌資約520萬元;(2)按新農合基金 49.5%補償率測算,新增個人付費約530萬元;(3)資金缺口1 267(2 317-520-530)萬元由政府補助;(4)由于藥品費用降低,可節(jié)約新農合基金1 828萬元。按大部分(70%)轉移給參合農民的原則,節(jié)余資金“轉移”給居民和政府分別為1 280萬元和 548萬元;(5)最終結果為,改革后的籌資方式為,政府補助 1 490萬元,新農合基金補償6 823萬元,個人付費 451萬元,其他 461萬元(表 1)。

2.3 “改革成本”的補償

研究“改革成本”的補償方法,旨在將籌集的資金科學合理地補償到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?！柏斦a助和醫(yī)療服務收入”為改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩大補償渠道。[4]“改革成本”2 317萬元的補償為:政府新增“財政補助收入”719萬元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過開展醫(yī)療服務新增“醫(yī)療服務收入”1 598萬元(表 2)。

表1 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的籌資測算(萬元)

如何實現新增“醫(yī)療服務收入”1 598萬元,需要進一步的測算。具體測算方法如下:

設醫(yī)療服務價格為 P,醫(yī)療服務數量為 Q,則醫(yī)療服務收入 R=P×Q。其中,Q代表一組服務數量,P代表一組服務價格。改革前(2009年),S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務收入為 2 823萬元。

因新農合籌資水平的提高等因素影響,預期農民醫(yī)療服務需求釋放增多,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務數量 Q增加;同時,政府可考慮適當提高醫(yī)療服務價格(收費標準)P。

經測試,當鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務數量 Q增加 10%,醫(yī)療服務價格 P提高40%時,醫(yī)療服務收入增量△R為 1 524萬元,接近于補償目標值 1 598萬元(表 3)。

2.4 測算結果小結

△E1=△GS+△NRCMS+△OOP=1 267+520+530=2 317萬元(表 1)。該結果可以解釋為,補償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”2 317萬元的資金來源于 3種籌資方式,即“新增政府補助”1 267萬元、“新增新農合基金”520萬元和“新增個人付費”530萬元。

由于藥品費用降低,節(jié)約新農合基金 1 828萬元。按“節(jié)余資金大部分(70%)讓惠于農民,同時適當減輕政府財政壓力”的原則,通過政策設計將節(jié)余資金進行“轉移”。最終,實際“新增政府補助”為719萬元。改革的受益者為農民群眾,即原通過個人付費籌資(1 239萬元),現由政府(719萬元)和新農合基金(520萬元)籌資。

△E2=△GS+△MR=719+1 598=2 317萬元(表 2)。該結果可以解釋為,補償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”2 317萬元有 2種補償渠道,即“新增政府補助”719萬元、“新增醫(yī)療服務收入”1 598萬元。

若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務數量 Q增加 10%,醫(yī)療服務價格 P提高 40%,則新增“醫(yī)療服務收入”1 524萬元,才能接近實現補償目標(1 598萬元)。

表2 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的補償測算(萬元)

表3 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務收入的測算(萬元)

3 結論

3.1 整個社會福利得到增進

理論上,實行國家基本藥物制度,主要有以下因素影響群眾藥品費用負擔:“基本藥物零加成”、基本藥物價格降低和規(guī)范醫(yī)生合理用藥使藥品使用數量降低等。S縣實行國家基本藥物制度改革,僅因“基本藥物零加成”政策,群眾藥品費用負擔由改革前的5 121萬元,降低為改革后的 2 804萬元。可見,群眾得到了改革的實惠。實地調研發(fā)現,大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量增加,給予了進一步驗證。因此,只要政府運用適當政策工具,補償改革的“利益受損者”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),那么,從系統(tǒng)層面看,實行國家基本藥物制度,在群眾的經濟狀況得到改善的同時,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經濟狀況不惡化,將增進整個社會的福利。

3.2 衛(wèi)生籌資和經濟補償得到優(yōu)化

理論推算,S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院個人付費比重由改革前 18.3%降為改革后 4.8%(表 1)。從籌資角度看,衛(wèi)生籌資結構明顯優(yōu)化,群眾從改革中得到了實惠。這與新醫(yī)改要求“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重,使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔有效減輕”的籌資政策目標相一致。[4]從補償角度看,S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入的比重明顯下降,由改革前 55.5%降為改革后 30.4%;相應地,財政補助和醫(yī)療服務收入的比重明顯上升(表 2),“以藥補醫(yī)”機制得到明顯扭轉。

3.3 地方政府財政供給能力面臨挑戰(zhàn)

理論上,“改革成本”主要由政府和新農合承擔?，F有的補償政策設計是,地方各級政府特別是省級政府承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入的主要責任。[5]而現實是,主要籌資責任通常由上級政府向下級政府轉移。地方政府尤其是縣級政府的財政供給能力值得質疑。[6]據調查,目前 S縣省級改革補助資金已到位,市、縣補助尚未落實。從全省層面看,30%的先行實施縣是經濟基礎等條件較好的縣,若下一步工作拓展為 60%的縣,地方財政會面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)?；I資不足將對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成較大的沖擊。當然,沖擊更大的是村衛(wèi)生室,因為其更依賴于藥品收入。

4 建議

4.1 建立政府補助為主導的籌資機制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務為主,綜合提供預防、保健和基本醫(yī)療等服務。按照公共財政理論,政府應承擔主要投入責任。建立政府補助為主導的籌資機制,落實政府對農村衛(wèi)生的主要投入責任,這已成定論。解決目前農村衛(wèi)生改革籌資難的關鍵應是理順財政體制、建立激勵機制和實行問責制。[7]進一步健全財政體制,完善轉移支付制度,尤其加大對縣級的轉移支付力度,這是農村衛(wèi)生籌資可持續(xù)性的根本保障。[8]同時,建立以績效考核為導向的政府補助資金分配制度,探索新的供方支付方式,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立有效激勵機制。為確保衛(wèi)生預算支出的剛性,建議對地方政府實行問責制。

4.2 逐步提高新農合籌資水平

盡管新農合人口覆蓋率已達 90%以上,但由于籌資水平較低(如 2009年山東省人均籌資為 103元[3]),風險保護能力仍較弱。提高新型農村合作醫(yī)療的政府補助水平是實現衛(wèi)生籌資公平、解決因病致貧的重要途徑。因此,政府要進一步加大對需方的補助,提高新農合籌資水平,逐步發(fā)揮新農合基金對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償的主渠道作用。當然,考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力較弱,為增加財政補助的目標準確性,政府不能忽視對供方的直接補助,尤其要保障供方的人員工資等基本支出以及基本建設和設備裝備等資本性支出。

4.3 適當提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務收費水平

據調查,由于實行價格管制,部分地方仍執(zhí)行2000年的醫(yī)療服務收費標準。與其他商品和服務價格相比,醫(yī)療服務價格嚴重扭曲,技術勞務和知識價值不能充分、及時得到體現。這對衛(wèi)生院會產生負面激勵作用。如忽視基本醫(yī)療服務的提供,注重特需服務的提供,不利于衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定等。[9]因此,要綜合考慮財政補助、新農合補償、物價水平和群眾經濟承受力等多種因素,科學測算,適當調整醫(yī)療服務收費標準。若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務收費水平調整過高,與縣級醫(yī)院相比沒有價格優(yōu)勢,且在一定程度上又加重了群眾的經濟負擔;若收費水平調整過低,則會導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償不足。

盡管文章基于 S縣的實際資料進行了測算,但仍有許多不足之處。如測算是在若干理論假設的前提下進行的,而現實比理論要復雜、豐富的多。今后,尚需進一步開展動態(tài)分析測算研究。

[1]程曉明.衛(wèi)生經濟學 [M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]S縣.2009年 S縣衛(wèi)生財務年報數據[Z].2009.

[3]山東省衛(wèi)生廳.關于 2009年度全省新型農村合作醫(yī)療運行情況的通報[EB/OL].(2010-02-21)[2010-08-20].http://www.sdws.gov.cn/Department/NewsView.aspx?ContentID=4ab76fe1-f5e3-4758-9555-e380353900c6.

[4]衛(wèi)生部.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)[EB/OL].(2009-04-07)[2010-08-20].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/39876.htm.

[5]財政部,國家發(fā)展改革委,民政部,等.關于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(財社[2009]66號)[Z].2009.

[6]陳頌東.關于財政自給能力的若干思考——以河南為例[J].地方財政研究,2009(5):54-56.

[7]Adam Wagstaff,Magnus Lindelow,Shiyong Wang,et al.Reforming China's Rural Health System[M].Washington:WB,2009.

[8]黃佩華.中國:國家發(fā)展與地方財政[M].北京:中信出版社,2003.

[9]孟慶躍,卞鷹.理順醫(yī)療服務價格體系:問題、成因和調整方案[J].中國衛(wèi)生經濟,2002,21(5):31-34.