侯建林 孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

美國是全球衛(wèi)生費用水平最高的國家,衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用顯著高于世界其他國家,增長速度也長期高于該國經(jīng)濟發(fā)展速度和居民人均收入增長速度,而居民健康水平在發(fā)達國家中并不突出。這一現(xiàn)狀引人深思。在美國國內(nèi),巨額衛(wèi)生費用成為政府和社會的沉重負(fù)擔(dān),衛(wèi)生費用的持續(xù)高速增長也在很大程度上抵消了經(jīng)濟發(fā)展的成果和個人收入增長可能帶來的收益。應(yīng)當(dāng)說,美國衛(wèi)生費用居高不下對該國政治、經(jīng)濟、社會等諸多領(lǐng)域產(chǎn)生了嚴(yán)重影響,是促使奧巴馬政府不遺余力地推行衛(wèi)生改革的最重要理由之一。

衛(wèi)生費用的絕對數(shù)量與增長速度主要由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)內(nèi)容等決定。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展以及人口老齡化等因素,客觀上居民衛(wèi)生服務(wù)需求水平呈現(xiàn)上升之勢。與此同時,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度日趨完善,保障水平逐步提高,促進了人民群眾對于衛(wèi)生服務(wù)的利用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格也很可能隨通貨膨脹、服務(wù)成本的變化而上漲。這些因素都提示,未來我國衛(wèi)生費用的總量與人均水平將不可避免地有所增長。顯而易見,我國需要加強研究并采取積極有效的應(yīng)對舉措,把衛(wèi)生費用的增長控制在合理、可負(fù)擔(dān)的范圍之內(nèi),以免在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域患上與美國相類似的“富貴病”。因此,研究美國衛(wèi)生費用居高不下的現(xiàn)象并分析其原因和費用控制措施的效果,對于我國衛(wèi)生費用控制和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等具有較為廣泛的借鑒意義。

1 美國衛(wèi)生費用的變化趨勢

長期以來,美國衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用及衛(wèi)生總費用占 GDP比例均高于世界其他國家。[1-7]據(jù)報道,2009年美國衛(wèi)生總費用達到 2.5萬億美元,占GDP比例高達 17.6%,人均 8 160美元。[8]由表 1可見,美國衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用和衛(wèi)生總費用占GDP比例自 1970年以來呈上升之勢,2008年美國衛(wèi)生總費用達到 2.3萬億美元,人均 7 681美元,衛(wèi)生總費用占 GDP比例高達 16.2%。[9]根據(jù)經(jīng)濟與合作發(fā)展組織(OECD)2010衛(wèi)生數(shù)據(jù)報告,2008年美國衛(wèi)生費用占 GDP比例是有史以來所有 OECD國家中最高的,比 OECD國家平均水平高 7%。按照國際購買力平價計算,2008年美國人均衛(wèi)生費用是 OECD國家平均水平的 2.5倍。挪威人均衛(wèi)生費用次于美國,居于世界第二位,但僅為美國的 66%,加拿大人均衛(wèi)生費用則僅是美國的 54%。[10]

與此同時,美國衛(wèi)生費用長期保持較快的增長速度。自 1970年以來,衛(wèi)生總費用增長速度均比GDP增速高 2.5%～3%。1945—1998年間,人均衛(wèi)生費用平均增速為 4.1%,而 GDP平均增速僅為 1.5%。受經(jīng)濟衰退等因素影響,2008年美國衛(wèi)生總費用增速是過去 48年以來最低的,但是仍然高于GDP、個人收入和政府衛(wèi)生支出的增長速度。具體而言,2008年美國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用分別比上一年增長 4.4%和 3.5%,而名義 GDP和實際 GDP增速分別僅為 2.6%和 0.4%(表 1)。[1,11-13]據(jù)預(yù)測,未來美國衛(wèi)生費用仍將保持較高的增長速度。2006—2016年間美國衛(wèi)生總費用的平均增速將達到6.9%,比 GDP增速高 2.1%。2016年,衛(wèi)生總費用將達到 4.1萬億美元,占 GDP的比例將增至 19.6%。2075年,美國衛(wèi)生總費用將占其 GDP的 38%。[11,14-15]

2009年底美國眾議院和參議院均通過了全面衛(wèi)生改革提案,2010年 3月美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了醫(yī)療改革方案,但是美國控制衛(wèi)生費用的形勢仍不容樂觀。最主要的原因在于衛(wèi)生費用上漲的一些既得利益集團,如醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),具有巨大的游說能力并竭力阻止任何將顯著控制衛(wèi)生費用的措施。在現(xiàn)實中,雖然美國政府聲稱必須進行衛(wèi)生改革以控制衛(wèi)生費用,但是參眾兩院所通過的衛(wèi)生改革提案中涉及衛(wèi)生費用控制的內(nèi)容很少。有美國學(xué)者據(jù)此推斷國會無力或不愿意控制衛(wèi)生費用。

表1 1970—2008部分年份美國衛(wèi)生費用情況

雖然美國衛(wèi)生費用水平高于世界其它國家,但美國是世界上唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達國家,其衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績效也并不突出。據(jù)報道,大部分 OECD國家的人均期望壽命高于美國。以2008年為例,美國人均期望壽命為 77.9歲,在 31個 OECD國家中居倒數(shù)第 6位。同時,美國嬰兒死亡率明顯高于絕大多數(shù) OECD國家。[12,16-18]

2 后果

衛(wèi)生費用居高不下使美國政府、企業(yè)和居民個人均面臨嚴(yán)峻的財務(wù)挑戰(zhàn)。2008年衛(wèi)生支出幾乎占美國聯(lián)邦政府總支出的 36%,與上一年相比增長了10.4%。2009年聯(lián)邦政府財政赤字為 1.4萬億美元,其中因衛(wèi)生費用超支所造成的赤字就達到 1.15萬億美元,占總赤字的 82.1%。在地方政府總支出中,衛(wèi)生支出則占 24%。[10]總體而言,美國聯(lián)邦與地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域均面臨“收不抵支”的困境,不得不減少教育、治安、消防、科研等其它公共事務(wù)的支出,并對 Medicaid等社會醫(yī)療保險采取緊縮政策,從而有可能使無醫(yī)療保險人群擴大。[3,13]更為嚴(yán)重的是,如果衛(wèi)生費用繼續(xù)保持高速增長的話,將導(dǎo)致美國政府的破產(chǎn)。據(jù)預(yù)測,如果衛(wèi)生總費用增速持續(xù)比 GDP增速高 1%,2075年時美國衛(wèi)生系統(tǒng)將難以支撐,如果前者增速比后者高 2%,這一時刻將提前到 2039年。[11]

高昂醫(yī)藥費用也使美國家庭不堪重負(fù)。以 2001年為例,醫(yī)藥費用在個人消費支出中占 18.2%,是所占比例最大的一部分。更令人吃驚的是,美國 62%的個人破產(chǎn)完全或主要由醫(yī)療債務(wù)造成,而這一現(xiàn)象在其他發(fā)達國家基本上不存在。據(jù)哈佛大學(xué)的研究者稱,既使擁有醫(yī)療保險,一場嚴(yán)重疾病也可能使一個美國中產(chǎn)家庭破產(chǎn)。此外,由于美國衛(wèi)生費用增長速度持續(xù)高于工資和經(jīng)濟增長速度,居民所需繳納的醫(yī)療保險費用也隨之大幅上升,在未來十年內(nèi)將對低收入家庭造成日益嚴(yán)重的影響。2003年,一份雇員家庭醫(yī)療保險需要繳納的保險費用約為8 800美元,由雇主與雇員共同負(fù)擔(dān)。在過去幾年,醫(yī)療保險費用持續(xù)以高于 10%的速度增長。如果它繼續(xù)保持 10%增長速度的話,2013年一份雇員家庭醫(yī)療保險的保險費用將達到 21 000美元,約占雇員工資的 42%。最終,企業(yè)很可能不會繼續(xù)為雇員及其家庭成員提供醫(yī)療保險,而低收入雇員也可能由于難以承擔(dān)自付部分而拒絕醫(yī)療保險,進而導(dǎo)致美國無醫(yī)療保險人群進一步擴大。與此同時,費用過高也阻礙了無醫(yī)保人員對于衛(wèi)生服務(wù)的利用。面對衛(wèi)生費用上漲和服務(wù)補償下降的困境,一些為無醫(yī)保人群提供服務(wù)的衛(wèi)生機構(gòu)不得不選擇關(guān)閉,從而影響了衛(wèi)生服務(wù)的可得性。[1,13]

衛(wèi)生費用居高不下和隨之所帶來的巨額醫(yī)療保險費用也極大增加了美國企業(yè)的生產(chǎn)成本,導(dǎo)致美國產(chǎn)品價格過高,缺乏競爭優(yōu)勢。例如,美國通用汽車公司用于工人醫(yī)療保險的支出是日本豐田汽車公司的 10倍。2004年,通用公司平均每生產(chǎn)一輛汽車要為工人繳納 1 528美元的醫(yī)療保險費,而豐田公司僅為 201美元。換言之,僅僅因為醫(yī)療保險費用,通用公司每輛汽車的成本就比豐田公司多 1 327美元。為了應(yīng)對這一現(xiàn)象,一些美國企業(yè)不得不通過削減職位、降低工資、減少醫(yī)療福利、讓員工分擔(dān)更多醫(yī)療保險費用等措施以控制開支。在 2000年至 2005年間,為員工提供醫(yī)療福利的企業(yè)所占比例下降了約 10%。[19-20]

3 主要原因

在影響衛(wèi)生費用的因素中,一些因素對美國衛(wèi)生費用有所影響,但并不是導(dǎo)致該國衛(wèi)生費用居高不下的根本性原因。這些因素主要包括:(1)經(jīng)濟發(fā)展水平。一般而言,富裕國家人均衛(wèi)生費用高于相對不富裕國家。但是,美國在此方面的表現(xiàn)卻異于尋常。例如,美國人均 GDP是瑞典的 1.5倍,人均衛(wèi)生費用卻是瑞典的 2.4倍。也就是說,兩國之間人均衛(wèi)生費用的差異明顯高于人均 GDP的差異,并且這一現(xiàn)象存在于美國與其他所有發(fā)達國家之間。此外,有人根據(jù)人均 GDP與人均衛(wèi)生費用之間的關(guān)系預(yù)測 2001年美國人均衛(wèi)生費用應(yīng)為 3 435美元,而實際水平卻比此預(yù)測值高 42%。[13,18](2)醫(yī)療技術(shù)的使用。在發(fā)達國家中,有幾個國家核磁共振與CT的裝備水平與高新技術(shù)使用率均超過美國,但衛(wèi)生費用水平卻顯著低于美國。例如,日本核磁共振與 CT的人均設(shè)備數(shù)分別是美國的 3倍和 6倍,血液透析使用率是美國的 2倍,但是日本衛(wèi)生總費用僅占其 GDP的 7.9%。[18,21](3)人口老齡化。美國衛(wèi)生費用的實際增長中僅有 6%～7%是人口老齡化造成的。此外,許多國家人口老齡化程度明顯超過美國,人均衛(wèi)生費用卻顯著低于美國。2004年美國每位老年人所花費的醫(yī)藥費用約為 14 797美元,位居世界首位。[5,13,18,22]

如前所述,經(jīng)濟發(fā)展、高新技術(shù)的使用和人口老齡化等因素,對于美國衛(wèi)生費用的變化產(chǎn)生了一定影響。但是,這些因素在其他發(fā)達國家都存在,并且一些因素在有些國家的嚴(yán)重程度超過美國,因此美國衛(wèi)生費用在世界范圍內(nèi)“一枝獨秀”必定有其獨特原因。大量研究顯示,以下因素是美國衛(wèi)生費用居高不下的主要原因。

3.1 對重點人群和疾病的費用控制措施不力

長期以來,美國一半左右人口的平均醫(yī)藥費用為 122美元,他們僅使用了大約 3%的衛(wèi)生資源。與此相比,醫(yī)藥費用最高的 1%人口的人均年醫(yī)藥費用為 56 459美元,占衛(wèi)生總費用的大約 27%,而費用最高的 5%與 10%的人口分別花費了一半和三分之二以上的衛(wèi)生費用。在醫(yī)藥費用最高的 1%的人群中,老年人和自感健康狀況不佳者分別占 46.3%和48.6%。此兩類人群分別僅占美國總?cè)丝诘?12.7%和 11%。因此,在醫(yī)藥費用最高的人群中,大多數(shù)人不是老年人,并且大多數(shù)人不認(rèn)為自己健康狀況不好。同時,在享受私立保險的人群中,費用處于頂端5%者的年均醫(yī)藥費用為 17 871美元,而無醫(yī)療保險者僅為 6 651美元。[21]此外,1987—2000年間美國衛(wèi)生總費用的增長中,43%～61%是由治療費用排在前 15位的疾病造成。其中,大約 31%的增長是由心臟病、精神疾病、肺部疾病、癌癥和外傷等五種治療費用最高的疾病引起。[23]

3.2 管理成本過高

根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn),美國醫(yī)療保險體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與費用支付方式均極其復(fù)雜、整合不足,有關(guān)各方不得不投入大量人力進行協(xié)調(diào)管理,導(dǎo)致管理成本過高。例如,2000—2003年間私立醫(yī)療保險機構(gòu)的管理成本年均增長速度為 16%,是造成衛(wèi)生總費用增速過快的重要原因。西雅圖一個城市就有755個醫(yī)療保險產(chǎn)品,每個產(chǎn)品的具體規(guī)定不盡相同,導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不得不花費大量精力判別不同病人的保險資質(zhì)及其共付水平、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)和報銷條件等,從而大大增加了管理成本。據(jù)統(tǒng)計,1999年美國醫(yī)療保險業(yè)、企業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用于衛(wèi)生管理方面的成本至少為 2 943億美元,占衛(wèi)生總費用的31.0%,而加拿大僅為 16.7%。2002年美國人均衛(wèi)生管理成本為 1 059美元,分別比加拿大和德國高752美元和 360美元。眾多研究者認(rèn)為:如果美國像德國等國家一樣建立相對單一的醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的話,將大幅度減少管理成本,有利于降低衛(wèi)生費用絕對水平并控制其增長速度。[1,13,24]

3.3 人力成本過高

美國衛(wèi)生從業(yè)人員收入遠(yuǎn)高于其他發(fā)達國家。按國際購買力平價計算,2005年美國醫(yī)生月均收入為 8 189美元,英國、日本、法國等國家則僅為 5 210美元、4 594美元和 3 620美元。[25]在美國,醫(yī)生平均收入是職工平均收入的 5.5倍,位居全球首位。具于第二位的德國為 3.4,加拿大為 3.2,法國為 1.9,英國為 1.4。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是勞動密集型產(chǎn)業(yè),因此巨額人力成本成為美國衛(wèi)生費用居高不下的重要原因之一。此外,由于美國存在醫(yī)療衛(wèi)生人員短缺的問題,預(yù)計人員工資還會增加,導(dǎo)致衛(wèi)生費用進一步上漲。

美國衛(wèi)生人員工資高于其他國家可能由以下因素決定。首先,其他國家實行相對單一的醫(yī)療保險制度,也就是說衛(wèi)生服務(wù)的購買方處于壟斷和更為強勢的地位,具有很強的議價能力,不但可以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價格處于較低水平,而且有利于控制衛(wèi)生人員工資。而美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買方包括政府、諸多企業(yè)和個人,種類繁多、缺乏整合,導(dǎo)致議價能力不足,難以控制衛(wèi)生服務(wù)價格和人員工資。此外,美國法律、金融行業(yè)專業(yè)人才的報酬也較高,產(chǎn)生溢出效應(yīng),使衛(wèi)生人員報酬也水漲船高。[3,18]

3.4 服務(wù)價格過高

美國每千人口醫(yī)生數(shù)、人均病床數(shù)、人均診療次數(shù)、每千人口入院人數(shù)、人均住院天數(shù)等指標(biāo)長期以來均低于 OECD國家中位數(shù),顯示美國衛(wèi)生資源配置與衛(wèi)生服務(wù)利用水低于 OECD國家平均水平。例如,美國人均衛(wèi)生費用比德國高 40%,但是衛(wèi)生服務(wù)利用水平卻比德國低 15%。由于衛(wèi)生總費用是使用的醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)與其價格的乘積,這說明美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格必定高于其他國家。一項研究顯示,1990年美國人均衛(wèi)生費用比德國高 1 000美元。但是,如果兩國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均按美國價格進行定價的話,美國人均衛(wèi)生費用將反而比德國低 390美元。1999年美國每床日費用為 1 850美元,是位于第二位的加拿大的 2倍以上,幾乎是 OECD國家中位數(shù)的 3倍。此外,加拿大人均住院費用大約比美國低 50%,其原因在于美國住院患者所接受的資源密集型治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過加拿大住院患者,但是兩國住院患者的死亡率卻相差不大。美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格過高是由諸多因素決定的。首先,美國用于提供衛(wèi)生服務(wù)的要素,如衛(wèi)生人員工資、醫(yī)療設(shè)備、藥品和其他材料等,比其他國家更為昂貴。例如,僅僅由于這一原因,導(dǎo)致美國人均衛(wèi)生費用比德國多出 737美元。此外,多項研究也顯示美國醫(yī)院效率低于其他國家。[18,26]

3.5 其它衛(wèi)生政策也有不當(dāng)之處

首先,政府對疾病預(yù)防與控制工作重視不夠、相關(guān)部門工作不力,導(dǎo)致某些衛(wèi)生問題突出。例如美國青少年肥胖發(fā)生率在過去 30年內(nèi)增加了 1倍以上,同時性傳播疾病、吸毒等社會問題嚴(yán)重,類似現(xiàn)象都可能最終導(dǎo)致疾病高發(fā)和治療費用高漲。此外,政府對衛(wèi)生政策研究的支持力度不足。根據(jù)美國聯(lián)邦基金會 2003年的一份報告,美國聯(lián)邦政府用于衛(wèi)生方面的總開支為 4 550億美元,而用于衛(wèi)生政策研究方面的經(jīng)費僅為 3億美元。

4 相關(guān)措施及其效果

自 20世紀(jì) 70年代起,美國就試圖改變衛(wèi)生費用高并且增速過快的狀況,為此在醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險領(lǐng)域采取了一系列舉措。然而,這些措施無一能夠產(chǎn)生持續(xù)性影響,美國衛(wèi)生費用居高不下的狀況并沒有發(fā)生根本性變化。具體的措施種類眾多、內(nèi)容復(fù)雜,但其設(shè)計原則主要基于以下三種原理:限制(restriction)、整合 (consolidation)和競爭 (competition)。

4.1 限制

主要指對衛(wèi)生服務(wù)利用、費用支付等采取一些限制措施,以控制衛(wèi)生費用。針對病人的主要限制措施之一為病人費用分擔(dān)機制(patient cost sharing)。該機制下,病人即使擁有醫(yī)療保險,在就診看病時也需要承擔(dān)一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)藥費用,目的在于減少病人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過度利用并控制費用水平,具體措施包括起付線(deductible)、按比例共付費用(coinsurance)、按金額共付費用(co-payment)等。但是,費用分擔(dān)機制的有效性在美國卻遭到了眾多研究者的質(zhì)疑。一個明顯的例證是,美國是世界上病人費用分擔(dān)水平最高的國家之一,但是人均衛(wèi)生費用卻位居世界首位。美國蘭德公司的一項研究也發(fā)現(xiàn),費用分擔(dān)機制可以降低病人就診的可能性,但是一旦病人尋求了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),該機制最終對醫(yī)藥費用水平影響甚微。[13]

針對醫(yī)療服務(wù)提供方的主要限制措施之一為改革費用支付方式,采用預(yù)付費或按人頭付費等,以避免按項目付費制下醫(yī)生過度醫(yī)療、導(dǎo)致衛(wèi)生費用不合理上漲的現(xiàn)象。例如美國老人醫(yī)療保險(Medicare)改變以前按實際醫(yī)療費用付費的方式,自 1983年和 1992年起分別采取了 DRG(Diagnosis-related group)和RBRVS(Resources-based relative value scale)等費用支付方法,要求按照疾病分類等標(biāo)準(zhǔn)支付費用。然而,上有政策,下有對策。例如,有些醫(yī)生有意識地改變病人的疾病分類,以獲得更高額的費用支付,導(dǎo)致 DRG在控制衛(wèi)生費用方面的效果大打折扣。

此外,在 20世紀(jì) 70年代早期,美國曾對醫(yī)療服務(wù)價格和人員工資采取限制措施,當(dāng)時對于控制衛(wèi)生費用產(chǎn)生了巨大影響。然而,這種影響也是短期的,僅僅數(shù)年之后衛(wèi)生費用又大幅增長。

4.2 整合

美國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域整合的典型代表之一是管理保健的出現(xiàn)。管理保健是一個十分籠統(tǒng)的概念,主要指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者和保險機構(gòu)相互協(xié)調(diào),依靠經(jīng)濟激勵機制和機構(gòu)性安排以較低成本為特定人群有效地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此,在管理保健的框架之內(nèi)既包括醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療保險計劃的整合,也包括同類醫(yī)療機構(gòu)的水平整合和不同類醫(yī)療機構(gòu)的垂直整合,還包括醫(yī)生們組織起來所形成的醫(yī)生群體和醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)合等。管理保健所采用的費用支付方式主要為按人頭付費或依據(jù)項目付費的折扣價進行付費。在過去 10年內(nèi),雖然管理保健參加人數(shù)有顯著增長,但是管理保健與傳統(tǒng)按項目付費制度之間在高成本技術(shù)的使用上并沒有明顯區(qū)別。同時,管理保健沒有改變少數(shù)病人花費巨額醫(yī)藥費用的現(xiàn)象,醫(yī)生在治療高成本疾病上的行為也沒有發(fā)生明顯改變,說明這一制度在影響醫(yī)生行為方面與其他醫(yī)療保險計劃差別不大。[21]總體而言,管理保健僅在 20世紀(jì) 90年代中期對于控制美國衛(wèi)生費用發(fā)揮了較大作用。[26]

4.3 競爭

充分競爭是市場環(huán)境下控制產(chǎn)品價格或服務(wù)價格的重要手段。長期以來,美國致力于提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的競爭,以期控制衛(wèi)生費用。在 20世紀(jì) 80年代以前,美國醫(yī)院主要通過聘用高水平醫(yī)生吸引患者。為了首先招聘到高水平醫(yī)生,各醫(yī)院競相建造具有頂尖水平的醫(yī)學(xué)影像和手術(shù)科室,院與院之間存在激烈競爭。這種“醫(yī)療軍備競賽”帶來了嚴(yán)重后果,很多大城市存在相關(guān)醫(yī)療服務(wù)供給過度的現(xiàn)象。同時,這種競爭導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格和衛(wèi)生費用上升,而不是下降。為了應(yīng)對這種現(xiàn)象,醫(yī)療保險機構(gòu)改變了以前按項目補償醫(yī)院的做法,有選擇地僅與同意降低醫(yī)療服務(wù)價格的醫(yī)院簽訂合同。醫(yī)院則不得不為獲得定點合同進行競爭。1980—1990年,這種競爭的確導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格下降。但是好景不長,醫(yī)院開始通過組建醫(yī)療集團減少院與院之間的競爭,以轉(zhuǎn)變不利于己的態(tài)勢,增加與醫(yī)療保險機構(gòu)討價還價的能力。最終,大部分醫(yī)院均加入了醫(yī)療集團,在各主要地區(qū)形成了 2至 3個醫(yī)療集團,壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場。醫(yī)療保險機構(gòu)無法再要求醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)價格,否則其參保者將無處就醫(yī),醫(yī)院重新贏得了市場定價權(quán),使醫(yī)療服務(wù)價格大幅反彈。有研究發(fā)現(xiàn),兩家曾經(jīng)相互競爭的醫(yī)院合并后,醫(yī)療服務(wù)價格上升了 20%～40%。與醫(yī)院的情況相類似,各醫(yī)療保險機構(gòu)也進行了聯(lián)合重組,以減少競爭并控制對醫(yī)療保險的定價權(quán),導(dǎo)致企業(yè)、政府和個人不得不支付高額醫(yī)療保險費用?？傮w而言,美國的市場競爭僅在十分有利的條件下起到了控制醫(yī)療服務(wù)價格和衛(wèi)生費用的作用。這種有利條件僅在 20世紀(jì) 90年代短期內(nèi)存在,也就是說市場上具有數(shù)量充足且相互之間充滿競爭性的醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)。隨著醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)的聯(lián)合重組,這個簡短的時期早已結(jié)束了。[13]

5 對我國的借鑒意義

中美兩國在衛(wèi)生體制和所面臨的衛(wèi)生問題上存在很大差異。美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險體系中市場力量發(fā)揮著巨大作用,我國則以政府主導(dǎo)為主。在衛(wèi)生費用控制方面,美國所面臨的問題主要包括管理成本與人力成本過高、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格過高等。這些問題在我國也不同程度地存在,其中一些問題呈現(xiàn)與美國日益趨同化之勢。因此,美國衛(wèi)生費用居高不下這一現(xiàn)象中的經(jīng)驗教訓(xùn)對于我國是很有借鑒意義。在借鑒美國相關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,我國在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中需要重視的地方主要有以下幾個方面。

5.1 重視完善的衛(wèi)生體制在費用控制中的重要作用

美國衛(wèi)生費用長期居高不下的現(xiàn)實在一定程度上說明僅僅依靠一兩項具體衛(wèi)生管理技術(shù)恐怕難以承擔(dān)控制衛(wèi)生費用、解決“看病貴”問題的重任。綜合分析顯示,美國衛(wèi)生費用居高不下的最重要原因之一是在衛(wèi)生體制上出現(xiàn)了問題,主要表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過度復(fù)雜、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險機構(gòu)種類繁多、支付方法繁瑣等,同時美國對疾病預(yù)防與控制工作重視不夠也需要我國引以為戒。借鑒美國經(jīng)驗我們認(rèn)為更為重要的是進一步完善我國衛(wèi)生體制、充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用、加強疾病預(yù)防與控制等。

5.2 我國在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中不宜過分提倡市場化

美國是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭惺袌龌牡湫蛧抑?。借助于市場機制可能有一些優(yōu)點,但是我們也應(yīng)注意到美國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在嚴(yán)重的市場失靈,難以改變衛(wèi)生費用居高不下的現(xiàn)象,同時美國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整體績效和居民健康水平在發(fā)達國家中并不突出。與此相對比,其它一些發(fā)達國家在政府干預(yù)下建立了比較單一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險體系,其衛(wèi)生費用顯著低于美國,衛(wèi)生系統(tǒng)績效也比美國好。相關(guān)經(jīng)濟學(xué)理論也提示市場化分散決策并不足以自行糾錯。換言之,在市場競爭環(huán)境下,每個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的決策在微觀層面可能是最優(yōu),但是在宏觀層面則未必,有可能導(dǎo)致費用高漲、整體績效不良等后果。與此同時,由于存在醫(yī)患雙方信息不對稱、道德?lián)p害、搭便車、誘導(dǎo)需求等現(xiàn)象,進一步限制了市場機制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用?？傮w而言,客觀實踐與理論分析均提示在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過分強調(diào)市場化后患無窮。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,我國將繼續(xù)堅持社會醫(yī)療保險和公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位,這一決策無疑是十分明智的。在此前提下,還應(yīng)注意加強對社會力量辦醫(yī)的管理并避免社會醫(yī)療保險過度商業(yè)化操作。

5.3 政府在衛(wèi)生費用控制中應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵性作用

政府衛(wèi)生與醫(yī)療保險等政策對于衛(wèi)生費用的增長具有極大影響。例如,美國政府在 1965年建立Medicare和 Medicaid醫(yī)療保險制度以后,衛(wèi)生服務(wù)利用與衛(wèi)生費用均大幅增長。美國相關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)表明,衛(wèi)生費用過高與增長過快對于國家的經(jīng)濟社會發(fā)展、人民生活等將產(chǎn)生極為嚴(yán)重的負(fù)面影響,衛(wèi)生費用的增長也并不完全與居民健康水平的改善成正比。因此,將衛(wèi)生費用控制在一個合理的范圍之內(nèi)是政府義不容辭的責(zé)任。

在經(jīng)濟改革取得成功以后,我國政府日益重視改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制,提高醫(yī)療保障水平,改善居民健康狀況。在此過程中,一些政策有利于控制衛(wèi)生費用,如控制醫(yī)藥價格的舉措等;另外一些可能不利于控制衛(wèi)生費用,如醫(yī)療保障水平的過度提高和醫(yī)療服務(wù)提供者的多元化等。當(dāng)前,我國政府衛(wèi)生支出和衛(wèi)生總費用均呈上升趨勢。在此背景下,我們需要注意到美國衛(wèi)生費用在增長到較高水平以后居高不下并表現(xiàn)出了很強的增長慣性,一系列先進的衛(wèi)生費用控制舉措均告失敗。以此為鑒,我國政府需要重視衛(wèi)生費用控制的政策研究并有計劃地加強相關(guān)管理和科研機構(gòu)的能力建設(shè),在制定衛(wèi)生與醫(yī)療保障等政策時需要充分研究這些政策對衛(wèi)生費用的可能影響。當(dāng)前,特別需要把握好控制衛(wèi)生費用和提高居民健康福利水平之間的平衡,避免政策制定從一個極端走到另外一個極端。例如一些地方從醫(yī)療保險制度嚴(yán)重缺失快速轉(zhuǎn)變到全民免費醫(yī)療,另外一些地方把絕大部分公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出賣、轉(zhuǎn)變?yōu)樗綘I機構(gòu)等。從衛(wèi)生費用控制的角度看,這些做法是否妥當(dāng)需要進一步探討。

5.4 在支付方式改革上應(yīng)重視歸納總結(jié),避免支付方式復(fù)雜化

國際上常用的醫(yī)藥費用支付方式主要有按項目付費、按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)算等幾大類。在具體設(shè)計上,不同支付方式存在較大差異,各有其優(yōu)缺點。在美國,衛(wèi)生費用居高不下的重要原因之一就是支付方式過于復(fù)雜,導(dǎo)致管理成本過高。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,支付方式改革也提上了議事日程,有些地方已經(jīng)進行了較長時間的探索。在此過程中我們應(yīng)充分汲取美國的教訓(xùn),避免出現(xiàn)支付方式過度復(fù)雜的現(xiàn)象。以我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為例,眾多縣(區(qū)、市)均在探索不同的支付方式,各地的具體做法不盡相同,造成我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支付方式呈現(xiàn)復(fù)雜化的趨勢,有可能加大醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的管理成本。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍擴大、異地就醫(yī)增加等,這一問題有可能日益嚴(yán)重。為了避免出現(xiàn)此類狀況,一方面我國在醫(yī)療保險改革中應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃,不斷加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的融合與銜接,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次,為采取統(tǒng)一規(guī)范的支付方式、控制管理成本奠定基礎(chǔ);另一方面,在鼓勵各地對不同支付方式進行嘗試的基礎(chǔ)上,需要加強歸納總結(jié),提煉出少數(shù)幾種適合我國國情的支付方式并進行推廣,力爭避免支付方式的復(fù)雜化。

5.5 對于醫(yī)療機構(gòu)的橫向合并應(yīng)持審慎態(tài)度

在美國,醫(yī)療集團的出現(xiàn)一般伴隨著醫(yī)療服務(wù)價格的提高,導(dǎo)致衛(wèi)生費用上漲并難以控制。我國在醫(yī)療集團建設(shè)方面需要認(rèn)真借鑒美國的教訓(xùn),特別是對于醫(yī)療機構(gòu)的橫向合并重組(如兩個三級醫(yī)院的合并)應(yīng)當(dāng)采取審慎的態(tài)度,以免使合并后的新機構(gòu)過于強勢,降低市場競爭并限制醫(yī)療保險機構(gòu)和患者的選擇余地。對于醫(yī)療機構(gòu)的縱向合并(如三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的合并)則可以適當(dāng)鼓勵,以達到降低成本、共同發(fā)展、提高衛(wèi)生資源利用效率等目的。

5.6 注重發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在費用控制中的作用

從理論上講,醫(yī)療保險機構(gòu)可以在衛(wèi)生費用控制中發(fā)揮重要作用。但是,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險機構(gòu)在該方面既缺乏動力,又缺乏手段和資源。一方面,某些醫(yī)療保險機構(gòu)往往與醫(yī)療機構(gòu)存在千絲萬縷的聯(lián)系,使它們?nèi)狈恿θタ刂漆t(yī)療機構(gòu)的增收行為。與此同時,我國醫(yī)療保險在實際操作中仍然帶有粗放式管理的特征,在費用控制上主要依賴于實行病人費用分擔(dān)機制和維持低保障水平,對醫(yī)療機構(gòu)的補償則仍以按項目付費為主,缺乏對醫(yī)療服務(wù)提供方的有效費用控制手段。此外,很多醫(yī)療保險機構(gòu)(特別是“新農(nóng)合”機構(gòu))面臨人員與經(jīng)費不足、技術(shù)力量不強的困境,處理日常工作已經(jīng)是勉為其難,很難要求他們在衛(wèi)生費用控制上有所作為。隨著我國醫(yī)保覆蓋范圍的擴大和保障水平日益提高,醫(yī)療保險機構(gòu)的地位必將越來越重要,需要我國大力加強此類機構(gòu)的能力建設(shè)并完善相關(guān)機制,以使它們在衛(wèi)生費用控制中發(fā)揮重要作用。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在很大程度上決定著衛(wèi)生費用水平。一般而言,控制衛(wèi)生費用的舉措與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增收的目標(biāo)是相背的。在美國,如果醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出于為病人節(jié)省費用的目的減少昂貴檢查與治療,則意味著它們需要承擔(dān)收入減少的后果,因此美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏控制費用的動力。顯而易見,上述問題在我國也存在。為了有效控制衛(wèi)生費用和緩解“看病貴”,必須切斷相關(guān)利益聯(lián)系,建立合理激勵機制,鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供價廉有效的服務(wù)。

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