許 可 劉培龍

1.世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生系統(tǒng)籌資司 瑞士日內(nèi)瓦 1211

2.北京大學(xué)全球衛(wèi)生研究中心 北京 100191

1 衛(wèi)生籌資的目的和功能

衛(wèi)生籌資的目的不僅僅是籌集足夠的資金以維持衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn),還要建立衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制,并為衛(wèi)生服務(wù)提供者制定一套合理的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制,從而保證每個(gè)人得到所需的可支付的服務(wù),實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康保障。

世界衛(wèi)生組織在 2000年世界衛(wèi)生報(bào)告中提出衛(wèi)生籌資有三個(gè)功能,即籌集資金、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和購(gòu)買服務(wù),每個(gè)功能都涉及到公平和效率。[1]在任何一個(gè)國(guó)家,無(wú)論采取怎樣的籌資方式都無(wú)外乎圍繞著這三個(gè)功能。資金籌集功能要考慮到誰(shuí)來(lái)支付、支付多少、怎樣支付及哪個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)籌集資金。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)功能涉及到資金統(tǒng)籌的范圍和統(tǒng)籌基金的數(shù)量。購(gòu)買服務(wù)是一個(gè)廣義的概念,包含了基本服務(wù)包的設(shè)計(jì)、服務(wù)提供、資源配置和對(duì)服務(wù)提供者的支付方式等。

總的來(lái)說(shuō),衛(wèi)生籌資主要來(lái)源于 5個(gè)渠道:國(guó)家的一般稅收、社會(huì)保障稅、營(yíng)利或非營(yíng)利的非公立醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)支付和國(guó)外援助。一個(gè)比較健全的衛(wèi)生籌資系統(tǒng),其資金來(lái)源主要是一般稅收或社會(huì)保障稅,或兩者兼有。比較典型的以一般稅收為主的國(guó)家有英國(guó)和北歐國(guó)家,如瑞典、芬蘭和挪威。以社會(huì)保險(xiǎn)為主的國(guó)家包括德國(guó)、法國(guó)、比利時(shí)等。在當(dāng)今國(guó)際上對(duì)衛(wèi)生籌資的討論中,稅收和社會(huì)保險(xiǎn)已不再是兩個(gè)相互獨(dú)立的體系,很多國(guó)家建立了混合型的籌資機(jī)制。在發(fā)達(dá)國(guó)家中,即使德國(guó)和法國(guó)都在逐漸增加一般稅收在衛(wèi)生籌資中的比例。很多中等收入水平的拉丁美洲國(guó)家都是采取混合的籌資機(jī)制。近幾年來(lái)比較成功的例子是泰國(guó),依靠一般稅收和社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。

風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)是保證公平和減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。共擔(dān)的目的是把難以承受的、不確定的、大額的費(fèi)用轉(zhuǎn)化為負(fù)擔(dān)得起的、確定的、小額的費(fèi)用。在這里,共擔(dān)有兩層含義:健康者與非健康者的互助,富有者與貧困者的互助。前者反映了保險(xiǎn)的基本原理,后者反映了社會(huì)的共濟(jì)意識(shí)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,各自為政、多個(gè)分散的健康基金是不可取的,首先由于不同人群的不同待遇造成了不公平,其次重復(fù)投資功能相似的管理機(jī)構(gòu)增加了管理成本,第三,多個(gè)統(tǒng)籌基金的存在削弱了資金持有者控制服務(wù)價(jià)格的力度。

在購(gòu)買服務(wù)功能中,首先要考慮的是用這些公共資金購(gòu)買什么樣的服務(wù),是門診服務(wù)還是住院服務(wù),是基本服務(wù)還是特需服務(wù)。從降低個(gè)人經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的角度考慮,公共資金應(yīng)該用于購(gòu)買高費(fèi)用的服務(wù),如住院服務(wù)。但是從服務(wù)利用的角度考慮,公共資金應(yīng)該支付部分門診服務(wù),特別是慢性病的門診服務(wù)和藥物費(fèi)用。在不同社會(huì)文化背景和不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國(guó)家,這兩者的平衡點(diǎn)是不同的。第二要考慮的是如何提供這些服務(wù),通過(guò)政府預(yù)算的公立機(jī)構(gòu)直接提供還是通過(guò)合同形式向不同所有制屬性的機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。

2 社會(huì)健康保障的含義及實(shí)現(xiàn)途徑

對(duì)于“社會(huì)健康保障”一詞,在國(guó)際上沒有一個(gè)嚴(yán)格的定義,它往往與“全民覆蓋”通用。在 2005年的世界衛(wèi)生大會(huì)上,世界衛(wèi)生組織的 192個(gè)成員國(guó)通過(guò)了一項(xiàng)決議,提出把全民覆蓋作為各國(guó)衛(wèi)生籌資的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。[2]全民覆蓋的含義是每個(gè)人都得到所需的有效衛(wèi)生服務(wù),同時(shí)不應(yīng)由于支付這些服務(wù)費(fèi)用造成家庭嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或貧困。全民覆蓋包含了三個(gè)維度:人口的覆蓋、衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的覆蓋和衛(wèi)生費(fèi)用的覆蓋。[3]圖 1展示了全民覆蓋三個(gè)維度的相互關(guān)系。僅有單一的人口覆蓋而沒有綜合的服務(wù)包和適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用覆蓋并不是真正意義上的全民覆蓋。

圖1 社會(huì)健康保障的目標(biāo)

實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的途徑不是單一的。由于各國(guó)有不同的歷史背景和社會(huì)文化特征,所以其起點(diǎn)不盡相同。從各國(guó)建立包括社會(huì)健康保障在內(nèi)的社會(huì)保障體系的過(guò)程來(lái)看,可以大致歸納為三類路徑(表1)。第一類是起步于一個(gè)比較小的人群,往往是正式部門的雇員。這部分人群比較容易組織起來(lái),易于收集資金。很多發(fā)展中國(guó)家采取這種模式。隨著時(shí)間的推移,這種模式所面臨的挑戰(zhàn)是擴(kuò)大人群的覆蓋,特別對(duì)非正式經(jīng)濟(jì)部門人群的覆蓋。第二類是起步于一個(gè)比較小的服務(wù)包,但覆蓋全部人口。北歐的很多國(guó)家都是這樣起步的,非洲的一些國(guó)家也在通過(guò)政府稅收來(lái)提供全民覆蓋的基本服務(wù)。第三類是介于上述兩者之間,即政府逐漸規(guī)范和統(tǒng)一已有的不同籌資方式。如韓國(guó)從 300多個(gè)小的保險(xiǎn)組織發(fā)展為統(tǒng)一的國(guó)家健康保險(xiǎn)制度。[4]

不論是通過(guò)哪種路徑進(jìn)行發(fā)展的,各個(gè)國(guó)家的目標(biāo)都是通過(guò)不懈地努力實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民覆蓋。實(shí)現(xiàn)全民覆蓋是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo),需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。德國(guó)和比利時(shí)經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的努力才實(shí)現(xiàn)全民覆蓋,奧地利經(jīng)歷了 79年,英國(guó)和日本經(jīng)歷了 36年,韓國(guó)經(jīng)歷了 26年。[5]

表1 實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的途徑

3 全球衛(wèi)生籌資及社會(huì)健康保障的現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用給一些家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),全球每年有 1.5億人口由于支付醫(yī)療費(fèi)用而面臨沉重的經(jīng)濟(jì)困難,1億人口因支付醫(yī)療費(fèi)用而致貧。此外,很多貧困人口由于支付不起醫(yī)療費(fèi)用而不能得到所需的醫(yī)療服務(wù)。[6]

這些情況的發(fā)生與衛(wèi)生籌資體系的設(shè)計(jì)有著密切關(guān)系。世界衛(wèi)生組織進(jìn)行了一項(xiàng)包括 90個(gè)國(guó)家調(diào)查數(shù)據(jù)的研究,結(jié)果顯示社會(huì)健康保障的水平有以下三個(gè)主要影響因素:自費(fèi)支付在國(guó)家衛(wèi)生總支出中的比例、國(guó)家衛(wèi)生總支出在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例和收入的公平性。[6]

圖2 自費(fèi)支付占國(guó)家衛(wèi)生總支出的比例與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)系

如果一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)主要依賴于自費(fèi)支付就必然造成很多家庭承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或因病致貧。[7]圖 2顯示了自費(fèi)支付占國(guó)家衛(wèi)生總支出的比例與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)系,當(dāng)自費(fèi)支付比例小于 20%時(shí),只有很少家庭出現(xiàn)災(zāi)難性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,在大多數(shù)的中低收入國(guó)家里,自費(fèi)支付的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于 20%。如果衛(wèi)生籌資體系的結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變,即便經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和國(guó)民收入的增加也并不一定會(huì)減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),美國(guó)就是一個(gè)比較典型的例子。

衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例反映了一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總量的多少或衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格相對(duì)其它產(chǎn)品價(jià)格的高低。上述提到的研究發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比例越高,越多的家庭容易出現(xiàn)重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[6]這一現(xiàn)象在中低收入國(guó)家尤為明顯。這也說(shuō)明如果不改變衛(wèi)生籌資的結(jié)構(gòu),衛(wèi)生服務(wù)量的增加或服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)會(huì)引起家庭自費(fèi)支付的增加。

衛(wèi)生系統(tǒng)的公平與整個(gè)社會(huì)收入的公平性是相關(guān)的。一個(gè)國(guó)家如果不注重社會(huì)收入的公平性,或不能有效地降低整個(gè)社會(huì)的不公平性,很難建立一個(gè)公平籌資和公平服務(wù)提供的系統(tǒng)。這與健康的社會(huì)決定因素是相呼應(yīng)的。

這項(xiàng)研究的另一個(gè)結(jié)論是稅收和保險(xiǎn)只是資金籌集形式,一個(gè)國(guó)家采取社會(huì)保險(xiǎn)還是稅收的形式支付衛(wèi)生費(fèi)用,與社會(huì)健康保障的水平是不相關(guān)的。[6]一個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行的好壞不僅僅由資金籌集的方式來(lái)決定,還要看怎樣共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和有效地購(gòu)買服務(wù)。

在完善衛(wèi)生籌資體系和促進(jìn)社會(huì)健康保障的過(guò)程中,各個(gè)國(guó)家所面臨的挑戰(zhàn)不盡相同。例如低收入國(guó)家,其首要問(wèn)題是如何籌集到一定水平的資金來(lái)保證基本的衛(wèi)生服務(wù)。2007年世界衛(wèi)生組織成員國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)顯示,低收入國(guó)家的年人均衛(wèi)生費(fèi)用只有 28美元,其中一半以上的低收入國(guó)家年人均衛(wèi)生費(fèi)用少于 30美元,而且將近一半的衛(wèi)生總費(fèi)用是以自費(fèi)支付的形式籌集的。在中低收入國(guó)家和中高收入國(guó)家中,年人均衛(wèi)生費(fèi)用的平均值分別為 152美元和 465美元;高收入國(guó)家達(dá)到 3000美元。沒有一定數(shù)量的基本資金,衛(wèi)生系統(tǒng)是很難正常運(yùn)行的。因此,在 Abuja宣言中,非洲國(guó)家的政府給自己設(shè)定了15%政府財(cái)政支出用于衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo),但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中只有很少的國(guó)家達(dá)到了這一目標(biāo)。[8]

中等收入國(guó)家中比較突出的問(wèn)題是減少自費(fèi)支付比例,增強(qiáng)公平性和提高效率。大多數(shù)的中等收入國(guó)家已有一定規(guī)模的社會(huì)健康保障,但覆蓋的人群還是有限的,特別是對(duì)貧困人口的覆蓋。其衛(wèi)生籌資的體系相對(duì)比較分散,比如政府雇員、私立機(jī)構(gòu)的雇員、自由職業(yè)者和農(nóng)民各有其不同的保障機(jī)制?；I資的水平、所覆蓋的服務(wù)項(xiàng)目和自費(fèi)支付的比例都不相同。

高收入國(guó)家所面臨的主要挑戰(zhàn)是提高效率和控制衛(wèi)生費(fèi)用的上漲。2007年經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的 9%,其中奧地利、加拿大、丹麥、法國(guó)、德國(guó)、葡萄牙和瑞士衛(wèi)生總費(fèi)用高于 GDP的 10%。[9]2007年美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用已高達(dá) GDP的 15.8%。這些國(guó)家大多依靠公共資金來(lái)支持衛(wèi)生系統(tǒng),衛(wèi)生費(fèi)用的迅猛上漲給公共財(cái)政帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。

4 應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的策略

應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)要從加強(qiáng)衛(wèi)生籌資的功能著手。首先在資金的籌集上,切斷服務(wù)的使用與個(gè)人對(duì)服務(wù)費(fèi)用支付的聯(lián)系是減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第一步。在建立社會(huì)健康保障體系的初期,不論采取什么籌資形式,是稅收、社會(huì)保險(xiǎn)、還是社區(qū)統(tǒng)籌醫(yī)療以及私立保險(xiǎn),均應(yīng)該鼓勵(lì)實(shí)行預(yù)付制度。隨著時(shí)間的推移逐漸融合這些機(jī)制。在低收入的發(fā)展中國(guó)家,國(guó)際援助在衛(wèi)生總費(fèi)用中占有不可忽視的比例。2006年的資料顯示在低收入國(guó)家中外援資金在衛(wèi)生總費(fèi)用的比例平均為 25%。[9]如何保證國(guó)際援助的穩(wěn)定性和如何有效地使用這些資金是低收入國(guó)家所面臨的問(wèn)題。目前國(guó)際上辯論的熱點(diǎn)問(wèn)題之一,就是如何確保捐助資金流入的相對(duì)穩(wěn)定和協(xié)調(diào),使得外部援助不僅解決當(dāng)前資金短缺的問(wèn)題,同時(shí)能幫助發(fā)展中國(guó)家建立和完善他們的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。

在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方面,很多國(guó)家正在努力擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍,整合不同的資金來(lái)源,保證低收入人口的覆蓋。近期比較成功的例子是泰國(guó)。2000年以前,泰國(guó)的衛(wèi)生籌資體系包括四個(gè)部分:政府公務(wù)員的保險(xiǎn),正式私立部門雇員的社會(huì)保險(xiǎn),貧困、老年及兒童的社會(huì)衛(wèi)生福利,以及以自愿為基礎(chǔ)的健康卡制度。各個(gè)機(jī)制所覆蓋的服務(wù)不同,對(duì)服務(wù)提供者的支付方式也不同。而目前基本上達(dá)到了人人享有相同的服務(wù)包,對(duì)服務(wù)者的支付基本上按人頭付費(fèi)。[10]其他成功的例子如中國(guó)、臺(tái)灣地區(qū)和韓國(guó)。近幾年來(lái)中國(guó)迅速擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人口覆蓋也為國(guó)際所關(guān)注。雖然他們各自的歷史和社會(huì)背景不同,但共同點(diǎn)是強(qiáng)有力的政府以及政府對(duì)衛(wèi)生的承諾。

服務(wù)購(gòu)買功能的安排是有效利用有限資源的關(guān)鍵。這里涉及到兩個(gè)比較關(guān)鍵的問(wèn)題。一是服務(wù)包的設(shè)計(jì),另一個(gè)是對(duì)服務(wù)提供者的支付。從理論上講,服務(wù)包的設(shè)計(jì)要考慮根據(jù)成本效果分析所確定的衛(wèi)生問(wèn)題的優(yōu)先重點(diǎn)。但在實(shí)踐中,沒有一個(gè)國(guó)家是一張白紙,可以從零點(diǎn)起步,理想地設(shè)計(jì)并實(shí)施服務(wù)包。他們實(shí)際上都在以不同的籌資方式向一定的人群提供著某種衛(wèi)生服務(wù)。而且服務(wù)包的確定也往往受到政治因素的影響。因此比較現(xiàn)實(shí)的做法是設(shè)立一個(gè)長(zhǎng)期的目標(biāo),從現(xiàn)有的基礎(chǔ)出發(fā),逐漸完善,最終實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。

對(duì)服務(wù)提供者的支付是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題。目前國(guó)際上沒有哪一種支付方式是完美無(wú)缺的。一個(gè)總趨勢(shì)是改變對(duì)公立機(jī)構(gòu)的財(cái)政預(yù)算支付方式以提高效率,即對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付從投入為基礎(chǔ)(如人員和床位)轉(zhuǎn)變?yōu)橐援a(chǎn)出為基礎(chǔ)(按診療人次或病種)的支付方式。不同的支付方式對(duì)服務(wù)提供者意味著不同的激勵(lì)機(jī)制,比如按服務(wù)項(xiàng)目支付鼓勵(lì)服務(wù)提供者提供盡量多的服務(wù)。在某些情況下,可能需要這樣的機(jī)制,比如免疫接種,但是如果所要解決的首要問(wèn)題是控制費(fèi)用,按服務(wù)項(xiàng)目支付就不可取了。與之相反,按人頭支付鼓勵(lì)節(jié)省費(fèi)用,但可能出現(xiàn)的副作用是沒有提供足夠的所需服務(wù)。

在對(duì)住院服務(wù)的支付上,越來(lái)越多的國(guó)家采取按病種支付的方式(Diagnosis Related Groups,DRGs)。實(shí)現(xiàn)按病種支付需要一定的基礎(chǔ)條件,即有足夠的病種成本或費(fèi)用信息和完善的電子病歷。采用的初期往往能夠較好地控制成本,但需要不斷調(diào)整才能使其效果持續(xù)。在實(shí)施按病種支付方式的過(guò)程中很容易出現(xiàn)診斷升級(jí)的現(xiàn)象,即醫(yī)院把比較輕的病例歸到比較復(fù)雜的病例中從而得到較高的單位支付金額。同時(shí)患者的重復(fù)住院率可能會(huì)提高,甚至出現(xiàn)分解住院的現(xiàn)象。

由此可見,任何一種支付方式都有利弊。目前在國(guó)際上對(duì)服務(wù)支付方式的討論很多,最終的選擇還要根據(jù)各自的國(guó)情來(lái)決定,可以有機(jī)結(jié)合不同的支付方式,減少單一支付方式的弊端。另一個(gè)與之相關(guān)的問(wèn)題是要有一個(gè)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。前面提到,如果在一個(gè)系統(tǒng)中存在多種籌資機(jī)制而且各種機(jī)制采用不同的支付方式,服務(wù)提供者很容易進(jìn)行成本轉(zhuǎn)移,從而達(dá)不到社會(huì)所預(yù)期的結(jié)果。

中國(guó)在 20世紀(jì) 50年代曾是實(shí)現(xiàn)人人享有基本健康保障的典范,近 10年來(lái),中國(guó)在促進(jìn)社會(huì)健康保障中所取得的成就,特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展再次引起世界的矚目。在國(guó)際經(jīng)濟(jì)下滑的當(dāng)今時(shí)代,中國(guó)政府加強(qiáng)衛(wèi)生的投入,對(duì)農(nóng)村和貧困人口采取傾斜政策,得到國(guó)際社會(huì)的肯定。中國(guó)是從不同水平的服務(wù)包覆蓋不同人群起步的國(guó)家,在通向全民覆蓋的社會(huì)健康保障體系的征途上還有較長(zhǎng)的道路要走,有眾多的挑戰(zhàn)要應(yīng)對(duì)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)將有助于中國(guó)加快步伐,擴(kuò)大人口覆蓋,增加農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償力度,減少城鄉(xiāng)和不同衛(wèi)生籌資機(jī)制之間的差異,以及探索適合中國(guó)國(guó)情的服務(wù)提供者補(bǔ)償機(jī)制以提高效率和控制衛(wèi)生費(fèi)用,從而最終實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全面覆蓋。而中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展和改革所經(jīng)歷的道路,在衛(wèi)生籌資方面取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),特別是目前新一輪以回歸公益性為宗旨的衛(wèi)生改革,也將極大地豐富國(guó)際上對(duì)衛(wèi)生籌資的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐,為其它國(guó)家特別是發(fā)展中國(guó)家提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

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