唐圣春 常 星 劉春生 魏占英 陳紅敬

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

新醫(yī)改方案提出,要加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,并且將“初步建立國家基本藥物制度”作為近三年要著力抓好的五項重點改革之一。同時,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》明確提出:繼續(xù)擴大基本藥物制度實施范圍,在不少于 60%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))實施國家基本藥物制度。[1]自 2009年底各地正式啟動國家基本藥物制度試點以來,為保證試點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展,各地重點圍繞基層綜合改革、多渠道補償?shù)冗M(jìn)行了有益探索,總體上運行平穩(wěn),取得了初步成效。為及時了解國家基本藥物制度的實施進(jìn)展、發(fā)現(xiàn)試點過程中存在的問題、總結(jié)各地的有效措施和經(jīng)驗,有必要對試點地區(qū)國家基本藥物制度的實施情況進(jìn)行研究和分析,了解試點對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的影響。

1 資料與方法

本研究所用數(shù)據(jù)資料主要來源于課題組現(xiàn)場調(diào)研獲得的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和訪談信息,部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于衛(wèi)生行政部門的網(wǎng)站。調(diào)研的基本藥物制度試點地區(qū)包括武漢市武昌區(qū)、重慶市渝中區(qū)和合肥市廬陽區(qū),并在每個區(qū)隨機抽取 2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,編號分別為社區(qū) 1、2,社區(qū) 3、4和社區(qū) 5、6。調(diào)查采用機構(gòu)問卷調(diào)查(定量)和相關(guān)人員訪談(定性)相結(jié)合的方式進(jìn)行。定量調(diào)查內(nèi)容主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診量、住院病人數(shù)、每月總收入、每月藥品收入、次均門診費用、配備的藥品種數(shù)等,以反映機構(gòu)收入、服務(wù)量以及患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)變化情況。定性調(diào)查方面主要訪談當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理人員和部分醫(yī)務(wù)人員等,主要了解基本藥物制度各個環(huán)節(jié)的落實現(xiàn)狀、主要措施與做法、存在的問題等,為完善政策提供證據(jù)。

對定量資料主要采用描述性分析方法;定性資料按主題進(jìn)行分類整理、歸納總結(jié)和提煉。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本藥物制度試點對供方的影響

2.1.1 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)量的影響

為穩(wěn)步推進(jìn)基本藥物制度試點工作,各省(區(qū)、市)都設(shè)定了一個過渡期,過渡期之后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只能使用國家基本藥物目錄內(nèi)和本省增補的藥品。居民長期形成的用藥習(xí)慣,加之目錄內(nèi)的品種較原來配備的藥品種數(shù)大幅度減少,對各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)量均產(chǎn)生了一定影響,但具體表現(xiàn)各不相同(圖 1)。如社區(qū) 1和 2的門診量總體上呈下降趨勢;社區(qū) 3和 6的門診量總體上變化不大,前者 4月份門診量大幅度增加主要原因是 3月份完成搬遷;社區(qū) 4和 5的門診量總體上呈上升趨勢,前者近 2個月有所下降。

圖1 調(diào)查地區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2010年 1—9月門診量的變化

以武漢市為例,自 2010年 1月 31日開始試點,由于過渡期內(nèi)(2—3月)只能使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品以及原來儲存的藥品,門急診量和康復(fù)病床住院病人數(shù)量都有明顯的下降,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站下降的幅度更大。調(diào)查的 2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,2010年第三季度的門診量較第一季度分別下降了 19%和30%;與上年度同期相比,門急診量也有所下降。

對重慶市的調(diào)查表明,與去年同期相比,2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量總體上都有所增加。主要原因之一是該區(qū)采取比較靈活的用藥政策,即在重慶市增補目錄正式出臺之前,各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以根據(jù)患者需求向該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心申請使用目錄外的品種,但目錄外藥品的銷售金額占本單位藥品銷售總金額的比例不能超過 40%。這些政策既滿足了臨床用藥需求,不影響患者用藥,也使基本藥物的使用得到了保障。

2.1.2 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收入的影響

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入(包括門診和住院、醫(yī)療和藥品)變化來看,取消藥品加成后,原來作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要收入來源的藥品利潤沒有了,現(xiàn)在業(yè)務(wù)收入來源主要是輔助檢查、化驗等醫(yī)療服務(wù)項目?；舅幬镏贫仍圏c對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總收入的影響也有所不同(圖 2)。其中,社區(qū) 1、4和 5的業(yè)務(wù)收入總體呈下降趨勢;社區(qū) 2和 3的業(yè)務(wù)收入總體則呈上升趨勢;而社區(qū) 6的業(yè)務(wù)收入在經(jīng)歷了初期的下降之后隨后逐漸回升。因此,在實行藥品零差率的情況下,加上部分地區(qū)采取的患者次均就診費用的控制等措施,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要想增加業(yè)務(wù)收入,就需要門診量的增加,吸引更多的患者來就診。

圖2 調(diào)查地區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2010年 1—9月業(yè)務(wù)收入變化趨勢

2.1.3 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的影響

實行基本藥物制度以后,由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與藥品銷售脫鉤,沒有了經(jīng)濟利益上的聯(lián)系,醫(yī)生的用藥行為更加規(guī)范了。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施藥品零差率之后,由于沒有利益驅(qū)使,醫(yī)務(wù)人員的藥物使用行為將相對趨于科學(xué)、理性、規(guī)范,精力自然也會轉(zhuǎn)向為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。只有這樣,才會增加居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率和信任度。此外,基本藥物制度實施后,基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只能使用目錄內(nèi)和本省增補的藥品,許多大手術(shù)需要的麻醉藥品不能使用,手術(shù)也就很難開展,這從客觀上約束了執(zhí)業(yè)范圍,引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行分級診療。但是也必須看到,實施基本藥物制度并不必然帶來就診費用的下降,還必須有相應(yīng)的約束制度,如次均費用、藥品用量控制等,嚴(yán)格按照處方集和基本藥物臨床應(yīng)用指南來操作。

2.1.4 對醫(yī)務(wù)人員積極性的影響

取消藥品加成之后,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償機制改革尚未到位,業(yè)務(wù)收入受到不同程度的影響。據(jù)估計,實行基本藥物制度前,職工收入的 30%來源于公共衛(wèi)生經(jīng)費,70%靠單位創(chuàng)收。但藥品零差率銷售政策的實施,原來占業(yè)務(wù)收入很大比例的藥品利潤完全沒有了,導(dǎo)致部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入明顯下降,醫(yī)務(wù)人員的收入有所降低,積極性受到一定程度的影響;而且由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的編制不能滿足工作需要,普遍聘用了一些編外人員或臨時人員,其工資和獎金完全來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入,所受的影響更大。加上實行人事代理制的員工由于其待遇比正式編制的職工要差,這必將影響到工作積極性,也給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展帶來不利影響。雖然各地正在探索或出臺了一些配套措施,如推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效工資制度改革,但目前還處于制定改革方案階段,尚沒有正式實施。如果單純采用政府財政補償,一方面需要有科學(xué)的辦法測算補償額度;另一方面,財政壓力過大,不能使政策持續(xù)推行。

2.2 基本藥物制度試點對需方的影響

2.2.1 對藥品價格水平和次均門診費用的影響

經(jīng)過基本藥物的集中招標(biāo)采購,基本藥物中標(biāo)價與政府制定的最高零售指導(dǎo)價格相比明顯下降。數(shù)據(jù)顯示,啟動基本藥物招標(biāo)采購的地區(qū),招標(biāo)價格平均降幅為 25%～55%。如浙江、遼寧、河北、湖南、河南、寧夏基本藥物中標(biāo)價分別比國家發(fā)改委制定的最高零售指導(dǎo)價格平均下降 43.98%、34.3%、28.67%、53.21%、48%、49.91%。[2]由于實行基本藥物制度以后,試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的所有藥品都實行零差率銷售,所以藥品實際零售價格總體上呈下降趨勢。

但是從患者的次均醫(yī)療費用來看,基本藥物制度試點對不同地區(qū)患者就診費用影響不同。如武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費用由 2010年第一季度的 54.4元下降到第三季度的 42.9元,下降幅度為 21.1%。從圖 3可以看出,社區(qū) 4和社區(qū) 5的次均門診費用在開始試點后有所上升,但隨后總體呈現(xiàn)回落的趨勢;其中社區(qū) 4的次均費用下降與該區(qū)的規(guī)定有關(guān),即門診次均處方費用必須控制在50元以下。而社區(qū) 1、2、3的次均門診費用總體上呈現(xiàn)上升趨勢。與基本藥物制度試點之前相比,自2010年 2月 25日開始試點以來,社區(qū) 3的次均門診費用在 2010年 4—6月高于上年度同期水平,其他月份持平;而社區(qū) 4的次均門診費用一直高于上年度的同期水平。說明部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在開展基本藥物制度試點后,次均門診費用并沒有相應(yīng)地下降。

圖3 調(diào)查地區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2010年1—9月次均門診費用變化趨勢

2.2.2 對患者就醫(yī)選擇和用藥的影響

基本藥物制度推行的多項優(yōu)惠措施促使部分慢性病患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。主要原因在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展基本藥物零差率銷售試點以后,藥價更便宜、報銷比例更高、購藥更方便,使得部分門診病人轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。其中大多數(shù)是高血壓、胃潰瘍等消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)的慢性病患者。小病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就近救治成為部分群眾的首選,也提高了基本藥物的可及性。

但也有部分醫(yī)生和患者反映,基本藥物目錄內(nèi)的品種不能完全滿足需求。如一些高血壓、糖尿病患者過去習(xí)慣使用的藥品不在基本藥物目錄中,由于擔(dān)心療效和副作用,又不愿意改用其他藥品,使得這些患者又選擇去醫(yī)院或者藥店買藥,對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的意見也比較大;克感敏、安痛定、肌苷片等社區(qū)居民常用的藥不在基本藥目錄內(nèi)。另一方面,一些社區(qū)不常用的藥卻在目錄中,以納洛酮為例,該藥為乙醇中毒搶救藥,而酒精中毒后到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行治療的患者很少;用于消炎消腫的魚石脂也同樣如此。一些基本藥物由于副作用大,大部分患者都不愿意買,如抗結(jié)核藥中的鏈霉素和抗生素中的慶大霉素,需求量較大的降壓藥卡托普利以及降糖藥中的格列本脲片(口服片)等。醫(yī)患雙方都認(rèn)為,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配備的藥物應(yīng)該是質(zhì)優(yōu)價廉、適合居民需要的藥物,而不是不常用的藥。

此外,受基本藥物定價和招標(biāo)機制不完善等因素的影響,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)難以配齊全部品種,制約患者的用藥選擇。基本藥物招標(biāo)過程中,生產(chǎn)企業(yè)(或委托代理企業(yè))對大部分品種的投標(biāo)積極性較高,但是對于 OTC、輔助治療藥物的興趣不大,導(dǎo)致部分基本藥物沒有中標(biāo)品種,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)難以配齊全部 307種基本藥物,能采購到的基本藥物品種大約在 270～280種。如湖北省在首次基本藥物招標(biāo)中有 16個品種流標(biāo),包括普魯卡因胺、氨苯蝶啶、硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、氨甲苯酸、抗狂犬病血清、乙酰唑胺、麥角新堿、玉屏風(fēng)顆粒、麻仁潤腸丸、蘇合香丸、復(fù)方丹參、地奧心血康膠囊、松齡血脈康膠囊、八珍益母丸、傷科接骨片。據(jù)調(diào)查,其他地區(qū)在基本藥物招標(biāo)過程中也出現(xiàn)了類似的問題。在配送方面,一些配送企業(yè)不能及時配送或者配送的品種不全。由此導(dǎo)致部分患者的用藥需求得不到滿足,也影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量。

2.2.3 基本藥物制度試點對參?；颊叩挠绊?/p>

隨著基本醫(yī)療保障制度的全覆蓋及參保率的提高,到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的患者基本上是參保患者。以武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例,來此就診的患者中,70%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,20%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。但是由于醫(yī)保目錄內(nèi)可報銷的部分藥品沒有被基本藥物目錄收錄,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能配備使用,導(dǎo)致患者還得去藥店或者醫(yī)院購買,給患者帶來不便,也增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3 討論與建議

由上述分析可知,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展基本藥物制度試點對供需雙方產(chǎn)生了一些影響,既有積極的方面,也存在著一些不利的因素,這些問題在試點初期或許是難以避免的,但必須對現(xiàn)有政策做適當(dāng)調(diào)整,以順利推進(jìn)基本藥物制度試點工作。

3.1 根據(jù)藥品使用情況調(diào)整基本藥物目錄以滿足患者需求

基本藥物的可及性、質(zhì)量與合理用藥是初級衛(wèi)生保健的重要組成部分。[3]實施基本藥物制度的關(guān)鍵是要看藥品價格是否下降、目錄內(nèi)的藥品是否滿足需要。目前,試點機構(gòu)普遍反映國家基本藥物目錄內(nèi)的品種偏少,沒有考慮城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的用藥差異,部分品種與患者的用藥需求不相符合,導(dǎo)致部分患者(特別是職工醫(yī)?；颊?、離退休老干部)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用藥不滿意;而一些不常用的藥卻出現(xiàn)在目錄中。即藥品同時存在著“不夠用”和“用不上”的現(xiàn)象,這也影響到部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量。其原因主要有以下幾個方面:(1)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院的功能定位不同。部分區(qū)級醫(yī)院或者其他企業(yè)所屬的醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之后,沒有及時轉(zhuǎn)變自身的角色、功能定位不清,仍沿用原來的服務(wù)模式。(2)部分醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為難以在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變,對新的目錄沒有適應(yīng)。(3)部分患者的用藥觀念錯誤或者對基本藥物有誤解。(4)大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的處方行為存在差異?？祻?fù)期患者或者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的患者拿著醫(yī)院開的處方在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)買不到相應(yīng)的藥品,使其感覺基本藥物的品種數(shù)量少。

為滿足患者的合理用藥需求,應(yīng)根據(jù)各地實際使用情況以及各省(區(qū)、市)增補的品種,將目錄內(nèi)不被基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用或者很少使用的品種調(diào)出,同時將各地普遍增補的品種納入到國家基本藥物目錄中。藥品的選擇標(biāo)準(zhǔn)以有效、安全、質(zhì)量、費用和成本——效益為基本原則。[4]也就是說,在試點初期,在基本藥物目錄還不完善的情況下,可以根據(jù)需要及時、靈活地調(diào)整目錄,以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和患者的用藥需求。同時,醫(yī)務(wù)人員要積極主動轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為,加強合理用藥的教育與培訓(xùn),多向患者解釋基本藥物的作用;患者也要轉(zhuǎn)變用藥觀念。此外,如何使基本藥物目錄與醫(yī)保目錄在使用上更好地銜接,方便患者購藥,引導(dǎo)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診也是一個值得思考的問題。

3.2 完善基本藥物招標(biāo)和配送機制,保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)

3.2.1 藥品質(zhì)量評價方法和價格指標(biāo)體系需要進(jìn)一步完善

在基本藥物制度試點過程中,醫(yī)患雙方反映品種偏少,除了用藥習(xí)慣和觀念外,基本藥物的質(zhì)量也是一個重要原因?；颊邠?dān)心用藥副作用,花錢治不好病;醫(yī)生擔(dān)心使用了療效不好的藥會引起醫(yī)患糾紛。主要原因在于目前沒有建立起藥品質(zhì)量的科學(xué)評價方法與價格指標(biāo)體系,很多指標(biāo)無法量化,很難合理評定不同藥品的質(zhì)量和療效;藥品質(zhì)量和價格聯(lián)系不緊密,價格水平不能很好地反映藥品質(zhì)量的差異,即質(zhì)價關(guān)聯(lián)性不強。因此,在基本藥物招標(biāo)采購過程中需要進(jìn)一步完善藥品質(zhì)量和價格的評價標(biāo)準(zhǔn),使價格真實地反映藥品之間的質(zhì)量差異,優(yōu)勝劣汰,不斷提高基本藥物的質(zhì)量。

3.2.2 采取措施保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)

基本藥物充足的生產(chǎn)供應(yīng)是基本藥物制度順利實施的前提條件,但目前在招標(biāo)過程中部分品種企業(yè)卻不愿意投標(biāo),制約了患者的用藥選擇,并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量產(chǎn)生了一定的影響。流標(biāo)的原因主要有以下幾個方面:(1)少部分基本藥物因政府制定的最高零售指導(dǎo)價格偏低或招標(biāo)機構(gòu)確定的掛網(wǎng)價格偏低,導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)無利可圖,企業(yè)不愿意投標(biāo)。(2)藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)擔(dān)心在某一地區(qū)降價后,會引起連鎖反應(yīng),導(dǎo)致其他地區(qū)該藥品價格的下降。為維護(hù)其他市場價格的穩(wěn)定性和各省之間的價格大體平衡,企業(yè)可以考慮放棄部分市場。(3)一些優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、單獨定價產(chǎn)品不愿意降價進(jìn)入基本藥物銷售渠道,獨家品種或者競爭較少的品規(guī)具備較強談判優(yōu)勢,堅持不降價。因此,要區(qū)別對待上述情況,采取有針對性的措施保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng),如適當(dāng)提高部分基本藥物的政府指導(dǎo)價或招標(biāo)價;采取定點生產(chǎn),給予生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)一定的市場份額保障;與企業(yè)進(jìn)行談判,量價掛鉤等。為保證基本藥物配送的及時性和齊全率,采購機構(gòu)或采購代理機構(gòu)要與配送企業(yè)簽訂購銷合同,明確違約責(zé)任。

3.3 采取綜合措施提高基本藥物的使用率,控制醫(yī)療費用

從調(diào)研結(jié)果來看,實施基本藥物制度以后,雖然藥品價格水平總體上大幅度下降,但部分試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診次均費用并沒有相應(yīng)的下降,甚至有所上漲。這說明基本藥物制度試點這段時間,對緩解群眾“看病貴”問題的作用有限,還必須采取綜合干預(yù)措施。如制定次均門診費用最高限額;限制每張?zhí)幏剿_的藥品種數(shù);明確規(guī)定基本藥物的最低使用比例(從數(shù)量和金額兩個方面進(jìn)行控制)等措施,將基本藥物的使用情況與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的績效考核聯(lián)系起來,與政府財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償掛鉤,以切實地提高基本藥物的使用比例,控制醫(yī)療費用的不合理上漲[5];規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為,嚴(yán)格按照基本藥物處方集和臨床應(yīng)用指南使用基本藥物,從而促進(jìn)合理用藥。[6]

3.4 建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償機制

根據(jù)國家基本藥物制度的規(guī)定,凡是列入目錄中的基本藥物以及各省(區(qū)、市)增補的品種都實行零差率銷售,以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。但零差率實施后,政府的補償并不到位,目前各省試點基本藥物制度的地區(qū)面臨一定的困難。為配合基本藥物制度的實施,部分地區(qū)在探索實行績效工資制度,這涉及到政府編制部門給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的編制,以及財政部門據(jù)此對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的撥款,但目前卻沒有與基本藥物制度同步實施。因此,在實施藥品零差率后,政府補償機制如何盡快到位,將直接影響著基本藥物制度的成效。[7]目前,雖然少部分地區(qū)已開始實行績效工資制度改革,但績效考核能否真正落實到位有待實踐檢驗。由于基層衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的自身管理方式還比較粗放,績效考核一旦流于形式,將又重回“大鍋飯”的老路上來。

另外,在補償方式上,按照藥品銷售金額的一定比例(如 15%)給予補償,雖然能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入有穩(wěn)定的保障,在一定程度上也能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的積極性,使其收入不會受到大的影響。但這種補償方式并不利于控制醫(yī)療費用,難以根本解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。因此,各地要建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償機制,嚴(yán)格落實績效考核制度,既要充分調(diào)到醫(yī)務(wù)人員的積極性,又要有利于控制醫(yī)療費用,促進(jìn)合理用藥,達(dá)到雙贏的目的。

總之,建立基本藥物制度的主要目的是提高基本藥物的可及性和促進(jìn)合理用藥,控制醫(yī)療費用的不合理上漲,緩解群眾看病貴的問題。無論是對供方還是對需方的不利影響,都將影響到這一目標(biāo)的實現(xiàn),也影響到基本藥物制度的建立與推廣。如由于基本藥物目錄的不完善,不能滿足用藥需求,導(dǎo)致部分病人在就醫(yī)時又返回大醫(yī)院,既增加了患者的負(fù)擔(dān)和時間成本,也不利于建立新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,有悖于“小病進(jìn)社區(qū)”的初衷。長遠(yuǎn)來看,也會影響到在二、三級醫(yī)院實施基本藥物制度。

[1]醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革 2010年度主要工作安排[EB/OL].(2010-04-06)[2010-04-19].http://www.gov.cn/zwgk/2010-04/19/content_1586732.htm.

[2]國家基本藥物制度實施工作進(jìn)展順利[EB/OL].[2010-02-26].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/201002/46111.htm.

[3]WHO.WHO Medicines Strategy 2008-2013[R].2008.

[4]WHO.The Selection of Essential Medicines[J].WHO Policy Perspectives on Medicines,2002(6):2-4.

[5]馬劍.對落實基本藥物制度有關(guān)問題的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(2):51-52.

[6]于嘉.國家基本藥物制度與合理用藥[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2010(1):20-21.

[7]劉繼同,詹思延.中國藥物財政制度建設(shè)與國家基本藥物制度建設(shè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2010(8):19-20.