宋 燕 卞 鷹

澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門特別行政區(qū) 999078

隨著醫(yī)療保險制度的逐步完善，其在減輕居民疾病負擔、促進健康改善等方面發(fā)揮了積極作用，然而社會醫(yī)療保險費用的支出增長迅速，從1999年的16.5億元增長到2007年的1 541億元，人均社會醫(yī)療保險費用支出也從1999年的237.8元增長到 2007年的698.8元，增長了近3倍，一定程度上加重了政府和社會的負擔。[1]因此，如何探索一套合理的費用控制方式成為醫(yī)保管理工作面臨的重要問題。本文將從醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用的角度，通過應(yīng)用結(jié)構(gòu)變動度指標，對某院2003—2009年醫(yī)保住院費用及其構(gòu)成進行剖析，找出影響費用變動的主要項目，為完善醫(yī)療保險費用制約機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以南方某大型醫(yī)療保險主要定點醫(yī)院為研究樣本。該院是南方地區(qū)一大型綜合性三甲醫(yī)院，臨床學(xué)科齊全，多數(shù)學(xué)科在本地區(qū)具備很強的實力。全院設(shè)有46個科室，可開放病床1 300張，門診可供4 000人次/天使用。2009年門診量44.6萬人次，年收治住院病人2.4萬例。

收集其病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中2003—2009年度全部住院病人的病案登記首頁，篩選出醫(yī)保患者的病案資料，同時對項目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯誤的病例數(shù)據(jù)予以刪除，最后共得到有效病例83 149份。住院費用由床位費、西藥費、中藥費、檢查費、治療費、放射費、手術(shù)費、化驗費、護理費和其他費用構(gòu)成。所收集的資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。

1.2 研究方法

本文將采用結(jié)構(gòu)變動度來分析目標醫(yī)院2003—2009年度醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動情況。結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation, DSV)最早是用于分析不同時期居民消費結(jié)構(gòu)的變動情況。[2]它用一個綜合指標來反映行構(gòu)成和列構(gòu)成變化的特征，通過計算一個事物的各個構(gòu)成比在某時期的期末值與期初值的絕對差的總和，反映某事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。[3]結(jié)構(gòu)變動度的值在0～100%之間波動，波動值越大，說明期間結(jié)構(gòu)變動程度越大。結(jié)構(gòu)變動值的正負符號反映了各項構(gòu)成的變動方向，結(jié)構(gòu)變動值為正，說明期末某組分占總體構(gòu)成比較期初增加，反之則為較期初減少。應(yīng)用到住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動分析中，具體計算公式如下[4]：

(1)結(jié)構(gòu)變動值=Xi1-Xi0，i：費用項目序列號；0：期初；l：期末；Xi0：期初第i項費用占總費用構(gòu)成比；Xi1：期末第i項費用占總費用構(gòu)成比。表示各項目在該時期的綜合變化情況。

(2)結(jié)構(gòu)變動度=∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，3……。表示費用總額在該時期的變化情況。

(3)結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/結(jié)構(gòu)變動度×100% (i=1，2，3……),表示第i項費用的變化對整體費用結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

2 結(jié)果

2.1 2003—2009年住院醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用總體情況

2003—2009年間該院醫(yī)保住院患者逐年增多，由2003年的6 118例(38.34%)增加到2009年的18 270例 (63.85%)，醫(yī)保住院費用占總體住院費用百分比由2003年的29.52%上升到2009年的62.68%，醫(yī)?；颊呷司≡横t(yī)療費用由7 298.44元增加到7 880.48元。

其中，住院人次居前十位的科室依次是普外科、心內(nèi)科、腫瘤化療科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤放療科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年病科、腎內(nèi)科、泌尿外科。七年間收治的住院醫(yī)?；颊哒既康?1.6%，其住院醫(yī)療費用占總醫(yī)保支出的72.79%。從圖1中可以很直觀地看出，這十個科室的住院醫(yī)療費用均在逐年上升，其中，普外科、心內(nèi)科和腫瘤化療科的各年度總住院醫(yī)療費用遠遠高于其他科室。

表1 2003—2009年醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費用總體情況

圖1 2003—2009年科室間醫(yī)保患者住院醫(yī)療費用情況

2.2 2003—2009年住院醫(yī)保患者費用結(jié)構(gòu)的變動度

將2003—2009年劃分為5個時間區(qū)間，進一步觀察各區(qū)間內(nèi)醫(yī)保患者住院費用結(jié)構(gòu)的變動度(表2)。可以看出，2003—2009年間醫(yī)院住院費用構(gòu)成出現(xiàn)較大變動，總變動度為14.55%，年均變異度為2.08%。2007—2008年是結(jié)構(gòu)變動度的峰值， 2003—2008年變動相對劇烈，2008—2009年趨于緩和。其中西藥費基本呈負向變動，而中藥費基本都為正向變動，但變動幅度小于西藥費；檢查費和手術(shù)費也基本呈正向變動。

表2 2003—2009年醫(yī)?；颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)變動值及變動度(%)

表3 2003—2009年醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

2.3 不同項目對費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

每個時期內(nèi)，對醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動具有突出貢獻的醫(yī)療項目各不相同。2003—2004年，結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的是西藥費和床位費；2004—2005年，貢獻率最大的是檢查費和西藥費；2005—2006年，貢獻率最大的是西藥費、中藥費和手術(shù)費；2006—2007年，貢獻率最大的是西藥費、手術(shù)費和中藥費；2007—2008年，貢獻率最大的是西藥費、床位費和手術(shù)費；2008—2009年，貢獻率最大的是化驗費、檢查費、床位費和西藥費，綜上可以看出藥品費用在各年度中變化均較為活躍，特別是西藥費，藥品價格政策在一定程度上初顯成效。2003—2009年檢查費和藥品費的變動貢獻率最大，說明過去的七年中，住院費用的上漲主要歸于檢查費和藥品費的增加，二者對費用結(jié)構(gòu)變動的總體貢獻率為55.67%。

3 討論

3.1 醫(yī)保住院費用逐年增長且科室分布較集中

2003—2009年，該院醫(yī)?；颊咦≡嘿M用總體呈上漲趨勢，年平均增長率為17.55%。72.79%的醫(yī)療費用集中在普外科、心內(nèi)科、腫瘤化療科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤放療科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年病科、腎內(nèi)科、泌尿外科十個科室。

3.2 藥品費用和檢查費用是住院醫(yī)療費用變動的主要因素

從結(jié)構(gòu)變動貢獻率來看，對總體費用變動貢獻最大的是藥品費(包括西藥和中藥)和檢查費，其中藥品費的增加是推動住院費用上升的主要因素，這與其他研究結(jié)果一致。[3]隨著科技進步，新技術(shù)和新材料在醫(yī)療設(shè)備中得到廣泛應(yīng)用，一方面極大地提高了疾病的診斷和治療水平，另一方面也在一定程度上增大了患者的診療負擔。

3.3 反映醫(yī)護人員技術(shù)勞動價值的費用變動不明顯或呈負向變動

治療費、手術(shù)費和護理費等在一定程度上是醫(yī)護人員技術(shù)勞動價值的具體體現(xiàn)。過去七年該院手術(shù)費、護理費對總費用構(gòu)成比有微幅上升，但治療費基本呈現(xiàn)負向變動，醫(yī)護人員的技術(shù)勞動價值在一定程度上尚未得到充分體現(xiàn)。冉崇宏對某院2004—2008年住院病人調(diào)查的分析中也發(fā)現(xiàn)，診療費、護理費占總費用構(gòu)成比增加并不明顯，且手術(shù)費占總費用的比重連續(xù)兩年還出現(xiàn)了下降。[4]長此以往，這種局面可能會影響醫(yī)護人員的工作積極性，甚至造成衛(wèi)生人力資源的流失。

4 建議

社會醫(yī)療保險制度的實施，在一定程度上減輕了醫(yī)保住院患者的費用壓力，適當緩解了看病難，看病貴的問題。但日益上漲的醫(yī)療保險費用支出讓我們不得不實時審視醫(yī)保費用的支出和管理，本文針對南方某大型醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)的分析，提出以下幾點政策建議。

4.1 限制醫(yī)療設(shè)備和器械的過度使用，抑制住院費用的不合理增長

可考慮對實行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照國內(nèi)外某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標準。如：當設(shè)備和器械檢查的顯陽率僅為30%甚至10%時(國際平均水平為50%)，應(yīng)認定為“誤用”，此時，社會醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費用由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔。[5]

4.2 合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)

在不增加社會醫(yī)療費用負擔的前提下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)注重進一步降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目收費價格和降低藥品的銷售比例，改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。通過成本核算，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，調(diào)整偏低的勞務(wù)性收費項目，如治療費、手術(shù)費、護理費等，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值，提高醫(yī)護人員的工作滿意度。

4.3 完善醫(yī)療保險支付方式，控制住院患者人均醫(yī)療費用上漲

有關(guān)研究顯示，醫(yī)保支出與住院病人人均醫(yī)療費用顯著性正相關(guān)，因此有效控制住院患者人均醫(yī)療費對控制醫(yī)保費用上漲至關(guān)重要。[6]而要控制住院病人人均醫(yī)療費用，必須完善社會醫(yī)療保險支付方式，積極探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等方式，以有效地降低道德風險所產(chǎn)生的過度醫(yī)療，達到控制住院病人人均醫(yī)療費的目的。[7]

4.4 健全醫(yī)療機構(gòu)市場監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為

首先建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及價格公示制度，衛(wèi)生和社會保障部門應(yīng)定期公布醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和價格信息，滿足患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。其次建立醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的獎懲和退出機制，對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療機構(gòu)，可提高其信譽級別、延長合同期限等，而對醫(yī)療行為不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，則降低其信譽級別，加大檢查力度，甚至取消其醫(yī)保定點資格。

[1] 齊紅明. 我國社會醫(yī)療保險費用控制研究[D]. 阜新：遼寧工程技術(shù)大學(xué), 2006.

[2] 詹鋒. 對我國近年來城鎮(zhèn)居民消費結(jié)構(gòu)變動趨勢的分析[J]. 統(tǒng)計與預(yù)測, 2002(4): 30-34.

[3] 梁晚福, 馬慶紅, 沙衛(wèi)芹. 結(jié)構(gòu)變動度在醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2010, 10(5): 134-136.

[4] 冉崇宏, 成淑芳. 結(jié)構(gòu)變動度在住院費用構(gòu)成變動分析中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)院統(tǒng)計, 2009, 16(4): 359-360.

[5] 孫曉麗. 控制醫(yī)療保險費不合理使用的實踐與探索[EB/OL]. [2010-06-30]. http://www.aohan.gov.cn/Article/Detail/11306.

[6] 梁云. 我國社會醫(yī)療保險費用約束機制研究[D]. 南京. 中國藥科大學(xué), 2008.

[7] 張曉, 劉蓉. 社會醫(yī)療保險概論[M]. 北京: 中國勞動社會保障出版社, 2004.