章永濤　唐洪渠

[摘要] 目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。 方法 采用意大利普利塞18G、20G軟組織切割活檢針，在美國GE公司Birght Speed 16排螺旋CT機(jī)及西門子炫速雙源CT機(jī)引導(dǎo)下穿刺92例周圍病變患者。 結(jié)果 90例獲得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，85例確診，確診率90%；并發(fā)癥：16例氣胸及5例咯血。 結(jié)論 該方法對肺周圍性腫塊性質(zhì)的診斷率高，并發(fā)癥輕，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] X線計(jì)算機(jī)；周圍性肺腫塊；肺活檢術(shù)

[中圖分類號(hào)] R816.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）01-182-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of CT-guided percutaneous lung biopsy. Methods 92 cases of patients with peripheral lesions guided by Italy Puli Se 18G，20G needle biopsy of soft tissue cutting using the GE Birght Speed ??16-slice spiral CT machines（United States）and Siemens Hyun-speed dual-source CT machine puncture. Results Cytology specimens were obtained in 90 cases，85 cases were diagnosed，the diagnosis rate was 90%；complications：16 cases of pneumothorax and five cases of hemoptysis. Conclusion The diagnosis rate of this method for peripheral lung tumor is high，complication is light，and is worthy of clinical application.

[Key words] X-ray computed；Peripheral lung tumors；Lung biopsy

肺部占位性病變是肺內(nèi)常見病變，由于病變位置多樣性，纖維支氣管鏡或痰涂片等常規(guī)方法有時(shí)很難取得陽性結(jié)果，進(jìn)而不能明確病變。其他方法如胸腔鏡檢查及開胸探查等，由于損傷大，并且操作復(fù)雜，一般不用于常規(guī)檢查，只有獲得病理組織，才是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。目前CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因定位準(zhǔn)確，損傷小，操作簡單并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究總結(jié)本院2011～2013年間所做CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病例92例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究92例病例為2011年1月～2013年12月在本院就診，經(jīng)胸片及CT證實(shí)肺部出現(xiàn)病灶，所有病例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢及痰細(xì)胞學(xué)檢查不能確診患者，男65例，女27例，年齡35～83歲，平均63.5歲。其主要臨床表現(xiàn)大多數(shù)為咳嗽、咳痰，部分伴隨痰中帶血、胸痛，有7例患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。病灶最小2.0cm×2.2cm，最大8.8cm×11cm。

1.2 穿刺前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)

穿刺前需常規(guī)檢查患者凝血時(shí)間、出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，行胸部CT掃描觀察病灶位置，大小，初步確定患者穿刺時(shí)體位，如仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。術(shù)前向患者詳細(xì)說明手術(shù)過程、交代注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽訂肺穿刺活檢知情同意書。有以下一項(xiàng)者均列為穿刺禁忌證：（1）可疑肺內(nèi)血管源性病變（如血管瘤、肺隔離癥、動(dòng)-靜脈畸形、動(dòng)脈瘤）；（2）凝血障礙或有嚴(yán)重出血傾向患者；（3）穿刺路徑上存有肺大泡、肺囊腫性病變者；（4）有嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化及肺動(dòng)脈高壓者；（5）病灶位于肺門區(qū)、大血管旁、縱膈內(nèi)或病灶直徑小于0.5cm者；（6）病情嚴(yán)重不能配合者。

1.3 檢查方法

1.3.1 儀器 美國GE公司Bright Speed 16排螺旋CT機(jī)及西門子炫速雙源CT機(jī)；意大利普利塞18G、20G軟組織切割活檢針。

1.3.2 操作方法 患者術(shù)前先進(jìn)行肺部CT常規(guī)掃描，必要時(shí)進(jìn)行胸部CT增強(qiáng)掃描，了解病變位置，決定穿刺層面。根據(jù)病變部位選擇患者體位，利用CT機(jī)定位光標(biāo)在體表定位，確定好穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。在病變區(qū)對應(yīng)胸壁處常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，2%利多卡因5mL逐層麻醉至胸膜，選取合適的活檢針，根據(jù)病變大小及位置確定穿刺針進(jìn)針角度和進(jìn)針深度，當(dāng)針尖達(dá)到病灶邊緣時(shí)進(jìn)針停止，進(jìn)行胸部CT掃描，確認(rèn)針尖位置是否恰當(dāng)，如不合適需適當(dāng)調(diào)整，確定好針尖位置后立即觸發(fā)扳機(jī)彈出切割針完成活檢，每個(gè)患者一般進(jìn)行1～2次取材，必要時(shí)增加一次取材，以提高陽性率。取材完畢后皮膚穿刺點(diǎn)局部敷料覆蓋。靜臥10min后再行常規(guī)CT掃描，觀察肺內(nèi)有無并發(fā)癥發(fā)生。囑患者臥床休息、吸氧，如有不適，行胸片或CT復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

共穿刺92例，90例穿刺成功，成功率為97.8%，59例穿刺1次成功，31例穿刺2次成功。病理結(jié)果報(bào)告：腫瘤66例，占71.7%，其腺癌39例，小細(xì)胞肺癌8例，鱗癌19例，炎性假瘤9例，結(jié)核8例，另有7例為出血，壞死，炎性細(xì)胞浸潤等非特異性結(jié)果。兩例穿刺失敗，其中1例為術(shù)中患者出現(xiàn)大量氣胸，呼吸困難，穿刺終止，另1例未穿刺到病灶，病理結(jié)果為正常肺組織，列為穿刺失敗。

2.2 穿刺并發(fā)癥

本組92例穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥21例，占22.8%，其中氣胸16例占17.4%，2例為大量氣胸，予胸腔閉式引流術(shù)及對癥治療后氣胸吸收。余14例為少量氣胸，1周后復(fù)查基本吸收。痰中帶血5例，占5.4%，均為少量血絲痰，未予特殊處理咳血自行停止。endprint

3 討論

3.1 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的優(yōu)勢與不足

肺部占位性病變的診斷與鑒別診斷是臨床實(shí)踐中常見的問題，獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)在獲取病理組織方面具有明顯優(yōu)勢，被認(rèn)為肺部病灶診斷與鑒別診斷的重要方法之一[1-2]。肺部病變病理標(biāo)本的獲取可通過多種途徑：其中開胸肺活檢和胸腔鏡活檢存在創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，臨床少用；纖維支氣管鏡活檢對于周圍性病變及支氣管腔外病變診斷具有局限性；其他方法如痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查等特異性不高。CT掃描分辨率高，對比度好，可清楚的顯示肺部病變不同的密度變化、病變的大小、位置及周圍組織的解剖關(guān)系，可準(zhǔn)確確定進(jìn)針的角度和深度，準(zhǔn)確率高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷準(zhǔn)確率為85%～96%[3-4]，故CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對外周性腫塊的診斷有獨(dú)到的價(jià)值[5]。對于肩胛骨或肋骨遮擋區(qū)腫塊，采用側(cè)臥位或斜側(cè)臥位，使穿刺點(diǎn)距胸壁距離最短，進(jìn)針時(shí)損傷正常組織最小，采用雙上肢上抬，雙上肢平放或單上肢上抬等體位 ，改變CT掃描角度等，避開肋骨、肩胛骨及緊鄰的心臟、大血管，同時(shí)為了減少穿刺風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)針尖進(jìn)入腫塊組織后應(yīng)通過CT實(shí)測針尖至心臟或大血管等的距離，而且要充分考慮針尖彈出的長度，再調(diào)整好進(jìn)針的深度，確保心臟、大血管等處于非常安全的范圍，方能實(shí)施切割活檢[6]。本組病例中組織病理學(xué)檢查的陽性率為71.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。

不足主要為以下幾點(diǎn)：（1）直徑0.5cm以下小病灶穿刺效果不佳。（2）CT穿刺具有創(chuàng)傷性，會(huì)伴有并發(fā)癥，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）對靠近肺門、縱膈及大血管的病變穿刺具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。

3.2 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的常見并發(fā)癥是氣胸和咯血[8-9]，本組病例氣胸發(fā)生率達(dá)17.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近[10-11]，一般結(jié)節(jié)病灶小，位置遠(yuǎn)離胸壁、進(jìn)針次數(shù)多、經(jīng)驗(yàn)不足等容易造成氣胸，另外氣胸的發(fā)生還與有無肺氣腫、穿刺針的粗細(xì)有關(guān)；同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生還與穿刺進(jìn)針及拔針時(shí)患者閉氣情況有關(guān)，屏住呼吸及穿刺至腫塊后囑患者盡量平靜緩慢地呼吸也很重要，它可以減少氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。如患者發(fā)生少量氣胸，囑其臥床休息，吸氧后可自行吸收，如大量氣胸需做胸腔閉式引流；肺出血絕大多數(shù)很輕微，一般不需要處理；出現(xiàn)大咯血、腫瘤種植轉(zhuǎn)移、心包、胸腔積血及空氣栓塞等并發(fā)癥雖然很少見，但應(yīng)足夠重視[14]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的檢查方法，對指導(dǎo)臨床診斷及治療有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-09-28）endprint