夏養(yǎng)萱等

[摘要] 目的 探討肺塵埃沉著病的CT掃描技術(shù)，確定肺塵埃沉著病CT掃描的最佳方案。 方法 對(duì)42例經(jīng)肺塵埃沉著病診斷專家組確診的肺塵埃沉著病患者的常規(guī)CT、薄層CT及高分辨率CT 3種掃描方案進(jìn)行比較。 結(jié)果 3種掃描方案對(duì)肺塵埃沉著病的基本征像（小陰影、大陰影及斑塊狀肺纖維化）的檢出例數(shù)分別為42、21、13例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但薄層CT及高分辨率CT由于顯示肺紋理斷面較多，易被認(rèn)為小陰影，以致影響肺塵埃沉著病小陰影的總體密集度判斷和分期。高分辨率CT對(duì)肺早期間質(zhì)纖維化征象如小葉性肺氣腫、小葉間隔增厚顯示較常規(guī)CT及薄層CT顯示明顯增多。 結(jié)論 對(duì)于肺塵埃沉著病CT掃描以8～10 mm層厚掃描并對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行數(shù)層薄層及高分辨率CT掃描為最佳掃描方案。

[關(guān)鍵詞] 肺塵埃沉著??；高分辨率CT；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R135.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0105-04

肺塵埃沉著病是我國(guó)發(fā)病人數(shù)最多、最常見的職業(yè)病。肺塵埃沉著病是由于長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病。肺組織內(nèi)粉塵的大量蓄積勢(shì)必會(huì)引起肺結(jié)構(gòu)的損傷，其表現(xiàn)無論吸入粉塵的理化特性或生物學(xué)活性如何，一般基本病變過程均表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞性肺泡炎、塵細(xì)胞性肉芽腫和塵性肺纖維化。但從肺塵埃沉著的病發(fā)病機(jī)制及肺塵埃沉著病的病理演變過程來看，肺組織纖維化只是吸入致病性粉塵，主要是吸入無機(jī)礦物性粉塵后肺組織一系列病理反應(yīng)的結(jié)果。近年來，隨著煤礦開采、建筑施工、機(jī)械制造等加工業(yè)的迅速發(fā)展，從事有害粉塵環(huán)境作業(yè)的工人數(shù)銳增，肺塵埃沉著病發(fā)病趨勢(shì)呈遞增態(tài)勢(shì)[1]。肺塵埃沉著病診斷都是以普通高仟伏X線胸片作為診斷片，由于它是一種重疊影像，所以在肺塵埃沉著病的診斷中有其局限性。隨著CT的普及和在肺塵埃沉著病檢查的廣泛應(yīng)用以及CT在胸部檢查的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，CT在肺塵埃沉著病診斷中的價(jià)值越來越受到重視。本研究對(duì)經(jīng)肺塵埃沉著病診斷專家組診斷的42例肺塵埃沉著病患者的常規(guī)CT、薄層CT及高分辨率CT進(jìn)行對(duì)比研究，得出肺塵埃沉著病CT檢查的最佳掃描方案，以提高肺塵埃沉著病的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年5月～2014年6月我院經(jīng)肺塵埃沉著病診斷專家組確診為肺塵埃沉著病的病例42例，均為男性，年齡33～56歲，平均（48±3）歲。采用GBZ70-2009塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中矽肺塵埃沉著病26例，煤工肺塵埃沉著病8例，電焊工肺塵埃沉著病3例，其他肺塵埃沉著病5例。

1.2 方法

使用Philips MAX-8000雙螺旋CT機(jī)，自胸廓入口掃描至膈肌水平。其中常規(guī)CT參數(shù)為120 kV，130 mA，層厚8～10 mm，間距8～10 mm，Pitch=1.25；薄層CT掃描參數(shù)為120 kV，130 mA，層厚5 mm，間距5 mm，Pitch=1.25；高分辨率CT參數(shù)為120 kV，130 mA，骨算法重建，層厚2 mm，間距1 mm，Pitch=1.238。部分病例行多平面重建技術(shù)（MPR）和最大密度投影技術(shù)（MIP）來觀察胸膜及塵肺小陰影的顯示。

由兩位具有副高級(jí)職稱并具有肺塵埃沉著病診斷資質(zhì)專家分別對(duì)42例肺塵埃沉著病病例的塵肺基本影像征象及早期肺纖維化表現(xiàn)（胸膜肥厚、小葉間隔增厚、小葉性肺氣腫）進(jìn)行觀察。對(duì)兩位專家觀察數(shù)據(jù)共性部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種掃描方式下肺塵埃沉著病的基本征象

本組42例肺塵埃沉著病患者，3種檢查方式對(duì)肺塵埃沉著病的基本征像（小陰影、大陰影及斑塊狀肺纖維化）的檢出例數(shù)分別為42、21、13例，3種檢查方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而對(duì)大陰影及纖維化斑塊周圍的瘢痕旁型肺氣腫、肺小葉間隔增厚等肺纖維化早期征象，以高分辨率CT顯示清楚。但薄層掃描及高分辨率CT由于肺紋理斷面被認(rèn)為是小陰影，所以顯示小陰影數(shù)量較常規(guī)增多（圖1），提示3種掃描方式對(duì)肺塵埃沉著病基本征象的顯示無明顯差別，但對(duì)肺塵埃沉著病小陰影均有很好的顯示。薄層CT及高分辨率CT小陰影似較常規(guī)CT有增多，可能是由于肺紋理斷面所致。

2.2 3種不同CT掃描方式下塵肺早期纖維化征象顯示的比較

對(duì)肺塵埃沉著病早期肺纖維化征象（胸膜肥厚、小葉間隔增厚、小葉性肺氣腫）進(jìn)行3種CT掃描方式的征象顯示率檢測(cè)，結(jié)果顯示，高分辨率CT對(duì)肺塵埃沉著病早期的胸膜肥厚、小葉間隔增厚、小葉性肺氣腫顯示率明顯高于常規(guī)CT及薄層CT（表1、圖2）。提示肺塵埃沉著病早期纖維化的小葉間隔增厚，胸膜改變以高分辨率CT顯示較好。

3 討論

肺塵埃沉著病是我國(guó)發(fā)病人數(shù)最多、最常見的職業(yè)病，它是生產(chǎn)者吸入粉塵并在肺內(nèi)蓄積所引起的肺組織反應(yīng)[2]。其病理過程是粉塵被巨噬細(xì)胞吞噬后形成塵細(xì)胞，大量的塵細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、崩解，并伴伴周圍纖維細(xì)胞、結(jié)締組織增生、膠原纖維形成，最終形成小結(jié)節(jié)，也就是塵肺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可出現(xiàn)于肺小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束內(nèi)[3]。隨著病情的進(jìn)展，小結(jié)節(jié)聚集和融合形成大陰影。在肺內(nèi)病變進(jìn)展同時(shí)多伴有胸膜改變，特別是石棉肺的特征性胸膜改變。所以肺塵埃沉著病的基本征象是小陰影、大陰影和胸膜斑。當(dāng)塵細(xì)胞進(jìn)入肺間質(zhì)及淋巴管后可引起間質(zhì)增生及淋巴管炎，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，形成條狀、網(wǎng)狀陰影和肺紋理增多紊亂。大量塵細(xì)胞引流入淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大及鈣化。上述肺塵埃沉著病的基本征象、肺紋理改變、肺門淋巴結(jié)腫大鈣化、肺氣腫等均可在X線片和CT上有不同程度的表現(xiàn)，對(duì)肺塵埃沉著病診斷有參考價(jià)值[4]。在肺塵埃沉著病的診斷中首選高仟伏胸片，但高仟伏胸片是重疊影像并受攝影條件等諸多因素影響，在顯示肺塵埃沉著病的表現(xiàn)上還是有一定的不足。高仟伏胸片對(duì)接塵量較少或早期病變者，如胸片上的0/1、1/1的病例，診斷的靈敏度和特異度較低。和高仟伏胸片相比，CT在肺塵埃沉著病診斷的靈敏度和特異度較胸片高，在胸片上表現(xiàn)為正常的病例，CT能用于判斷病變的有無，而在檢出肺塵埃沉著病的合并癥（如肺癌、肺氣腫）等方面亦較胸片顯示好。所以對(duì)于有明確職業(yè)史，當(dāng)懷疑肺塵埃沉著病以及有無合并癥時(shí)，CT檢查顯得更重要，其可彌補(bǔ)胸片的攝片條件和質(zhì)量的不足，解決臨床診斷的疑難問題，準(zhǔn)確地檢測(cè)出肺內(nèi)的大小結(jié)節(jié)影，分清陰影來自肺或胸膜，從而全面、正確、有效地診斷肺塵埃沉著病[5]。因此CT在肺塵埃沉著病的早期發(fā)現(xiàn)、病變程度評(píng)價(jià)、明確診斷方面是一種具有潛力的技術(shù)方法[6]。由于CT的廣泛應(yīng)用，肺塵埃沉著病的診斷準(zhǔn)確率得到了較大提高。本研究對(duì)常規(guī)CT、薄層CT、高分辨率CT對(duì)肺塵埃沉著病基本征象及肺塵埃沉著病早期纖維化的顯示進(jìn)行對(duì)比，旨在探索出肺塵埃沉著病理想的掃描方案。

隨著肺塵埃沉著病診斷經(jīng)驗(yàn)的積累及X線影像學(xué)方法的進(jìn)步，特別是CT及高分辨率CT的應(yīng)用，病變的檢出率得到了提高，減少了影像判讀的推測(cè)性成分，有利于做出正確的判斷和診斷。對(duì)肺塵埃沉著病微細(xì)病變的顯示具體、可靠且敏感，直觀性強(qiáng)，為肺塵埃沉著病提供了更豐富的影像信息[7]。本研究中常規(guī)CT、薄層CT及高分辨率CT對(duì)肺塵埃沉著病小陰影、大陰影及纖維化斑塊的檢出無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)外文獻(xiàn)[8]報(bào)道的結(jié)果相一致。但本研究發(fā)現(xiàn)薄層CT及高分辨率CT掃描顯示肺內(nèi)小陰影較常規(guī)CT增多，影響肺塵埃沉著病分期，總結(jié)本組研究病例，薄層CT及高分辨率CT小陰影數(shù)量增多是由于肺紋理與掃描層面垂直機(jī)會(huì)增多，將肺紋理的橫斷面認(rèn)為是肺塵埃沉著病小陰影所致。有文獻(xiàn)認(rèn)為，CT薄層掃描重建最大密度投影有利于肺塵埃沉著病小陰影與血管影的區(qū)別[9]。所以本研究認(rèn)為肺塵埃沉著病病例CT掃描不是層面越薄越好，以8～10 mm為佳，為了觀察興趣區(qū)更多細(xì)節(jié)，在興趣區(qū)加掃數(shù)層薄層及數(shù)層高分辨率CT為佳可減少患者X線的輻射劑量。還有文獻(xiàn)認(rèn)為，CT在檢出小陰影的靈敏度上較胸片高，特別是在檢出直徑<2 mm的小陰影上更具優(yōu)勢(shì)，高分辨率CT在肺塵埃沉著病的早期改變以及肺塵埃沉著病大陰影的診斷方面明顯優(yōu)于胸片[10-11]。對(duì)高仟伏胸片顯示有困難的心后區(qū)、脊柱旁區(qū)等部位小陰影顯示CT是重要的補(bǔ)充。對(duì)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大方面的顯示，CT較高仟伏胸片更具有優(yōu)勢(shì)。

肺塵埃沉著病高分辨率CT薄層掃描和骨算法重建，能優(yōu)化顯示肺微細(xì)結(jié)構(gòu)肺小葉的小氣道、血管和小葉間隔，能在小葉水平上了解細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，如二級(jí)肺小葉、小葉間隔、小葉間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)結(jié)構(gòu)[12-14]。可更準(zhǔn)確地反映肺內(nèi)早期病變所引起的周圍間質(zhì)改變、肺泡改變及細(xì)支氣管改變等病理變化，對(duì)彌散性肺間質(zhì)病變，細(xì)支氣管病變及某些病變的早期發(fā)現(xiàn)有重要價(jià)值[15-17]。本研究對(duì)肺塵埃沉著病早期纖維化征象如胸膜改變、小葉間隔增厚、小葉中心型肺氣腫征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，上述改變高分辨率CT的檢出率均明顯高于常規(guī)CT、薄層CT掃描。這與劉培成等[18]研究的高分辨率CT對(duì)早期間質(zhì)纖維化的改變敏感，能清晰地顯示輕微胸膜改變、小葉間隔增厚、小葉肺氣腫及蜂窩影等，甚至早于肺功能損害之前的結(jié)論相一致。由于圖像無重疊、可重建等特點(diǎn)，CT在顯示胸膜改變方面，特別是在顯示前后部胸膜改變方面較胸片有優(yōu)勢(shì)，更容易觀察胸膜早期改變及小葉間隔增厚。

綜上所述，筆者認(rèn)為肺塵埃沉著病CT掃描以常規(guī)8～10 mm掃描并對(duì)興趣區(qū)行數(shù)層薄層掃描及數(shù)層高分辨率CT掃描方案為最佳掃描方案。

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（收稿日期：2015-03-02 本文編輯：衛(wèi) 軻）