曹玉舉 婁伯恩 李娜 婁玉鈐

(河南風濕病醫(yī)院；河南風濕病研究所 河南 鄭州 450045)

運動處方是康復醫(yī)師根據(jù)病人的病情、運動目的,用處方的形式制定運動強度、運動方法、運動時間、運動頻率及注意事項,指導病人有目的、有計劃、科學地鍛煉的一種方法,以達到治療作用。風濕病是由不同病因(已知的或未知的)引起的涉及到運動系統(tǒng)(骨、關節(jié)、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經、血管等)的表現(xiàn)為慢性疼痛和(或)有腫脹、畸形、功能障礙、感覺異常等的一大類疾病。臨床上有反復發(fā)作性、漸進性等特點。目前,許多風濕病尚無根治方法。但是,近幾年非藥物、藥物綜合治療,不斷地得到人們的重視,特別是運動康復以其在改善功能、緩解疼痛、預防畸形、增強體質、樹立信心、減輕抑郁焦慮等方面突出的療效,及其使用方便、宜行、經濟、病人參與等特點,被人們廣泛地認同并采納,使其在風濕病治療中的作用不斷地加強。

1 運動處方制定原則

1.1 個體化

對于每位具體病人的運動處方應依據(jù)病種、病期、病情活動情況、病人的性別、年齡、體質等而定,而不能千篇一律,病情的輕、重不同,緩、急各異;病人的體質有強弱之別;年齡上有老、少之差等因素決定著醫(yī)生的治療不能搞統(tǒng)一處方。當然,這并不是否定一般規(guī)律,而是在一般規(guī)律的原則指導下,根據(jù)病人的具體情況制訂出適合該病人的運動處方。

1.2 動與靜結合

風濕病患者病情不穩(wěn)定期,若活動過度會消耗體能,使機體抵抗力下降,不利疾病恢復,同時會加重關節(jié)的負荷,摩擦過度,不利于關節(jié)炎癥的控制,甚則使關節(jié)炎癥加劇,如果不活動會出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、骨質疏松等,直接影響風濕病的康復?；顒舆^度或不注意活動都是不正確的。目前,類風濕關節(jié)炎患者在治療過程中還存在過度強調制動的傾向,結果當病情穩(wěn)定之后多留有關節(jié)活動受限。其實即使在類風濕關節(jié)炎急性期,關節(jié)疼痛明顯時,每日主動或被動活動幾次病變關節(jié),不但不會明顯加重關節(jié)炎癥,反而在病情穩(wěn)定后,能保持更多的關節(jié)功能。另外一種常見風濕?。汗顷P節(jié)炎,還存在過度活動的傾向。該類病人多有靜止后關節(jié)僵硬,活動后僵硬明顯減輕的現(xiàn)象,使病人自認為多活動有好處。本病的實質是關節(jié)軟骨退變,晨練過度并不適當?shù)呐まD關節(jié),或過度使用關節(jié)會使殘存的關節(jié)軟骨受損,關節(jié)間隙越來越窄。在制定運動處方時要處理好”動”與“靜”的關系,指導病人“正確使用關節(jié)”,“合理使用關節(jié)”,制定科學合理的運動處方。

表1 最大的吸氧量表(%)

表2 Borg法運動自覺負荷量表

1.3 針對性強,分階段解決問題

運動處方制定時要針對性強,對于復雜問題要分階段解決,如一個已有部分功能障礙的風濕病患者,病情仍處于活動期,表現(xiàn)為疼痛、疲乏、食欲下降、低熱、血沉增快等,若要改善功能,必須加大運動量。但是,這樣不但不利于穩(wěn)定病情,反而會加重病情活動;若要不運動就會導致功能障礙加重,這時候制定運動處方時首先是維持現(xiàn)有功能,減少活動量,注意休息,加強內科治療,以控制病情活動為主,此時的活動量控制在既能保持現(xiàn)有功能,又不至于加重病情活動為度。當病情穩(wěn)定后,進行第二階段,制定運動處方時加大改善功能的力度,增加活動量,以既能改善功能,又不加重病情活動為度。以此循序漸進,分階段解決問題。

1.4 穩(wěn)定期的病人可以選擇部分有氧運動為主的鍛煉

病情穩(wěn)定的患者可以選擇有氧運動為主鍛煉以增強體質,如散步、太極拳、游泳等,配合局部運動改善功能,不適合無氧運動。有氧運動并不是身體的某一部分的運動,而是指全身肌肉間歇活動的運動。全身運動需要大量的氧,一部分的氧在運動中通過有氧氧化的過程放出能量而被消耗。剩下的氧通過氧債的形式,在運動后攝取氧來償還運動中及運動后身體還沒有恢復到安靜時所欠下的氧量。這部分的氧叫做運動后過量氧耗量。因此,這個過程主要是無氧過程。運動中的攝氧量和運動后的氧債的比例,由運動的強度和持續(xù)的時間來決定。比如快速的短跑運動,最大限度的發(fā)揮全身的肌肉運動,運動的能量絕大部分來源于無氧的過程?？蛇@種運動時間短而不持續(xù),不適合風濕病人的運動。相反,散步、太極拳、游泳等運動,大部分的能量供應來源于有氧過程。因此能夠長時間持續(xù)地進行運動,比較適合病情穩(wěn)定的風濕病人。

1.5 活動期的病人適合局部運動為主

局部運動是指使身體的某一部位進行運動,能量代謝比較少。因此,不必大量動員呼吸循環(huán)機能。這種運動能夠反復鍛煉,針對局部關節(jié)肌肉康復有利,局部運動可以分為等長運動和等張運動,等張運動使肌肉反復進行收縮和放松運動,有利于關節(jié)活動度及肌力的康復,等長運動是利用肌肉的等長收縮進行的肌肉練習,由于等長練習不引起關節(jié)的運動又叫靜力練習,有利于肌力的康復。

1.6 病久體弱的病人應低等量或較小運動強度為主、循序漸進

風濕病由于侵犯運動系統(tǒng),以關節(jié)肌肉的腫痛,功能障礙為主,并且病久體弱,部分病人還會伴有其它臟器的損害,不適合大量的和劇烈的運動,適宜低等量或較小運動強度為主、少量多次、循序漸進的進行。中等量運動強度鍛煉時要從低等量的運動強度逐漸過渡,并且要密切觀察。目前運動強度多選用通用的以最大的吸氧量計算,見表1。

為了便于操作,人們一般用心律指標來控制和衡量運動強度。運動生理學和運動醫(yī)學一般規(guī)定：鍛煉的最大強度相當于最大吸氧量的70%～80%,既相當于最高心律的80%～90%;中等強度相當于最大吸氧量的50%～60%,既相當于最高心律的65%～75%;小強度相當于最大吸氧量的40%,既相當于最高心律的60%。人體的最高心律是：“220－年齡”。如患者30歲,中等量的運動量活動時的脈搏是(220－30)×50%～60%=100～114次/min。從此表看出這種方法比較適合正常人的運動計算,由于風濕病人的自身特點,適合小量多次運動,本人建議運用Borg法運動自覺負荷量表測量運動量,見表2。或以運動后不加重疼痛、運動后疼痛不超2h為宜,主觀感覺以無持續(xù)疲勞感和其他不適為宜。

1.7 及時調整

病人對運動處方的反應如何,存在著個體的差異,而且是不容易預見的。對于某些容易出現(xiàn)反應的病人,如高齡、體質十分虛弱者,或者是病情處于高度活動期的病人,宜從較小運動量開始,然后再逐步增加量,每次的運動處方執(zhí)行時間不宜太長,并且訂出具體的嚴密觀察的項目和指標,或用Borg法運動自覺負荷量表進行觀察,以便隨時調整運動處方。

2 運動處方內容 運動處方內容應該包括以下幾方面的內容

2.1 一般情況

姓名、性別、年齡、門診(住院)號、病種、日期。

2.2 運動目的

改善功能、維持功能、增強肌力、預防畸形、緩解癥狀、樹立信心等,然后根據(jù)具體的病情、部位制定具體的目的。如由于病人的抑郁焦慮導致病人喪失治病信心,運動目的是改善抑郁焦慮;右肩功能受限的運動目的是改善右肩功能。

2.3 運動強度

由于風濕病人病久體弱,且多是侵犯運動系統(tǒng),運動強度宜從低等量或較小運動強度開始,根據(jù)運動效果及時調整運動強度。

2.4 運動方法

包括運動方法、時間、頻度,根據(jù)具體的運動目的制定具體的運動方法,如運動目的是改善抑郁焦慮,運動方法可選用散步30min,每天2次、太極拳30min,每天2次等,運動目的是改善右肩功能,運動方法可選用蝎子爬墻法10min,每天3次、梳頭法10min,每天3次等。

2.5 注意事項

運動量從小量開始,少量多次,循序漸進的進行,逐漸增加運動時間和頻度;運動時不要出汗太多,汗后注意不要受風、受寒;運動期間多喝水、多食水果蔬菜;運動后體溫升高,關節(jié)腫痛加重持續(xù)超過兩個小時或休息后疼痛不能緩解,出現(xiàn)持續(xù)的疲勞感,或出現(xiàn)其他臟器不適說明活動量過大,需要醫(yī)生立即調整運動處方。維持正確的姿勢和體位,低枕平臥硬板床休息,避免長時間保持一種體位。

2.6 執(zhí)行天數(shù)

最初的運動處方和活動期病人運動處方執(zhí)行時間不宜過長,最好不要超過1周,并且在這1周內可以及時調整。病情穩(wěn)定的患者執(zhí)行時間可以逐漸增加。

2.7 醫(yī)生簽名、護士簽名、病友簽名

首先有醫(yī)生制定運動處方簽名,交護士處理并簽名,護士交病友運動處方并負責實施。

3 運動處方的制定依據(jù)

3.1 病人的一般情況采集

制定運動處方時要考慮到病人的年齡、性別、病種來制定運動處方。

3.2 病情評估

根據(jù)疾病的病情分期制定運動的強度和時間、頻度,如在高度活動期時,運動的主要目的是維持功能,每天只需要很少量的活動來保持關節(jié)現(xiàn)有的功能既能達到目的;在中度活動期以局部鍛煉為主,改善功能而又不至于加重病情,在低度活動期和穩(wěn)定期可以增加運動強度,盡可能多的發(fā)揮運動療法的作用內容。

3.3 功能評估

關節(jié)活動度、疼痛程度、整體功能分級、日常生活評定、心理評定都要作為運動處方制定的依據(jù)。并且在運動處方執(zhí)行1個月后作為療效的評估項目。

4 運動處方的實施

4.1 醫(yī)護合作

醫(yī)護要及時的進行溝通,醫(yī)生制定運動處方時要采納護理工作的意見和護理對病人心理評定的結果,使運動處方制定的更加科學合理,護士執(zhí)行運動處方時認真的對病人進行示教,讓病人能夠了解運動處方的目的,熟練掌握運動方法,并且及時的向醫(yī)生反映病人治療時的反應,以便對運動處方進行調整。

4.2 醫(yī)護患合作

病人自覺性、漸進性、反復性、計劃性的進行鍛煉是運動處方執(zhí)行的關鍵,也是患者對醫(yī)生治療依從性的保證,在制定運動處方時要充分了解病情、征求患者的意見,使病友能夠充分理解運動處方的目的,并且運動要從易到難,使病人感覺到效果,以得到病人的最大限度的配合。

4.3 患患合作

病友會自覺或不自覺的建立自己的病友交際圈,醫(yī)生要有意識的利用這種環(huán)境,使他們互相交流、指導、幫助。也可以在同病房組織沒有競爭、強度適應的集體運動,以擴大運動的心理效應。特別是對有抑郁、焦慮的風濕病人更有幫助。

5 結語

風濕病運動處方制定時要對于每位具體病人的運動處方應依據(jù)病種、病期、病情活動情況、病人的性別、年齡、體質等而定,要處理好”動”與“靜”的關系,指導病人“正確使用關節(jié)”,“合理使用關節(jié)”,制定科學合理的運動處方。要針對性強,對于復雜問題要分階段解決,針對病情的活動性來確定活動的強度,并要根據(jù)病人對運動的反應及時調整運動處方。運動處方的內容應該包括運動需要解決的問題,運動方法,運動強度和時間,及運動量的自我評估和注意事項,運動處方實施時要考慮到醫(yī)護之間、醫(yī)護患之間,患者與患者之間的互動,密切配合,這樣才能使運動處方收到更好的效果。