鄭曉鴿，張 薇，李 清，李險(xiǎn)峰，劉建中，陸克義 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)科，太原030001;通訊作者，E-mail:lukeyi5@sina.com)

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床對(duì)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)有了全面的認(rèn)識(shí)，PE的診療也日益成熟和規(guī)范。PE溶栓或抗凝治療過(guò)程中肺部血流灌注的改善情況是PE治療是否取得良好效果的重要依據(jù)，其變化的特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)制定和改進(jìn)治療方案有著重要價(jià)值。核醫(yī)學(xué)肺顯像在PE的診療中發(fā)揮重要作用，但主要給予常規(guī)的定性大體范圍的描述，無(wú)法準(zhǔn)確地反映治療前后肺部血流變化的情況，缺少一定的定量分析指標(biāo)，本研究通過(guò)肺栓塞尿激酶溶栓試驗(yàn)(urokinase pulmonary embolism trial，UPET)評(píng)分［1］半定量地分析肺灌注顯像在療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例臨床確診PE患者，均來(lái)自山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2007－2009年期間住院患者，病程2－28 d，男17例，女11例，年齡30－77歲，平均50歲，所有患者均接受抗凝或溶栓治療，溶栓采用尿激酶，抗凝藥物包括低分子肝素鈣和華法林，其中單純抗凝治療25例，溶栓結(jié)合抗凝治療3例。所有患者均在治療前1－2 d內(nèi)完成肺通氣/灌注顯像，且均在治療后2周內(nèi)復(fù)查肺灌注顯像，有必要者加做肺通氣顯像。

1.2 肺灌注顯像 患者檢查前先吸氧10－15 min，待吸氧完畢后，患者仰臥于SPECT儀探頭下，將制備好的99mTc－大顆粒聚合白蛋白(MAA)296 MBq(4 ml)經(jīng)肘靜脈緩慢注射，隨即進(jìn)行肺灌注顯像，常規(guī)采集前后位、后前位、左側(cè)位、右側(cè)位、右前斜、左后斜、右后斜、左前斜8個(gè)體位平面像。采集條件:低能高分辨率準(zhǔn)直器，能峰140 keV，能窗20%，矩陣256×256，數(shù)率約為 6 000/s，采集計(jì)數(shù)為500 000。

1.3 療效判定

1.3.1 定性分析 肺通氣/灌注顯像診斷PE的依據(jù)為1993年重新修訂的PIOPED(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis)。由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)圖像常規(guī)判定，肺葉、肺段和/或亞段出現(xiàn)局限性放射性分布稀疏或缺損提示血流灌注異常，按照高、中、低可能性和正常進(jìn)行診斷。目視比較治療前后血流灌注異常的變化來(lái)評(píng)價(jià)療效。

1.3.2 UPET評(píng)分分析 灌注異常面積大小評(píng)分:灌注異常包括灌注缺損和灌注減低或者兩者都有，分值為0－1分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分代表一側(cè)肺無(wú)灌注異常;0.25分代表一側(cè)肺少部分異常;0.5分代表一側(cè)肺一半異常;0.75分代表一側(cè)肺大部異常;1分代表一側(cè)肺全部異常。

放射性分布減低程度評(píng)分:分值為0－1分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分代表無(wú)放射性減低;0.25分代表輕微減低;0.5分代表中等程度減低;0.75分代表嚴(yán)重減低;1分代表放射性分布缺損。

灌注缺損評(píng)分:灌注缺損評(píng)分等于灌注面積異常評(píng)分乘以該區(qū)域的放射性分布減低程度評(píng)分。

左右兩肺的評(píng)分等于各自前后位的缺損評(píng)分的平均值。缺損評(píng)分為0.5提示一側(cè)肺只有50%的灌注。

雙肺灌注總評(píng)分=(右肺評(píng)分×0.55)+(左肺評(píng)分×0.45);左右肺的面積不一樣所以有各自不同的系數(shù):右肺 0.55，左肺 0.45。

臨床常用雙肺灌注改善率來(lái)評(píng)價(jià)PE的療效，改善率=(絕對(duì)改變值/治療前雙肺灌注總評(píng)分)×100%，其中絕對(duì)改變值=治療前后雙肺灌注總評(píng)分差值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前后雙肺灌注總評(píng)分以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)治療前后灌注改善情況進(jìn)行比較。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 28例PE患者經(jīng)臨床治療1－2周后，其中13例(46.43%)治療后局部血流灌注有明顯改善，8 例(28.57%)輕度改善，5 例(17.86%)無(wú)變化，2例(7.14%)局部血流灌注比治療前減低(惡化)，對(duì)應(yīng)的UPET評(píng)分絕對(duì)改變值分別為≥0.50，0.30－0.50，≤0.30，＜0 的范圍。

2.2 半定量分析UPET評(píng)分結(jié)果 28例PE患者UPET評(píng)分，其中21例血流灌注有改善患者(包括顯著和輕度改善患者)治療后評(píng)分值顯著降低(t=10.980，P＜0.05)，改善率為 0.62 ±0.14。7 例無(wú)改善患者(包括2例惡化患者)治療前后分值的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.125，P＞0.05)，改善率為0.32±0.20。兩組間改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.132，P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 PE患者治療前后UPET評(píng)分結(jié)果Tab The UPET analysis results for PE patients before and after treatment

3 討論

PE是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，其中99%栓子屬血栓性質(zhì)。研究報(bào)道［2］約1/3 PE患者因未能及時(shí)診斷和治療而死亡，其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，而及時(shí)的診斷和有效治療后死亡率可降至2%－8%。有研究［3］顯示對(duì)于COPD急性加重患者有1/4出現(xiàn)肺栓塞。目前，PE的臨床治療主要包括抗凝、溶栓和外科手術(shù)，其中抗凝和溶栓治療是臨床常用方法，但對(duì)于急性肺栓塞患者，Todd等［4］提出應(yīng)特別關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)、血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)及死亡率，綜合評(píng)價(jià)患者危險(xiǎn)度分層和溶栓治療措施，避免不必要的危險(xiǎn)。由于PE是因肺動(dòng)脈血管部分或完全堵塞而引起血管支配區(qū)域局部血流減低或缺失引起，所以治療后觀察堵塞部位局部血流變化的情況可以較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療效果。

肺灌注顯像時(shí)，當(dāng)靜脈緩慢注射直徑為10－60 μm的放射性顆粒后，顆粒隨血流進(jìn)入肺血管后一過(guò)性嵌頓于毛細(xì)血管(直徑約7－9 μm)床內(nèi)，局部嵌頓的顆粒數(shù)與該處的血流灌注量呈正比，通過(guò)體外測(cè)定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量的情況。因此，肺灌注顯像可以很好地顯示局部肺血流變化的情況，能很好地評(píng)價(jià)PE治療后血流變化狀況。而肺灌注顯像半定量分析是通過(guò)不同方法對(duì)灌注異常區(qū)域賦以具體的值以半定量的方式評(píng)價(jià)該部位的灌注情況，這樣比僅依靠視覺(jué)判斷的定性分析更準(zhǔn)確、更客觀，可以給PE治療后的隨診觀察和臨床療效評(píng)價(jià)提供更可靠的依據(jù)。

UPET評(píng)分法是最早應(yīng)用于肺灌注顯像的半定量評(píng)分方法，其主要利用雙肺前位和后位兩個(gè)體位的灌注圖像進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)而對(duì)治療前后血流灌注變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究結(jié)果顯示UPET評(píng)分法能很好地評(píng)價(jià)治療效果。米宏志等［5］利用灌注缺損肺段的血流改善為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，血流大于或等于50%以上受累肺段血流改善為顯著有效;小于50%受累肺段血流改善為部分有效;無(wú)變化為無(wú)效。此種方法雖然能很好地描述血流改善的情況，但是不能進(jìn)行半定量分析，且不能對(duì)治療后血流灌注惡化的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此存在一定缺陷。

UPET評(píng)分方法的局限性在于易受胸腔積液的影響，因?yàn)閮H肺灌注顯像對(duì)PE診斷特異性低，很難判斷是灌注缺損還是積液擠壓引起，因此對(duì)懷疑有胸腔積液的患者要加做通氣顯像和X線片以確定缺損是否由積液引起。

4 結(jié)論

總之，UPET評(píng)分方法能很好地評(píng)價(jià)PE治療前后肺部血流灌注變化的情況，可對(duì)臨床PE患者治療后療效評(píng)價(jià)提供一定的定量分析結(jié)果，有助于臨床PE患者的療效監(jiān)測(cè)。

［1］ Goldhaber SZ，Markis JE，Kessler CM，et al.Perspectives on treatment of acute pulmonary embolism with tissue plasntinogen activator［J］.Semin Thromb Hemost，1987，13(2):171－177.

［2］ Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task torce for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Eur Heart J，2008，29(18):2276－2315.

［3］ Rizkallah J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD:a systematic review and meta-analysis［J］.Chest，2009，135(3):786－793.

［4］ Todd JL，Tapson VF.Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism:a critical appraisal［J］.Chest，2009，135(5):1321－1329.

［5］ 米宏志，王金城，楊浩，等.核素肺通氣/灌注顯像對(duì)肺栓塞患者溶栓療效的觀察［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2001，21(3):162－164.