馬爾尼菲青霉菌(Penicillium marnef fei,Pm)是條件致病菌,主要侵蝕單核細(xì)胞系統(tǒng),菌體主要位于巨噬細(xì)胞中,細(xì)菌大小形態(tài)極似莢膜組織胞漿菌,它所引起的馬爾尼菲青霉病(Penicilliosis marneff ei,PSM),多發(fā)于免疫功能低下者及AIDS患者或使用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素病人〔1〕。臨床癥狀不典型,由于累及全身組織器官,可合并其他疾病,多有貧血表現(xiàn),極易誤診、漏診。2009年2月4日,1例經(jīng)外院診斷為“急性胰腺炎伴胰周蜂窩組織炎”的病患入住我院,通過(guò)血常規(guī)及其血涂片檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似Pm,與臨床醫(yī)生溝通,建議做進(jìn)一步檢查,后經(jīng)免疫學(xué)證實(shí)HIV抗體呈陽(yáng)性,微生物學(xué)培養(yǎng)血液標(biāo)本檢出Pm,確診為：獲得性免疫缺陷綜合征艾滋病期,合并播散性馬爾尼菲青霉病?，F(xiàn)將本病例報(bào)告如下。

1 臨床表現(xiàn)

男,25歲,因“反復(fù)中上腹痛、腹脹 2個(gè)月余”為主訴入院。入院前曾就診當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院,以“急性胰腺炎伴胰周蜂窩組織炎”后轉(zhuǎn)診市級(jí)醫(yī)院無(wú)緩解,自行出院。5d前進(jìn)食后中上腹痛、腹脹較之前加劇,疼痛向腰背部放射,伴畏冷、發(fā)熱,體溫最高達(dá)38℃,食欲減退、疲乏無(wú)力,站立困難,并出現(xiàn)頭面部癤腫,未診治?；疾『篌w重明顯下降?；颊叻裾J(rèn)毒物放射線接觸史,否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史,有冶游史。查體：T 36.6 ℃,P 106次/min,R 20次/min,BP 102/78 mmHg。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血常規(guī)檢查 該患者血樣例行入院的血常規(guī)檢查,經(jīng)貝克曼庫(kù)爾特 LH 750型血常規(guī)自動(dòng)分析儀分析,血象呈：WBC 7.0×109/L,NE 95.0%,LY 4.0%,MO 1.0%,EO 0%,BA 0%,RBC 3.21×1012/L,Hb 89g/L,PLT 111×109/L。儀器伴有NE2警告,提示患者血液白細(xì)胞中粒細(xì)胞可能出現(xiàn)晚幼粒以上的幼稚細(xì)胞,需鏡檢進(jìn)一步確認(rèn)。血涂片行瑞氏-姬姆薩染色,經(jīng)顯微鏡×1 000倍觀察血細(xì)胞形態(tài)并手工分類(lèi),見(jiàn)中性粒細(xì)胞左移：中幼粒細(xì)胞2%,晚幼粒細(xì)胞1%,桿狀核粒細(xì)胞22%,分葉核粒細(xì)胞70%;淋巴細(xì)胞4%;單核細(xì)胞1%。見(jiàn)圖1。這些真菌呈圓形、類(lèi)圓形或臘腸形,胞膜清晰可見(jiàn),紫紅色小核,漿染藍(lán)色,真菌膜壁清楚;瀏覽全片淋巴細(xì)胞以成熟小淋巴細(xì)胞為主。遂與臨床溝通,因該患者有冶游史,建議即查艾滋病病毒(HIV)抗體及血液細(xì)菌培養(yǎng),待排Pm感染。

2.2 免疫學(xué)HIV抗體檢查 本院以ELISA和硒標(biāo)法檢測(cè),并經(jīng)由福建省疾病預(yù)防控制中心采用免疫印跡法確證為HIV抗體陽(yáng)性。

2.3 微生物學(xué)檢查 病患的口腔分泌物涂片檢出真菌。將采集的血液標(biāo)本置血培養(yǎng)瓶中(法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品),直接放入BacT/Alert 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀,當(dāng)血培養(yǎng)儀提示培養(yǎng)物有細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí),立即轉(zhuǎn)種巧克力平板、血平板及沙保羅培養(yǎng)基作分離培養(yǎng),同時(shí)取培養(yǎng)物涂片、行革蘭染色鏡檢,見(jiàn)真菌。2d后巧克力平板、血平板生長(zhǎng)出淺灰白色臘樣膜狀平坦菌落,沙保羅培養(yǎng)基上菌落漸轉(zhuǎn)為玫瑰紅色。該菌經(jīng)25℃和37℃培養(yǎng)呈雙相型(即霉菌相和酵母相)菌落,見(jiàn)圖2.1、2.2。根據(jù)菌落特征可鑒定為Pm。

2.4 生物化學(xué)檢查 生化全套：TP 51 g/L,ALB 15 g/L,GLB 36 g/L,A/G倒置;ALT 62 IU/L,AST 269 IU/L,GGT 43 IU/L,ALP 208 IU/L,肝功能變化大;GLU 1.7 mmol/L,TG 0.6 mmol/L,CHOL 1.9 mmol/L,HDL 0.7 mmol/L,脂代謝減低;LDH 511 IU/L,HBDH 278 IU/L,CK 440 IU/L,CKMB 10 IU/L,心功能較高;BUN 16.8 mmol/L,CER 75 umol/L,URIC 464 umol/L,NA 133 mmol/L,CL 97 mmol/L,CA 1.7 mmol/L,CO227 mmol/L,Mg 0.96 mmol/L,PHOS 1.82 mmol/L,腎功能變化較少;血AMS 132 IU/L,尿 ASM 423 IU/L,胰腺功能輕度增高。

2.5 其它檢查 全腹B超顯示腹水,脾腫大,左腎小結(jié)石,前列腺結(jié)石,余未見(jiàn)異常。胸片顯示雙肺紋理增多、模糊。

3 討 論

近年來(lái)隨著HIV感染者及患者人數(shù)在全世界范圍內(nèi)的增多,AIDS合并Pm感染已迅速躍居真菌性細(xì)菌感染的第3位〔2〕。Pm在泰國(guó)成為僅次于結(jié)核與新型隱球菌腦膜炎的第3大機(jī)會(huì)性感染性疾病〔3〕。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)Pm的自然宿主、傳染源、傳播途徑等流行病學(xué)問(wèn)題進(jìn)行有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),Pm感染多發(fā)生在雨季,唯一中間宿主竹鼠,其帶菌分泌排泄物經(jīng)水流污染土壤進(jìn)行傳播,可通過(guò)呼吸道、消化道、皮膚等途徑致人感染Pm〔4-5〕。

由于Pm具有嗜氧習(xí)性,廣泛侵蝕大小動(dòng)靜脈血管并經(jīng)血行播散,與巨噬細(xì)胞有特殊的親和力,在免疫力低下或缺陷時(shí),播散生長(zhǎng)于單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和(或)停留在末梢血管形成新病灶〔6〕。所以依據(jù)其生長(zhǎng)和血行播散的特性,血常規(guī)及血涂片的檢查可提高本病的檢出率。在本例標(biāo)本血常規(guī)結(jié)果中,Hb較低,WBC、PLT計(jì)數(shù)結(jié)果均在參考范圍內(nèi),不同于侯德鳳〔7〕等的多見(jiàn)外周血中WBC、PLT計(jì)數(shù)結(jié)果均低于參考范圍的統(tǒng)計(jì)報(bào)道。結(jié)合血培養(yǎng)及菌體形態(tài)特征對(duì)照相關(guān)參考文獻(xiàn),鑒定為Pm。

查閱馬爾尼菲青霉菌病病例相關(guān)報(bào)道,以骨髓涂片中見(jiàn)病原體后經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為馬爾尼菲青霉菌〔8-9〕的報(bào)道多見(jiàn),而經(jīng)血液涂片檢出的報(bào)道較少見(jiàn)。萬(wàn)海珍等〔10〕報(bào)道的1例為血細(xì)胞分析時(shí)見(jiàn)PLT減少,Hb減低,因而做血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)較多的酵母樣真菌。建議臨床做骨髓涂片,同樣在骨髓片中見(jiàn)組織細(xì)胞與中性分葉粒細(xì)胞中有大量真菌,并經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為Pm,檢測(cè) HIV抗體為陽(yáng)性,予以確診。通過(guò)這2例由血涂片發(fā)現(xiàn)Pm的報(bào)道,說(shuō)明有效提高血常規(guī)的涂片鏡檢率,各種疾病的檢出率也會(huì)隨之提高。

盡管PSM診斷以真菌培養(yǎng)或組織病理發(fā)現(xiàn)Pm為金標(biāo)準(zhǔn)〔11〕。但Pm是絲孢目青霉菌中唯一的溫度雙相真菌,25℃培養(yǎng)需2～3 d才可觀察到霉菌相菌落的菌絲,37℃培養(yǎng)時(shí)要3～4 d才可觀察到酵母相菌落;如果要培養(yǎng)與之相鑒別的莢膜組織胞漿菌時(shí)間更長(zhǎng),通常需要2w左右,無(wú)法滿足臨床醫(yī)生診治患者的需要。有骨髓像文獻(xiàn)〔8〕分析,若看到吞噬性組織細(xì)胞增多并有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象時(shí),應(yīng)高度警惕,仔細(xì)尋找涂片邊緣及片尾,往往能找到具有診斷價(jià)值的Pm。血常規(guī)及血涂片的檢查較骨髓穿刺、組織病理檢查,其損傷性小,更直接簡(jiǎn)便易行,更具有現(xiàn)實(shí)意義。如今血清學(xué)診斷和分子診斷發(fā)展也深入Pm的研究領(lǐng)域,相信,將傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)檢查與微生物學(xué)培養(yǎng)及血清學(xué)診斷和分子診斷結(jié)合起來(lái),取長(zhǎng)補(bǔ)短,將為臨床對(duì)該病的早期診斷和合理治療提供更早、更確切的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

(標(biāo)本中馬爾尼菲青霉菌經(jīng)陳源來(lái)主任鑒定,謹(jǐn)表謝意。)

〔1〕羅宏,梁伶.馬爾尼菲青霉菌流行病學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)皮膚性病學(xué)志,2006,20(10)：627-629.

〔2〕Walsh T J,Groll A,Hiemen Z J,et al.Infections due to emergingand uncommon medically important fungal pathogens〔J〕.Clin Microbiol Infect,2004,10(Suppl 1)：48-66.

〔3〕Ranjana KH,Priyokumar K,Singh T J,et al.DisseminatedPenicillium marne f f eiinfection among HIV-infected patients in Manipur state,India〔J〕.J Infect,2002,45(4)：268-271.

〔4〕吳易,李菊裳,梁伶.廣西銀星竹鼠與人馬爾尼菲青霉病關(guān)系的研究〔J〕.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2004,18(4)：196-198.

〔5〕Chariyalertsak S,Sirisanthana T,Supparatp inyo K,et al.Seasonal variation of disseminatedPenicillium marnef feiinfections innorthern Thailand ：a clue to the reservoir〔 J〕.J Infect Dis,1996,173：1490-1493.

〔6〕鄧卓霖,馬韻.馬爾尼菲青霉菌穿通血管壁特性的研究〔J〕.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,1999,15：30.

〔7〕侯德鳳.艾滋病合并馬爾尼菲青霉病感染率調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢查及藥敏分析〔J〕.華西醫(yī)學(xué),2010,25(5)：919-921.

〔8〕楊斌,陳紅濤,郭兆旺.馬爾尼菲青霉菌感染2例骨髓中的形態(tài)特征分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(13)：3250-3251.

〔9〕孔立新,楊波,陳世敏,等.骨髓瑞氏染色檢出馬爾尼菲青霉菌感染的HIV病人1例〔J〕.中國(guó)艾滋病性病,2008,14(3)：297.

〔10〕萬(wàn)海珍,黃貴才,高慧,等.并發(fā)于AIDS的馬爾內(nèi)菲青霉菌侵犯骨髓2例報(bào)告〔J〕.中國(guó)艾滋病性病,2003,9(2)：123.

〔11〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南〔J〕.中華傳染病雜志,2006,24(2)：133-1441.