于慧春

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI)已成為治療急性冠脈綜合征(ACS)最有效，最普遍的方法之一，PCI中冠脈內(nèi)血栓并發(fā)癥不容忽視，尤其是高危急性冠脈綜合征患者，雖經(jīng)阿司匹林、氯吡格雷、肝素等強效抗栓抗凝治療，PCI中血栓發(fā)生率仍在4.0% ～12.8%［1-3］，有效方法是使用更強的抗血小板藥物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑［4］，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——鹽酸替羅非班 (欣維寧)是一種新型的強有力的抗血小板制劑，已廣泛應(yīng)用于ACS介入及藥物治療中，對改善預(yù)后有積極作用，臨床上取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月—2008年11月62例高危ACS患者，隨機分為欣維寧治療組32例和常規(guī)PCI組30例。欣維寧治療組中男25例，女7例，平均年齡 (56.34±13.65)歲;常規(guī)PCI組中男22例，女8例，平均年齡 (55.42±11.38)歲，兩組患者基本臨床資料見表1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不適合行PCI治療的患者;(2)較嚴(yán)重的心功能不全患者;(3)血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定者。

1.3 方法 62例患者術(shù)前均接受阿司匹林300mg，1次/d和氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，之后將阿司匹林300mg，1次/d，(服用30d)后改為100mg，氯吡格雷75mg，1次/d維持。欣維寧組PCI術(shù)前30min內(nèi)給予欣維寧10mg/kg于3min內(nèi)推注完畢，后以0.15mg·kg-1·min-1滴速維持靜脈滴注24h，術(shù)中給予肝素50U/kg，常規(guī)PCI組于術(shù)前給予肝素100U/kg，手術(shù)超過1h者追加肝素2000U。

1.4 隨訪 術(shù)后隨訪6個月，內(nèi)容包括再發(fā)心絞痛、出血、腦血管意外等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)臨床特征 年齡、性別、各種危險因素、血管病變程度等因素在兩組患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組患者PCI中、術(shù)后療效以及安全性比較 術(shù)后觀察30d，欣維寧組無1例患者發(fā)生血栓及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，隨訪觀察6個月兩組均無死亡病例，欣維寧組術(shù)后即刻TIMI血流優(yōu)于常規(guī)PCI組 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者基本臨床資料

表2 兩組患者在PCI中、術(shù)后療效以及安全性比較

3 討論

血小板在ACS發(fā)病中起著重要的作用，ACS的共同病理生理特征是冠狀動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生潰瘍、破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，導(dǎo)致血管完全或不完全閉塞，持續(xù)時間可長可短，最終導(dǎo)致心肌缺血甚至壞死。上述病理生理特征決定了抗血小板治療在ACS治療中的重要地位。ACS發(fā)病后，首先應(yīng)強化抗血小板治療，當(dāng)動脈內(nèi)膜受損傷時，血小板黏附于內(nèi)皮下膠原，血栓開始形成，這些血小板進一步激活和凝集，對血栓的形成是必要的。因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一個重要方面［5］。而欣維寧作為一種非肽類、短效強效血小板高選擇性糖蛋白糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑受體可逆性拮抗劑，可以直接阻滯血小板活化的“最后共同途徑”——Ⅱb/Ⅲa受體，阻止纖維蛋白原與Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，強烈抑制血小板黏附、聚集而發(fā)揮抗血栓作用。其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa受體的交連位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集，更徹底的抑制血小板聚集，防止血栓形成［6］。

欣維寧t1/2為2h，起效快，能顯著改善再灌注治療的效果和預(yù)后，在應(yīng)用負(fù)荷劑量并持續(xù)性靜脈滴注30min后可抑制90%左右血小板聚集力［7-9］。停止輸注欣維寧后，血小板功能迅速恢復(fù)到基線水平［10］。

ACS是以易損斑塊的破裂激活血小板，產(chǎn)生白色血栓。在PCI術(shù)中易碎裂、脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞。TIMI血流下降，老年ACS患者常見多支多處病變，再梗死的幾率較大。PCI術(shù)中由于支架、球囊以及器械的使用導(dǎo)致冠狀動脈斑塊的破裂，使血小板激活、聚集，導(dǎo)致血栓形成，雖然術(shù)前已使用了強效的抗栓、抗凝治療 (阿司匹林、波力維、肝素等)。但依舊不能完全起效，而對于高危ACS患者使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 (欣維寧)可以顯著降低死亡率，改善冠狀動脈血流，改善心肌功能改善預(yù)后。

美國ACC/AHA指南中也指出，對于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者行PCI時應(yīng)使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，而替羅非班還可用于不準(zhǔn)備行PCI的高危ACS患者［10］。PR ISM、PR ISM-PLUS和 RESTORE等許多研究證實替羅非班在ACS患者中的有效性和安全性［11-12］。本研究證實欣維寧能明顯改善即刻TIMI血流分級水平，兩組患者間存在明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義。出血發(fā)生率 (MRCE)死亡率較對照組無明顯差異。由此可見，欣維寧是一個療效顯著、安全性良好的抗血小板藥物。在危重ACS患者的PCI中使用療效顯著。對PCI術(shù)中血栓形成和血栓碎裂導(dǎo)致的血管遠(yuǎn)端栓塞有一定的防治作用，降低MACE發(fā)生率。本組試驗顯示，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑欣維寧是一種有效的抗血小板藥物，其聯(lián)合PCI可成為STEMI患者急診PCI安全和有效的再灌注手段。國外研究欣維寧的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少，其血小板減少發(fā)生率較低，大多是可逆的［12-13］。由此發(fā)現(xiàn)欣維寧在高危急性冠脈綜合征患者的臨床運用中值得推廣，并通過更多的在臨床中的大量RCT相關(guān)報道充分證明欣維寧在高危ACS治療中的地位。

1 De Feyter PJ，Van den Brand M，Jaarman G，et al.Acute coronary occlusion during and after percutaneous transluminal coronary angiop lasty ［J］.Circulation，1991，83:927-936.

2 Lincoff AM，Popma JJ，Ellis SG，et al.Abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty:Clinical，angiographic and therapeutic profile ［J］.J Am Coll Cardiol，1992，19:926-935.

3 The EPIC investigators.Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor in high-risk coronary angioplasty ［J］.N Engl J Med，1994，330:956-961.

4 Sekiguchi M，Hoshizaki H，Adachi H，et al.Effects of antip latelet agents on subacute thrombosis and restenosis after successful coronary stenting:A randomized comparison of ticlopidine and cilostazol［J］.Circ J，2004，68:610-614.

5 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2007新進展與臨床案例［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:299.

6 楊寧，趙季紅，朱勇.替羅非班對急性心肌梗死介入治療患者的預(yù)后影響［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，14(3):342-345.

7 Elliott MA，Marc C，Peter JLMB，et al.The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST ElevationMI:A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making［J］.JAMA，2000，284:835-842.

8 The platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symp toms(PR ISM-PLUS)trial investigators.Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction ［J］.N Engl J Med，1998，38:1488-1497.

9 The platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management(PRISM)study investigators.A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina ［J］.N Engl JMed，1998，338:1498-1505.

10 朱方年，姜丕橋，馬野.鹽酸替羅非班 (欣維寧)治療急性冠狀動脈綜合征臨床分析 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(14):80-81.

11 The platelet recep tor inhibition for ischemic syndrome management(PR ISM)study investigators.A comparison of asp irin plustirofiban with asp irin p lus heparin for unstable angina ［J］.N Engl J Med，1998，338:1498-1505.

12 The restore investigators.Effects of platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty［J］.Circulation，1997，96:1445-1453.

13 The prism-plus study investigators.Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction ［J］.N Engl J Med，1998，338:1488-1497.