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醫(yī)療保險談判機制要買方主導(dǎo)

2010-11-07 08:31:23
中國醫(yī)療保險 2010年8期
關(guān)鍵詞:買方經(jīng)辦醫(yī)療保險

本刊記者/海 韻

醫(yī)療保險談判機制要買方主導(dǎo)

本刊記者/海 韻

作為醫(yī)療服務(wù)買方代言人的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與醫(yī)藥服務(wù)賣方的醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判中,必須買方主導(dǎo)。否則,中央提出的“發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”的要求就難以實現(xiàn),有負(fù)中央和億萬參保人的重托。

1 角色:由單純付賬者變?yōu)檎勁袌F購者

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要從單純的付賬者轉(zhuǎn)變?yōu)檎勁袌F購者,必須深刻理解談判的內(nèi)涵,增強市場博弈理念。

首先,建立健全談判機制,不是權(quán)宜之計,而是深化醫(yī)改、完善醫(yī)療保障制度的長效舉措。要用“三個充分認(rèn)清”認(rèn)識談判機制的重要作用:一是要充分認(rèn)清建立談判機制是醫(yī)療保障制度建設(shè)的一項重要內(nèi)容,是醫(yī)改和醫(yī)保的三大機制(籌資機制、價格形成機制、談判機制)之一,不可或缺;二是要充分認(rèn)清建立談判機制是發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用制約作用的一項長效舉措,不是權(quán)宜之計;三是要充分認(rèn)清談判機制是醫(yī)療保險運行機制和管理方式的一個創(chuàng)新之舉,需要不斷完善。進(jìn)而還要做到“三個堅持”:一是要堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的思路,即建立談判機制要與醫(yī)療保障制度的整體建設(shè)統(tǒng)籌安排,協(xié)調(diào)推進(jìn),改變目前研討欠深入、實踐探索滯后的狀況;二是要堅持從長計議的思路,把建立健全談判機制作為事關(guān)基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的長遠(yuǎn)大事來抓;三是要堅持積極探索、逐步完善的思路,把談判機制建設(shè)作為一個不斷豐富和完善的過程,特別要注意將實踐探索中的新鮮經(jīng)驗及時充實到談判機制中。

其次,要轉(zhuǎn)變個體就醫(yī)中“唯醫(yī)是從”的支付習(xí)慣,確立“團購必須經(jīng)過談判、談判必須是團購的談判”的新理念。醫(yī)療服務(wù)的特殊性,決定了個體就醫(yī)行為永遠(yuǎn)左右不了醫(yī)療服務(wù),因此也不可能有個體就醫(yī)者與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判,個體就醫(yī)者只能是“唯醫(yī)是從”的付款者。醫(yī)保付費與就醫(yī)個體付費的區(qū)別在于,醫(yī)保制度把億萬散兵游勇式的就醫(yī)個體聯(lián)結(jié)為一個利益共同體,形成了強大的集團購買優(yōu)勢,足以左右醫(yī)療服務(wù)行為。但是,這種優(yōu)勢不會自發(fā)地去發(fā)揮作用,必須通過談判才能實現(xiàn)。團購,必須經(jīng)過談判;談判,必須是團購的談判——談判與團購的有機融合,才能對醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。人們盼望的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)價格的物有所值和質(zhì)優(yōu)價廉,只有通過團購談判即一次次博弈才會實現(xiàn)。

第三,要轉(zhuǎn)變行政管理式的強制管控理念和一方說了算的習(xí)慣,確立平等協(xié)商的理念。建立醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機制,必須正確理解“主導(dǎo)”的內(nèi)涵:主導(dǎo),不是爭個誰高誰低、而是講平等,不是分個誰輸誰贏、而是講共贏;主導(dǎo),不是指個人或某個機構(gòu)說了算,而是指以億萬參保群眾的根本利益為主導(dǎo)。平等協(xié)商是談判機制的一個重要支撐點,只有以廣大參保群眾的根本利益為主導(dǎo)進(jìn)行談判,才是實質(zhì)性的平等。人民群眾盼望公平,其中就包括醫(yī)藥服務(wù)價格公平,對價格虛高深惡痛絕。建立醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機制就是建立以廣大參保群眾根本利益為主導(dǎo)、體現(xiàn)公平的談判機制。

第四,要確立談判過程公開透明、反復(fù)博弈的理念。談判的打包價都是有標(biāo)準(zhǔn)的。面對標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院一定會說低,醫(yī)保機構(gòu)一定會說不低,這種現(xiàn)象在什么地方都會出現(xiàn)。在國外,如德國、澳大利亞,都是經(jīng)過反復(fù)博弈才能最終達(dá)成協(xié)議,博弈的過程都是公開的。但是,在我國的此類談判中,沒有一方把博弈的過程和制定標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)公開出來,誰都不公布自認(rèn)為合理的成本。例如,南方某市在談判主體雙方爭執(zhí)不休的情況下,市政府讓物價局出面去測算打包價,但是方式不透明,結(jié)果引起三方吵來吵去。經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn),醫(yī)保部門測算的是過去若干年職工的費用,而醫(yī)療機構(gòu)測算的是自費病人的費用,測算打包價的依據(jù)不同, 結(jié)果也就不同,很難達(dá)成協(xié)議。最簡單的辦法是公開透明,醫(yī)療機構(gòu)可以由協(xié)會出面與醫(yī)保部門談判,同時還要有中介方和組織方,可以由發(fā)改委組織談判,公布測算標(biāo)準(zhǔn),找專家評審,經(jīng)過博弈達(dá)成平衡。

2 能力:在學(xué)習(xí)和實踐中逐漸凸顯

建立醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機制,必須提升談判能力和團購實力。其中,團購實力是基礎(chǔ),談判能力是關(guān)鍵。談判能力不強,團購實力再強也難以充分顯示和發(fā)揮優(yōu)勢。

培養(yǎng)和提升醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)的談判能力既是一項迫切任務(wù),又是一個長期課題。迫切性表現(xiàn)在,總體來看談判還是個新課題,經(jīng)辦系統(tǒng)普遍缺乏這方面的系統(tǒng)性知識和專業(yè)化能力,而中央醫(yī)改文件又提出了明確要求;長期性表現(xiàn)在,建立談判機制并非權(quán)宜之計,提升談判能力亦非朝夕功夫,必須持之以恒地抓談判能力建設(shè)。

一是系統(tǒng)地學(xué)習(xí)談判的專業(yè)知識。江蘇省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)近年來一直把培訓(xùn)和專題研討活動作為談判能力建設(shè)的抓手。省醫(yī)保中心有自編的系統(tǒng)性教材、教案和教法,全省各地普遍開展了談判知識、技巧培訓(xùn)工作,年年開展以提升談判能力為目的的理論研討活動。經(jīng)過培訓(xùn),全省醫(yī)療保險經(jīng)辦系統(tǒng)形成了研究談判、學(xué)習(xí)談判的氛圍,普遍提高了談判技巧,談判的主導(dǎo)地位逐步確立。

二是在實踐中鍛煉談判技巧。有的醫(yī)療服務(wù)賣方不愿意參加談判,怕把價格談低了。有的說:“我不參加談判,你拿我有什么辦法?”其實,這也是想主導(dǎo)談判的一種表現(xiàn)方式,即以“免談”的方式叫你談不成,從而主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)賣方的價格不降低。

博弈開始了,技巧也顯示出來了——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向所有醫(yī)療服務(wù)賣方發(fā)出書面通知,告知其談判時間、地點、具體內(nèi)容等,要求其按時參加。否則,將視為自動取消談判所涉及項目的定點資格。這種內(nèi)容的通知發(fā)出后,“免談?wù)摺弊兂闪苏勁姓?。這就談出了買方主導(dǎo)的談判機制。

談出買方主導(dǎo)的談判機制,也就談出了基金的使用效益和參?;颊呓?jīng)濟負(fù)擔(dān)的減輕。在江蘇省各地市,凡是經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)買賣雙方談判的藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料價格,均達(dá)到了普遍降價目的,而且降幅較大,統(tǒng)籌基金支出和參保人自負(fù)部分均明顯減少。

三是用數(shù)據(jù)支撐談判能力。之所以能談出醫(yī)藥費用普遍降價的效果,除了得益于談判技巧之外,還得益于江蘇省醫(yī)保中心為主導(dǎo)談判而建立的藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料價格數(shù)據(jù)信息庫。同一種藥品、同一個劑型,全省三甲綜合醫(yī)院的最高與最低價格分別是多少,外省的同類指標(biāo)是多少等等,打開信息庫都能看個明白。談判時用數(shù)據(jù)說話,增強了說服力和主導(dǎo)性,醫(yī)療服務(wù)賣方不得不接受現(xiàn)實,更不得不承認(rèn)事實。實踐證明,江蘇省醫(yī)保中心建立的數(shù)據(jù)庫是不可或缺的硬件談判能力。 “醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如果不重視談判能力建設(shè),有優(yōu)勢也難以充分發(fā)揮出來,提升能力的必由之路還是要靠專業(yè)化培訓(xùn)、專題性研討和信息化建設(shè)?!?江蘇省醫(yī)保中心副主任嚴(yán)娟如是說。

從全國總體情況來看,醫(yī)療服務(wù)買方主導(dǎo)的談判機制尚未形成。在這方面,江蘇率先走出了具有示范意義的一步。他們的實踐既有借鑒性更有啟發(fā)性。

3 實力:建立主導(dǎo)機制的資本

集團購買才有實力,集團越大實力越強。做大做強集團購買,才能為建立買方主導(dǎo)的談判機制增加資本。

首先,聚集和整合資源。做大做強集團購買,必須做好三個方面的工作:一是要不斷擴大基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍,努力實現(xiàn)“人人享有”,推進(jìn)全民醫(yī)保進(jìn)程,做大增量資源。二是要整合城鄉(xiāng)分設(shè)、管理分離的基本醫(yī)療保險制度,不失時機地加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,做強存量資源。三是要加快推進(jìn)地市統(tǒng)籌,聚百川于江海,將伸開的五指變成拳頭。例如,湖南的一些縣級統(tǒng)籌地區(qū)在沒有實現(xiàn)地市統(tǒng)籌的情況下,聯(lián)合起來與醫(yī)療服務(wù)賣方進(jìn)行談判,一舉改變了此前因勢單力薄賣方根本不談的現(xiàn)象。這說明提高統(tǒng)籌層次、整合管理資源對增強談判實力起著重要作用。

其次,用好用足團購機制。在做大做強集團購買的同時,還要做活購買機制。不能因為是集團購買而只買大不買小,在堅持質(zhì)優(yōu)價廉的原則下,什么都可以集團購買,大至區(qū)域人群服務(wù),小至某一常用藥品;買誰的都可以,不分姓公和姓民、機構(gòu)和個人、大醫(yī)院和小診所,誰的產(chǎn)品質(zhì)優(yōu)價廉就買誰的。團購機制不是單純的方法問題,團購機制越活越能談出醫(yī)療保險的主導(dǎo)地位。

第三,抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在談判中,要抓住就醫(yī)與結(jié)算兩個環(huán)節(jié),使醫(yī)療保障直接作用于醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入、配置、價格和效率。怎么談,談什么都可以,關(guān)鍵在于談出醫(yī)療保險的主導(dǎo)地位和團購的成本效益。

第四,學(xué)會配套運用公共管理資源。作為公共服務(wù)的醫(yī)療保險集團購買,出于公共利益需要,在談判中應(yīng)該學(xué)會配套運用區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)藥價格和服務(wù)規(guī)范等公共管理資源。

建立買方主導(dǎo)的談判機制,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)無論在增強團購實力還是在提升談判能力方面,都還有一段相當(dāng)長的路要走。從現(xiàn)在起,要把建立健全談判機制作為一門學(xué)問進(jìn)行廣泛、深入的研究,改變目前許多人對談判機制知之不多、知之不深、運用也不得心應(yīng)手的現(xiàn)狀。要組建專業(yè)化的談判團隊,加強談判技巧研究,學(xué)會運用團購優(yōu)勢和創(chuàng)新團購機制。

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