崔艷華

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技術(shù)不斷提高，麻醉方面的改進(jìn)、圍生醫(yī)學(xué)、優(yōu)生學(xué)、胎心監(jiān)護(hù)及社會因素等方面的影響。剖宮產(chǎn)率呈逐年增加的趨勢。二次剖宮產(chǎn)的人群也隨之?dāng)U大。第一次剖宮產(chǎn)術(shù)式直接影響第二次剖宮產(chǎn)的操作，本次研究回顧性分析226例二次剖宮產(chǎn)病例資料，以探討首次剖宮產(chǎn)所用術(shù)式對二次剖宮產(chǎn)的影響，探討選擇不同剖宮產(chǎn)術(shù)式的利弊?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月至2008年10月我們行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦例，A組113例，第一次行改良新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);B組113例，第一次行新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。孕婦年齡20～40歲，平均31.35歲。孕周37～40周，二次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短18個(gè)月，最長5年。兩組在孕周年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孕婦入院后均未試產(chǎn)。在連續(xù)硬膜外麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 方法 改良新式剖宮產(chǎn)術(shù) 即髂前上棘連線下3 cm直線切口長約12～13 cm，僅切開皮膚，于切口中央向下切開皮下脂肪層3～4 cm小口，直視下用刀切開腹直肌鞘前層約3～4 cm，術(shù)者及助手分別將食指與中指放在已分離的兩側(cè)腹直肌鞘前層間，雙手重疊，均勻緩慢，逐漸增加牽拉力，將腹直肌鞘前層、皮下脂肪同時(shí)向外撕拉開至切口足夠大，術(shù)者及助手分別將食指與中指放在已分離的兩側(cè)腹直肌同時(shí)向外撕拉開至切口足夠大，暴露腹膜，用食指分離并上下撕開腹膜，暴露子宮下段，于距膀胱腹膜反折下1～2 cm處，正中橫切開子宮下段2 cm，鈍性向兩側(cè)延長至10～12 cm，刺破胎膜吸凈羊水后娩出胎兒;宮體注射縮宮劑，自然娩出胎盤。擦凈宮腔，用1號可吸收線連續(xù)縫合子宮全層及子宮膀胱反折腹膜。如有出血，單獨(dú)“8”字縫合。清除腹腔凝血塊，1號可吸收線縫合腹膜，1號可吸收線連續(xù)縫合筋膜，“4”號絲線間斷縫合皮膚3針，Aills鉗平皮膚縫針間隙約2 min，覆料敷蓋，術(shù)后5 d拆線。新式剖宮產(chǎn)組采用文獻(xiàn)手術(shù)方式［1］。二次手術(shù)均剔除原腹壁瘢痕進(jìn)入腹腔。余均按改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)步驟操作。首次及二次手術(shù)均由本院熟練醫(yī)師操作，定期培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)操作。觀察比較第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、腹腔粘連狀況、子宮切口愈合情況、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及切口愈合情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①腹腔粘連狀況:肉眼觀察兩組術(shù)中腹腔粘連情況，將其粘連結(jié)果分為4級［2］。I級:無粘連;II級:輕度粘連，腹膜與子宮粘連，部分網(wǎng)膜與子宮粘連，腹膜與部分網(wǎng)膜粘連;Ⅲ級:膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連;IV級:膀胱與子宮嚴(yán)重粘連，腸管與子宮粘連。Ⅲ、Ⅳ級為重度粘連;②子宮切口愈合情況［3］:子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好;子宮切口處肌層變?。? mm或瘢痕堅(jiān)硬為愈合不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表1見，改良新式剖宮產(chǎn)組的手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、總時(shí)間和術(shù)中出血與新式組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組子宮愈合情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);改良新式剖宮產(chǎn)組重度粘連(Ⅲ級和Ⅳ級)與新式組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);改良新式組排氣時(shí)間與新式組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩種術(shù)式綜合指標(biāo)比較(±s)

表1 兩種術(shù)式綜合指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)子宮切口愈合情況 腹腔粘連狀況 排氣時(shí)間(h)手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間(min)術(shù)中出血(ml)18 15 0 98 15新式組 76.56±11.36 12.46±2.83 357.65±54.23 103 10 3＜48 ＞48改良 47.76±11.46 7.22±2.34 278.78.±45.67 105 8 80良好 不良 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ5 25 43 10 65 48

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔粘連是手術(shù)的常見并發(fā)癥。腹腔粘連是纖維組織沉積、腹腔損傷和炎性反應(yīng)造成的［3］。1988年以色列的Stark醫(yī)生對下腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行改進(jìn)并創(chuàng)建了新式剖宮產(chǎn)，術(shù)中不縫合壁層腹膜及膀胱腹膜反折，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。雖然不縫合腹膜及膀胱腹膜反折無縫線異物刺激，但裸露的組織粗糙，與腹膜下結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞、血管周圍結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化、新生血管的再生就導(dǎo)致腹壁與產(chǎn)后子宮前壁及大網(wǎng)膜形成粘連。腹膜不縫合時(shí)，術(shù)后產(chǎn)婦難以保持術(shù)中整齊的對合狀態(tài)，可能還未等到腹膜爬行愈合就已經(jīng)發(fā)生粘連［4］。本次研究結(jié)果顯示改良新式組重度(Ⅲ、Ⅳ級)粘連的發(fā)生率明顯低于新式組(P＜0.05)，改良新式剖宮產(chǎn)組腹腔粘連狀況較輕。改良新式式剖宮產(chǎn)術(shù)開腹時(shí)對皮下脂肪采取撕拉方法，使走行于其中的血管、神經(jīng)借助于本身的彈性完整地保留下來。既減少了出血，也減少了因結(jié)扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血，大大縮短了開腹到胎兒娩出的時(shí)間，娩出新生兒較快，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，損傷小，子宮切口全層縫合，縫合子宮膀胱返折腹膜及腹膜等減少了粗糙面，因此，減少了腹腔粘連的發(fā)生，使再次手術(shù)時(shí)解剖層次清可能誤傷膀胱等臟器的可能性減少，縮短了再次手術(shù)時(shí)開腹到胎兒娩出的時(shí)間，術(shù)后疼痛輕，排氣較早，手術(shù)恢復(fù)快，切口愈合好，并發(fā)癥少，是目前較理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣使用。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:96-98，883-887.

［2］ 陳俊輝，陳熙.再次新式剖宮產(chǎn)術(shù)30例分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002.18(10):1090-1091.

［3］ 劉海元，郎景和.值得關(guān)注的亞學(xué)科-腹膜外科學(xué)進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(4):278-280.

［4］ 沈宇清，胡映紅，鄺鳳喜.不同術(shù)式二次剖宮產(chǎn)167例分析.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(4):386-387.