王 鵬 應(yīng)曉明 丁 賢

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科，浙江 杭州 610005

前言

間歇性跛行（intermittent claudication，IC）1959年由Charcot首先報(bào)道[1]，表現(xiàn)為“行走-疼痛-休息-緩解”的重復(fù)規(guī)律，指患者從開始走路，或走了一段路以后(一般為數(shù)百米左右)，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛，下肢麻木無力，以至跛行，但稍許蹲下或休息片刻后，癥狀很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，再走一段時(shí)間后，上述癥狀間歇出現(xiàn)[2]。60歲以上的老人為多發(fā)人群，患者主要分布在骨傷、針推、神經(jīng)血管外科、內(nèi)科等領(lǐng)域，屬臨床常見病。

1 典型病例

1.1 基本資料

浙江省中醫(yī)院收治患者X某，女性，70歲，3年前無明顯誘因下出現(xiàn)行走不利，腰部酸痛，伴雙下肢酸痛乏力，以右側(cè)小腿后部明顯，自行扣打雙下肢后，癥狀有所緩解，并逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，行不足百米，停下后需彎腰雙手支撐雙膝休息恢復(fù)。于2008年10月因“雙下肢乏力酸痛2年，加重伴胸悶”入院，既往高血壓病史、下肢動(dòng)脈硬化病史。

1.2 入院診斷

入院行相關(guān)檢查，腰椎CT示：L4-5椎間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄。頸椎磁共振：頸椎退行性改變。骨密度檢測(cè)示：骨質(zhì)疏松。下肢動(dòng)脈超聲：①雙下肢動(dòng)脈硬化，伴粥樣硬化斑塊形成；②左股淺動(dòng)脈局部狹窄85%；③右股淺動(dòng)脈閉塞。下肢靜脈超聲：未見異常。雙下肢動(dòng)脈CTA示：①雙腎動(dòng)脈近端混合斑塊形成，管腔輕重度狹窄，以左側(cè)腎動(dòng)脈為主；②腹主動(dòng)脈下段彌漫性粥樣斑塊形成，管腔輕度狹窄；③雙側(cè)髂動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊形成，其中左髂動(dòng)脈起始段狹窄約70%；④雙側(cè)股動(dòng)脈中下段、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈多發(fā)性混合斑塊形成，管腔不同程度狹窄，其中右側(cè)股動(dòng)脈中下段閉塞，左側(cè)股動(dòng)脈中下段重度狹窄，雙側(cè)腘動(dòng)脈局部中度狹窄，雙側(cè)脛后動(dòng)脈近段重度狹窄，局部閉塞可能。診斷為：(1)腰突癥合并椎管狹窄；(2)右下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥；(3)高血壓病3級(jí)，極高危。

1.3 治療經(jīng)過

入院后口服骨質(zhì)疏松藥，靜脈以活血化瘀藥物，另予控制血壓，波立維、拜阿司匹林抗血小板凝聚，立普妥穩(wěn)定斑塊保護(hù)血管內(nèi)皮，已酮可可堿等對(duì)癥支持治療，療效不顯。經(jīng)骨科、心內(nèi)科、外科、神內(nèi)科等會(huì)診，患者IC排除頸脊髓源性，與腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄以及下肢動(dòng)脈硬化關(guān)系密切，但不宜腰椎手術(shù)，行下肢動(dòng)脈介入治療可能會(huì)使癥狀有所緩解，幾率50%。在患者及患者家屬知情及主動(dòng)要求下，遂行經(jīng)皮雙下肢股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)，分別于雙下肢股淺動(dòng)脈置入支架兩支，手術(shù)順利。術(shù)后抗凝，囑臥床24小時(shí)，術(shù)后3天患者可繞病區(qū)自如行走5-6圈，近四五百米，余癥狀明顯減輕隨出院。

2 討論

2.1 發(fā)病因機(jī)

造成IC的原因可分為：神經(jīng)源性、血管源性及脊髓源性，分述如下：

腰椎管分為中央椎管和神經(jīng)根椎管兩部分，這兩部分極易受到腰椎發(fā)育性或退變性狹窄的影響，形成對(duì)馬尾或神經(jīng)根的壓迫，局部病理變化后引起IC，此性發(fā)病率最高[3]。本例結(jié)合影像學(xué)，支持由于腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄相關(guān)病理因素導(dǎo)致IC發(fā)生，病因病機(jī)符合神經(jīng)源性間歇性跛行致病機(jī)理。

臨床鑒別見下表：閉療法[4]；另外，骨科常用方法如：PLD、椎板切除減壓術(shù)、后路鋼板固定及植骨融合術(shù)等手術(shù)療法可直接去除病因。血管源性IC可使用改善血循，抗血小板凝聚，穩(wěn)定斑塊等常規(guī)藥物治療，還可在影像學(xué)指導(dǎo)下行經(jīng)皮下肢動(dòng)脈支架置入術(shù)，解決原發(fā)問題，從而達(dá)到治療疾病的目的。

3 思考

IC在推拿科腰腿痛的患者中很常見，多由于腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄等神經(jīng)源性因素造成。手法干預(yù)可疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛，但明確診斷是治療前提。就本例而言患者血管源因素導(dǎo)致IC發(fā)生的因機(jī)比較關(guān)

神經(jīng)源性 血管源性 脊髓源性下肢感覺異常 節(jié)段性、神經(jīng)分布性 足部襪套式感覺異常可有部分淺感覺不明顯下肢異常感覺分布 N節(jié)段性分布異常 足部較為常見 整個(gè)下肢感覺異常異常感覺性質(zhì) 酸 痛 酸 痛 沉重、乏力足背皮膚溫度 正常 溫度降低或發(fā)涼 正常足背動(dòng)脈搏動(dòng) 正常 減弱或消失 正常直腿抬高誘發(fā) 有或無 有或無 無行走情況 隨病程延長(zhǎng)距離逐漸縮短行走距離與病程關(guān)系不甚密切難走直線，上下樓梯時(shí)癥狀更加明顯

因下肢血管病變，當(dāng)病人行走一段距離后，下肢耗氧量增加，血供不足造成的IC稱血管源性IC。比較常見的病變?nèi)鏐ueger病、下肢動(dòng)脈“圍困”綜合征、原發(fā)性游走性血栓性淺靜脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，前二者多見于青壯年男性。就本例而言，下肢動(dòng)靜脈B超、CTA、ABI等證實(shí)了患者雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，由其所造成的IC亦不能排除。

脊髓源IC較為少見，主要是由于退變性疾病導(dǎo)致頸或胸脊髓壓迫產(chǎn)生脊髓的動(dòng)脈循環(huán)血量減少、靜脈淤血或靜脈充血，導(dǎo)致脊髓缺血所致IC，且臨床上患者下肢痛麻不明顯，常伴有錐體束征。本例可以排除。

2.2 IC的治療

造成IC的原因各有不同，治療也有區(qū)別。對(duì)于神經(jīng)源性和脊髓源性造成的間歇性跛行，保守療法可以采用中醫(yī)推拿針灸，還可運(yùn)用穴注、骶管沖擊以及封鍵，多項(xiàng)檢查予以支持，此種情況下不適宜運(yùn)用下肢推拿的方法進(jìn)行治療，避免造成患者下肢潰瘍壞死，斑塊脫落等血管意外發(fā)生，造成不必要的后果。這就要求推拿醫(yī)生在治療此類疾病之前一定要小心謹(jǐn)慎，尤其針對(duì)老年患者，必須要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格?？茩z查，完善相關(guān)檢驗(yàn)如CT、MRI、超聲檢查、骨密度測(cè)試等等，注重相關(guān)科室會(huì)診合作，這樣才能真正成為一名“詳察形候，纖毫勿失。處判針?biāo)?，無得參差”對(duì)病患負(fù)責(zé)的合格醫(yī)師。

[1]Lacombe M.The history of intermittent claudication due to arterial disease.Ann Chir.2005 Jul-Aug;130(6-7)：440-4.

[2]聶穎蘭，傅得興等.西洛他唑治療間歇性跛行的臨床療效及安全性[J].藥物不良反應(yīng).2006，Vol.8，No.6 ：463-466.

[3]王福德，郭秀紅等.間歇性跛行的發(fā)生機(jī)制[J].臨沂醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)2003，25(2)：129-131.

[4]張遷喬.中西醫(yī)結(jié)合治療腰間盤突出癥伴血管源性間歇性跛行26例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20(3)：269-271.