任 輝 趙 強

鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

脛骨遠(yuǎn)端骨折由于血液循環(huán)差、骨髓內(nèi)固定受到限制，為了確保骨折的精確復(fù)位及絕對穩(wěn)定，一直以來大多采用切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定，但此種手術(shù)方法需廣泛剝離軟組織，破壞血供而導(dǎo)致切口感染、切口皮緣壞死、骨折遲緩愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重不良后果。我院自2005年6月～2008年6月采用MIPPO結(jié)合LCP鈦板內(nèi)固定治療24例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男10例，女14例；平均年齡為36歲(22～56歲)。左側(cè)13例，右側(cè)11例。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷5例，運動傷4例，重物壓砸傷4例。

1.2 骨折分型 按AO分型：A2型5例，A3型8例，B2型7例，C1型4例。手術(shù)時間均為上后3～5d，平均4d。

1.3 治療方法 麻醉后，患者取仰臥位，術(shù)前先選擇好合適長度的LCP鈦板，然后由內(nèi)踝尖向近端做一縱行皮膚切口，長約3-4cm，切至骨膜，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器向脛骨近端剝離，建立軟組織通道，將LCP鈦板插入切口并推向近端。在C型臂X線機下骨折復(fù)位，調(diào)整LCP位置，確保其在側(cè)位X線片脛骨的中央帶上。透視下確認(rèn)骨折端對位對線好，并簡單固定LCP，再次C型臂X線機透視確認(rèn)。在復(fù)位固定發(fā)生困難時，采取分步固定方法，首先把已塑形或解剖型LCP固定在脛骨遠(yuǎn)端良好位置，再與近端對位?？v行切開近端約3cm，暴露鋼板的尾部，并固定之。然后經(jīng)相對應(yīng)孔做長約0.8cm皮膚小切口，骨折兩端各打入4枚鎖定螺釘。術(shù)后第2天行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周開始部分負(fù)重練習(xí)行走，粉碎性骨折延遲至7～8周，據(jù)X線攝片隨訪結(jié)果以確定完全負(fù)重時間。

手術(shù)切口

術(shù)前X線片

術(shù)后X線片

2 結(jié)果

本組24例患者平均手術(shù)切口長度為10cm，平均術(shù)中出血約160ml，無一例術(shù)中及術(shù)后需要輸血，術(shù)后14d拆線，無一例發(fā)生感染，住院時間為15～18d。全部患者均采用門診定期預(yù)約的方法進(jìn)行隨訪，術(shù)后6周、12周及半年分別攝X線片對比骨折愈合情況。并觀察踝膝關(guān)節(jié)功能，本組優(yōu)24例，優(yōu)良率為95.8%，所有骨折均獲得愈合，無畸形愈合、感染等并發(fā)癥，且切口小，瘢痕小，更容易使患者接受。

3 討論

脛骨中下段由于其解剖特點，周圍軟組織較少，血供不如有較多肌肉包繞的骨骼豐富，骨折后易發(fā)生不愈合、感染等情況[1]。因此，在處理此類骨折中的關(guān)鍵問題在于手術(shù)復(fù)位過程中對軟組織的保護(hù)，MIPPO方法在1997年由Krettek等[2]最先報道。MIPPO是在生物學(xué)固定(biological osteosynthesis，BO)理念上發(fā)展起來的一種新型鋼板內(nèi)固定術(shù)，最大限度保護(hù)骨折區(qū)軟組織及其血供，遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行間接復(fù)位技術(shù)，運用內(nèi)支架技術(shù)進(jìn)行骨折固定。MIPPO聯(lián)合LCP技術(shù)作為一種嶄新的骨折內(nèi)固定技術(shù)，能夠較好地解決脛骨遠(yuǎn)端骨折治療的難點[3]。

3.1 內(nèi)固定物的選擇

為了更好的保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)，我們采用了LCP鈦板，因為它可以使骨折端的骨膜，甚至周邊軟組織懸空于內(nèi)固定下，使鈦板與骨折部形成一定的空間，不會存在對骨膜的壓迫，防止骨折端血運進(jìn)一步破壞。LCP鈦板末端采用楔形設(shè)計，利于微切口插入；干骺端薄支撐設(shè)計，利于脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋；鎖定加壓組合孔內(nèi)固定支架建立。螺釘?shù)念^部和鋼板的螺孔之間有互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，LCP的組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計使鋼板、螺釘和骨牢固連接成一體，形成一種內(nèi)支架固定機制，釘-骨表面為整體的壓力，更加穩(wěn)定[4]。鈦合金的材料與骨質(zhì)的彈性模量相近，組織相容性好，在負(fù)重過程中，骨折部會保持一種良性刺激，引發(fā)骨痂的生成，骨折端的微間隙不會因應(yīng)力遮擋而產(chǎn)生骨吸收，早在1990年Gerber等就提出生物學(xué)鋼板內(nèi)固定術(shù)概念：盡可能保持骨折處生物學(xué)完整性的骨折治療術(shù)。生物學(xué)完整性即組織結(jié)構(gòu)的維持與血液循環(huán)的保護(hù)，并據(jù)此提供穩(wěn)定有效的力學(xué)結(jié)構(gòu)-機械固定。Miclau和Mar-tin[5]在綜述中闡明基于對骨折部位血液供應(yīng)的關(guān)心，鋼板技術(shù)不斷發(fā)展，Synthes公司的LCP鈦板正是基于這種生物性固定的思想而研發(fā)出來的，并被認(rèn)為是目前微創(chuàng)接骨術(shù)最佳的內(nèi)植物[6]。而普通LC-DCP及支撐鋼板等在設(shè)計上無鎖定螺釘，除釘-鋼板-骨不能形成穩(wěn)定框架結(jié)構(gòu)，術(shù)中必須鋼板與骨面貼近，造成對局部血運的壓迫。由于螺釘、鋼板與骨未形成可靠的一體化結(jié)構(gòu)，就限制了早期鍛煉及負(fù)重活動。普通鋼板在早期負(fù)重中釘-骨表面局部呈現(xiàn)分散剪切力。普通螺釘會在穿過的對側(cè)骨皮質(zhì)部分產(chǎn)生應(yīng)力旋轉(zhuǎn)中心，切割鋼板一側(cè)的骨質(zhì)，使螺釘出現(xiàn)擺動、松脫，內(nèi)固定失敗。

3.2 MIPPO技術(shù)的優(yōu)越性

骨折愈合是一個極其復(fù)雜的生物學(xué)過程，受很多因素影響和制約[7]。而MIPPO技術(shù)LCP鋼板可以解決這些問題，MIPPO是遵循微創(chuàng)目標(biāo)發(fā)展起來的一種新的內(nèi)固定技術(shù)[8]，所謂微創(chuàng)是指微小創(chuàng)傷，最小的侵襲，最小的生理干擾達(dá)到最佳外科治療的一種新的外科技術(shù)。在閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上，不需要暴露骨折端，對骨折端血運影響很小，這符合生物學(xué)固定原則。

MIPPO技術(shù)操作中，骨折端未暴露，仍為皮膚軟組織覆蓋，很好的保護(hù)了骨折端的血供。MIPPO技術(shù)下運用LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有美觀，創(chuàng)傷小，患者依從性好，固定可靠，愈合率高，恢復(fù)快，皮膚軟組織感染發(fā)生少，可早期功能鍛煉，早期負(fù)重等優(yōu)點。MIPPO技術(shù)亦有一定的缺點：技術(shù)不熟練者操作耗時較長；術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機，X線照射較多；不適合存在骨缺損的患者；費用高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]Tumble TE，Culp SR，HaneiDP，et al.Intra-articular fracture of the distal aspect of the radius[J].J Bone joint Surg(Am)，1998，80：582.

[2]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28：20.

[3]Hazarika S，Chakravarthy J，Cooper J.Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibiaresults in 20 patients.Injury，2006，37(9)：877-887.

[4]Kenneth A，Erik N，Eric F.Biomechanics of locked plates and screws.J Orthop Trauma，2004，18：488

[5]Miclau T，Martin RE.The evolution ofmodern plate osteosynthesi.Injury，1997，28(Suppl1)：s3-s6.

[6]Stannard JP，W ilson TC，VolgasDA，et a.l Fracture stabilization oproximal tibial fractures with the proximal tibial LISS：early experience in Birmingham，Alabama(USA).Injury，2003，34(Suppl1)：s36-s42.

[7]張長青.應(yīng)用Liss治療下肢骨不連的初生報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，(7)：5.

[8]侯之啟.MIPPO技術(shù)LCP鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折[J].骨與關(guān)損傷雜志，2004，(11)：736-738.