王震華 黃 合 金蘭英

1.湖北省武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.中醫(yī)科，湖北 武漢 430200

腦卒中后睡眠障礙在臨床上相當(dāng)常見，是腦卒中的常見并發(fā)癥之一。有資料顯示[1]臨床表現(xiàn)為失眠者占一半以上（達(dá)57.9%）；失眠影響生活質(zhì)量，可引起心理障礙、加重軀體癥狀和影響康復(fù)過程。卒中后睡眠的改善有助于神經(jīng)功能恢復(fù)及有利評(píng)估預(yù)后[2]。因此，改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量，對(duì)于促進(jìn)疾病的康復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)的治療方法多采用苯二氮卓類等藥物，但其有耐藥性且有一定的不良反應(yīng)，療效較差。我科應(yīng)用穩(wěn)心顆粒治療腦卒中后睡眠障礙66例取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2009年6月住院的腦卒中后睡眠障礙的患者124例，隨機(jī)分為治療組66例，其中男34例，女32例；年齡36～72歲；腦梗死28例，腦出血38例。對(duì)照組58例，男26例，女32例，年齡38～71歲；腦梗死24例，腦出血34例。兩組在性別、年齡、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。性別構(gòu)成、年齡分布、平均病程及匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總評(píng)分等方面差異無顯著性意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）既往無睡眠障礙、意識(shí)障礙及言語障礙；（3）無嚴(yán)重心、肝、腎疾??；（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)定總分＞7分。

1.3 治療方法 兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，治療組加用穩(wěn)心顆粒（山東步長(zhǎng)恩奇制藥有限公司生產(chǎn)。國藥準(zhǔn)字Z10950026），每次9克，1日3次，連續(xù)兩周，并在第14天再次作睡眠障礙和神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)定。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 睡眠障礙評(píng)分 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[3]評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量。PSQI量表由19個(gè)項(xiàng)目7個(gè)部分構(gòu)成：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應(yīng)用和日間功能，每個(gè)成分按0～3分等級(jí)記分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分；總分＞7分為睡眠質(zhì)量差，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。其中7～11分為輕度；12～16分為中度；17～21分為重度。

1.4.2 睡眠障礙改善有效率評(píng)價(jià)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的“不寐”評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合WHO制訂的睡眠效率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：睡眠治療分為Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)：睡眠率70%～80%為正常睡眠；Ⅱ級(jí)：睡眠率60%～70%為睡眠困難；Ⅲ級(jí)：睡眠率50%～60%為輕度睡眠障礙；Ⅳ級(jí)：睡眠率40%～50%為中度睡眠障礙；Ⅴ級(jí)：睡眠率30%～40%為嚴(yán)重睡眠障礙。痊愈：兩組治療后睡眠障礙程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在治療后的神經(jīng)功能缺損程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2癥狀消失，睡眠率＞75%，可停服安眠藥；顯效：癥狀緩解，睡眠率＞65%，可停服安眠藥；有效：癥狀

表1 兩組治療前后睡眠障礙程度和神經(jīng)功能缺損程度比較／例(%)

表2 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 兩組總有效率比較有極顯著性差異（P＜0.01）。見表3改善，睡眠率＞55%，基本停服安眠藥或藥量減少；無效：癥狀同前，睡眠率＜40%，不能停藥。

表3 兩組患者臨床療效比較

1.4.3 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 神經(jīng)功能缺損采用中國卒中量表(China stroke scale，CSS)[5]評(píng)定腦血管病的嚴(yán)重程度：0～15分為輕度；16～30分為中度；31～45分為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ2±S）表示。計(jì)數(shù)資料比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后睡眠障礙程度和神經(jīng)功能缺損程度比較 治療組治療前后的睡眠障礙程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后的睡眠障礙程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 毒副反應(yīng) 治療組有4例出現(xiàn)惡心及上腹部不適，未作特性處理自行好轉(zhuǎn)，不影響治療。

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)睡眠障礙不僅會(huì)影響患者的軀體康復(fù)和心身健康，還會(huì)使導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)因素的軀體疾病加重，所以在臨床上應(yīng)予以高度關(guān)注。腦卒中引起的睡眠障礙也稱腦器質(zhì)性失眠，有資料顯示95%的腦血管病患者有睡眠失調(diào)[6]。主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、夜間清醒、間或伴精神癥狀的睡眠—覺醒節(jié)律異常[7]。腦卒中導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：（1）與腦卒中損害的部位有關(guān)。腦內(nèi)有多個(gè)部位與睡眠相關(guān)并直接調(diào)控睡眠的各階段，腦實(shí)質(zhì)受損時(shí)可直接引起相應(yīng)睡眠階段的異常改變，最終導(dǎo)致睡眠障礙。左側(cè)半球及大腦皮質(zhì)下卒中患者的睡眠障礙發(fā)生率高[8]。（2）腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)。急性腦卒中后腦細(xì)胞發(fā)生損害，釋放大量興奮性氨基酸等毒性物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠覺醒系統(tǒng)[9]；腦卒中后神經(jīng)生化物質(zhì)改變，神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降，而導(dǎo)致抑郁、睡眠障礙[10]。（3）社會(huì)-心理因素?；颊咭蚣膊?dān)心會(huì)遺留殘疾，給子女及家庭經(jīng)濟(jì)帶來負(fù)擔(dān)，加上癱瘓、失語等功能障礙造成自我形象的改變而產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲哀等消極情緒，擔(dān)心自己的未來，因而極易造成入睡困難和睡眠紊亂。腦卒中后伴發(fā)的抑郁情緒與睡眠有較大的關(guān)系[11]；同時(shí)失眠也是焦慮、抑郁等情緒障礙的常見癥狀[12]。（4）其他如大部分患者急性期可有煩躁不安，伴有高血壓而引起頭痛、頭暈，影響患者正常睡眠，最終導(dǎo)致失眠；因需由他人協(xié)助定時(shí)翻身，常常導(dǎo)致睡眠中斷；有時(shí)肢體、關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，也會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生不利影響；部分腦出血患者及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，常因頭痛難以入眠。另外大小便失禁，夜間經(jīng)常更換尿布，合并糖尿病、前列腺肥大者夜尿增多，鼻飼管、導(dǎo)尿管的刺激，便秘引起的腹脹，夜間進(jìn)行治療等均可導(dǎo)致睡眠中斷。對(duì)環(huán)境的不適應(yīng)，周邊病人的影響，病室溫、濕度，病區(qū)的不安靜等均可影響睡眠質(zhì)量。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中和失眠雖為中醫(yī)學(xué)中兩個(gè)不同的病癥.但從其病因病機(jī)分析，兩者具有相關(guān)性。腦卒中即為中醫(yī)學(xué)之“中風(fēng)”，臨床中尤以肝腎陰虛所致的陽亢風(fēng)動(dòng)、氣血升逆者多見。中風(fēng)后氣血益加虧虛，且多數(shù)患者陰精虧損于下.肝陽暴張于上，陰不斂陽，“心神”和“元神”被擾，而出現(xiàn)“不寐”。不寐必耗陰精。筋肉無以濡養(yǎng).從而影響患者中風(fēng)后患肢的康復(fù)。[13]其病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽失調(diào)，在治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，調(diào)整陰陽為原則。

步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒沖劑由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成，其中黨參、黃精性甘平，益氣養(yǎng)陰、健脾化源；三七、甘松性溫理氣化瘀、開郁醒脾；琥珀性甘平，寧心護(hù)脈、活血利水。諸藥相配，共具益氣養(yǎng)陰、寧心復(fù)脈、活血化瘀、定悸安神功效[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明其主要成分有膜的抑制作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)。黃精具有鎮(zhèn)靜安眠功能[15]；甘松還含有多種揮發(fā)油，具有中樞鎮(zhèn)靜作用；琥珀甘平，活血化瘀兼平肝安神，具有鎮(zhèn)靜、安神、利尿、活血作用[16]。本臨床觀察顯示穩(wěn)心顆?？娠@著改善心腦血管病伴失眠患者的睡眠狀況，PSQI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組總有效率為90.9%與對(duì)照組74.1%比較有非常顯著性差異（P＜0.01），且無西藥的耐藥性、依賴性等毒副作用；同時(shí)神經(jīng)功能改善差異有顯著性意義(P＜0.05)，提示穩(wěn)心顆粒適用于中風(fēng)后失眠患者的治療?；蚩蔀槟X卒中后睡眠障礙的治療提供了一個(gè)有效的手段，值得進(jìn)一步研究，并加以推廣。

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